周臘英 林愛珍

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是慢性非特異性腸道炎癥性疾病,其臨床主要癥狀為腹痛、腹瀉、下利黏液膿血、里急后重感,并呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為UC是由于環(huán)境因素作用于遺傳易感者,在腸道菌群的參與下,啟動(dòng)了難以停止的、發(fā)作與緩解交替的腸道天然免疫及獲得性免疫反應(yīng),最終導(dǎo)致腸黏膜屏障損失,潰瘍經(jīng)久不愈及炎癥增生等病理改變[1]?！督饏T要略》是中醫(yī)經(jīng)典寶庫,本文將基于《金匱要略》,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果,從病因病機(jī)、治則治法、具體辨治、疾病調(diào)護(hù)4個(gè)角度論治UC。

1 《金匱要略》對(duì)UC病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 以趺陽脈微弦角度認(rèn)識(shí)UC的遺傳易感及免疫異?！磅藐柮}微弦”以脈證論病機(jī),即下焦陰寒盛,中焦陽氣虛。究其根本,蓋先天不足,五臟元真空虛。脾腎陽虛,火不暖土,下犯腸腑,致生下利;脾陽虛弱,土敗木賊,故出現(xiàn)腹痛;脾失健運(yùn),水濕內(nèi)生,加之統(tǒng)血失司,致血不循常道而行,溢于脈外而下利黏液血便。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,遺傳易感、免疫系統(tǒng)異常是導(dǎo)致UC發(fā)病的一個(gè)關(guān)鍵因素。遺傳或外界環(huán)境因素致使腸道黏膜屏障受到破壞,病原微生物侵犯腸黏膜,引起急性炎癥反應(yīng),若此時(shí)免疫效應(yīng)細(xì)胞持續(xù)活化或者病原體持續(xù)刺激免疫系統(tǒng),而免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞的功能又受到了抑制,腸道免疫穩(wěn)態(tài)失衡,引發(fā)UC。上述二者皆因機(jī)體自身的缺陷及(或)異常引發(fā)此病,這與“趺陽脈微弦”的觀點(diǎn)不謀而合。

1.2 以脾色病黃 瘀熱以行角度認(rèn)識(shí)UC的腸黏膜微循環(huán)障礙“脾色病黃,瘀熱以行”在《金匱要略》中詮釋的是黃疸的病機(jī),“脾色病黃”是定位性癥狀,病位為脾胃,“瘀熱以行”描述病機(jī),即濕熱久郁,由氣分內(nèi)陷血分。UC的病位雖在大腸,但與脾胃關(guān)系密切,其病機(jī)亦可用“瘀熱以行”理解:飲食不節(jié)(潔),致脾運(yùn)化失職,水濕停聚,郁而化熱,濕熱纏綿,日久內(nèi)陷營血成瘀,熱蒸肉腐化膿,下走腸腑,引起腹痛、腹瀉、下利黏液膿血。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),UC患者血液中血小板活化,腸道炎癥狀態(tài)又激活炎癥細(xì)胞,使血液呈高凝狀態(tài),阻礙腸黏膜微循環(huán);腸黏膜微循環(huán)障礙使腸黏膜通透性增加,腸腔內(nèi)有害物質(zhì)易進(jìn)入血循環(huán),加重腸黏膜組織缺血、壞死,誘導(dǎo)黏膜發(fā)生異常炎癥反應(yīng),二者形成惡性循環(huán),使慢性UC反復(fù)發(fā)作[3,4]。在慢性UC腸黏膜活檢病理組織學(xué)中常見大量黏膜毛細(xì)血管微血栓形成,這亦證實(shí)腸黏膜微循環(huán)障礙是UC發(fā)病的重要一環(huán)[4]。腸黏膜微循環(huán)障礙和“瘀”這一繼發(fā)病理產(chǎn)物對(duì)UC發(fā)病的影響有共通之處,符合“瘀熱以行”所言的病機(jī)之義。

1.3 以腸內(nèi)有癰膿角度認(rèn)識(shí)UC的感染因素“腸內(nèi)有癰膿”見于《金匱要略》中關(guān)于“腸癰”的論述?！墩f文解字》言:“癰,腫也……癰,壅也,氣壅否結(jié)里而潰也”。由此可見,“癰”有兩層含義:一言病機(jī),乃感受熱毒,氣血壅塞不通而發(fā);二言證候,為紅腫疼痛。“腸內(nèi)有癰膿”其意可概括為腸腑感火熱毒邪,熱毒煎灼腸絡(luò),營血瘀滯不通,熱盛肉腐釀膿,可以看作是UC活動(dòng)期的病機(jī)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為感染是UC發(fā)病的啟動(dòng)因子,且活動(dòng)期抗生素治療有效,但至今未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致此病的直接或特異性的病原體及感染因子[5]。當(dāng)腸道受病原微生物侵襲,炎性細(xì)胞因子活化,使T淋巴細(xì)胞大量聚集于受損腸黏膜,而T淋巴細(xì)胞又促進(jìn)炎性細(xì)胞因子分泌,二者相互作用,使T淋巴細(xì)胞凋亡抵抗,削弱腸道黏膜穩(wěn)態(tài),上述過程為UC發(fā)生的中心環(huán)節(jié)[6]。人體染毒,氣血壅塞致癰的發(fā)病過程與腸道感染、炎癥活化、免疫持續(xù)激活,導(dǎo)致黏膜損傷的發(fā)病過程切合。

