肖克琴 劉 勇

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(Retinal vein occlusion,RVO)是