綜上,UC的病機(jī)以先天不足、脾腎陽虛為本虛,以無形之寒熱毒邪、有形之痰瘀實(shí)邪為標(biāo)實(shí),本虛標(biāo)實(shí)共致氣血瘀滯、脂絡(luò)受損,引發(fā)腹痛、腹瀉、下利膿血。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)UC遺傳易感、免疫異常、腸黏膜微循環(huán)障礙、感染等發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)有相通之處。

2 《金匱要略》對(duì)UC治則治法的理解

2.1 從當(dāng)以溫藥和之理解UC的治本之法脾腎陽虛為UC的發(fā)病基礎(chǔ),需運(yùn)用“溫藥”以溫補(bǔ)脾腎、振奮陽氣。“痰、飲、水、濕、瘀血”為陰邪,易阻滯氣機(jī),具有“遇寒則凝,得陽始化,得溫則行”的特點(diǎn),對(duì)UC的發(fā)病起著重要作用,使用“溫藥”不僅可溫化邪氣,還能開發(fā)腠理,通行水道,給邪以出路,達(dá)到陰邪得化、氣機(jī)通暢、陽氣漸復(fù)的治療目的。原文中“和之”提示溫藥的使用以“通陽”為主,勿專于溫補(bǔ),以防太過溫燥,主以調(diào)和臟腑,恢復(fù)氣化功能,行消開導(dǎo)并行,以期達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的。

2.2 從各隨其所得而攻之理解UC的治標(biāo)之法《金匱要略》云:“諸病在臟,欲攻之,各隨其所得而攻之”。無形之邪常與有形實(shí)邪相合,需先攻伐其所依附的邪氣,使邪無所依而解。臨證中UC患者病情復(fù)雜,多見寒、熱等無形邪氣裹挾痰濕、瘀血等有形實(shí)邪,故需明確患者所感邪氣的性質(zhì)及特點(diǎn),有針對(duì)性的祛除有形實(shí)邪,步步為營,邪去正復(fù)而使人安和。

2.3 從見肝之病 知肝傳脾 當(dāng)先實(shí)脾理解UC的臟腑整體觀辨治從臟腑整體觀論治疾病,思及UC的發(fā)病與脾胃功能的失調(diào)關(guān)系緊密,可由此衍生得到“見脾之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)肝”“見脾之病,知脾傳腎,當(dāng)先實(shí)腎”。且“實(shí)”字非補(bǔ)之意,而言明調(diào)補(bǔ),即根據(jù)實(shí)際情況選擇補(bǔ)、瀉或補(bǔ)瀉兼施。以下分而論之。

2.3.1 見脾之病 知肝傳脾 當(dāng)先實(shí)肝“《內(nèi)經(jīng)》云‘諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱’,下迫與吐酸同言,則知其屬于肝熱也。仲景于下利后重便膿血者,亦詳于厥陰篇中,皆以痢屬肝經(jīng)也”[7]。肝主疏泄,脾主運(yùn)化,兩臟關(guān)系密切,肝實(shí)或肝虛均可引起脾臟功能障礙,進(jìn)而出現(xiàn)一系列病證。因而經(jīng)嚴(yán)格的辨證論治,并基于兩臟的關(guān)系,可在治療UC的時(shí)候考慮加用調(diào)脾緩肝的藥物。

2.3.2 見脾之病 知脾傳腎 當(dāng)先實(shí)腎《金匱要略》中“腎著”為寒濕痹阻腎之外府,氣血經(jīng)絡(luò)阻滯不通的疾病,但仲景方用甘姜苓術(shù)湯溫中健脾化濕,正是“見腎之病,知脾傳腎,當(dāng)先實(shí)脾”之義的體現(xiàn),可見脾腎兩臟不可分割而看。腎陽為全身諸陽之根,腎不暖土,脾陽虛衰,故在臨證治療時(shí)可在溫脾陽的同時(shí)加入補(bǔ)腎陽之品以助火源,增強(qiáng)溫化力量,恢復(fù)臟腑的氣化功能,并能借此祛除繼發(fā)的病理產(chǎn)物,達(dá)到“溫補(bǔ)不斂邪,祛邪不傷正”的目的。

3 《金匱要略》對(duì)UC的具體辨治及病后調(diào)護(hù)

3.1 辨證施治

3.1.1 清熱解毒 消癰排膿大黃牡丹湯、薏苡附子敗醬散此二方見于“腸癰”篇,通過上述的論述可知UC活動(dòng)期與腸癰的臨床主證相似,臨證可參考“腸癰”來進(jìn)行辨治。在原條文中,兩方以“膿成與否”相區(qū)分,在實(shí)際臨床應(yīng)用時(shí)可不囿于此。兩方皆可清熱解毒,消散癰腫,化瘀排膿,但二者各有側(cè)重。薏苡附子敗醬散證偏重于正氣已虛,故方中運(yùn)用附子通陽散結(jié);大黃牡丹湯證則傾向于正氣未虛,確有正邪相爭,營衛(wèi)郁滯之瘀形成,因此在方中用大量瀉熱解毒、攻下逐瘀藥物,如大黃、芒硝清泄血熱、以通瘀滯,牡丹皮、桃仁涼血行瘀。

3.1.2 清熱燥濕 涼血止利“熱利下重者,白頭翁湯主之”言及白頭翁湯證,其病機(jī)為濕熱下注腸腑,熱盛燔灼營血?jiǎng)t肉腐成膿。故臨床上若辨證為濕熱下利,且熱重于濕,可選用白頭翁湯進(jìn)行靈活加減。方中白頭翁味苦性寒,擅清腸熱而解毒,并能疏達(dá)厥陰肝木之氣,輔以苦寒的秦皮,清肝膽與大腸濕熱,黃連、黃柏清熱燥濕,堅(jiān)陰厚腸以止利[8]。

3.1.3 溫中健脾 養(yǎng)腸固脫“下利便膿血者,桃花湯主之”講述桃花湯證的病機(jī)及主要臨床癥狀,方藥組成為赤石脂、干姜、粳米。以方推測病機(jī),可知此為久利,傷及脾腎之陽,不能固攝氣血。故臨證遇到久病證屬脾腎陽虛、氣不攝血者,可選用本方酌情加減。此外,《金匱要略》所載方劑眾多,臨證只要符合患者的病機(jī),即可選用。如“赤小豆當(dāng)歸散”,在原文中出現(xiàn)2次,仲景用于治療狐惑釀毒證及近血證。方中赤小豆功擅解毒、消腫排膿行瘀熱,當(dāng)歸長于補(bǔ)血和血消瘀,故可應(yīng)用于證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀熱內(nèi)集、化腐成膿的UC患者。

3.2 病后調(diào)護(hù)在《金匱要略》第1篇就提出治未病的預(yù)防觀念,其中包括“未病早防、既病防變,瘥后防復(fù)”,本文著重講述原文中對(duì)于UC病后的調(diào)理?！拔迮K病中各有所得者愈,五臟病各有所惡,各隨其所不喜者為病”明確患者病后的飲食、起居調(diào)護(hù)需與病情相適應(yīng)。臨床上應(yīng)重視對(duì)UC患者飲食起居的指導(dǎo):在飲食上,應(yīng)以少渣為主,忌酒酪炙煿、肥甘厚味、辛辣生冷;在起居上,需適寒溫,規(guī)律作息,情緒穩(wěn)定。此外,“房室勿令竭乏,服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘,不遺形體有衰,病則無由入其腠理”亦強(qiáng)調(diào)已愈防復(fù)的重要性。

4 小結(jié)

《金匱要略》中可以發(fā)掘到許多關(guān)于UC病因病機(jī)、治療方法、病后調(diào)護(hù)的思路與理念:UC的病機(jī)以先天不足,脾腎陽虛為本虛,以無形之寒熱毒邪、有形之痰瘀實(shí)邪為標(biāo)實(shí),本虛標(biāo)實(shí)共致氣血瘀滯、脂絡(luò)受損,合而為病。治療方面,立足病機(jī),本虛“當(dāng)以溫藥和之”,標(biāo)實(shí)輔以行氣化瘀、緩肝解郁、清熱解毒、消癰排膿等。在病后調(diào)護(hù)方面,著重強(qiáng)調(diào)對(duì)患者飲食、起居的宣教,已愈防復(fù),以改善疾病的預(yù)后。一言以蔽之,《金匱要略》是中醫(yī)寶庫,其中蘊(yùn)藏豐富的潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)的理論知識(shí),能為現(xiàn)代臨床認(rèn)識(shí)、治療、調(diào)護(hù)潰瘍性結(jié)腸炎提供有價(jià)值的指導(dǎo)。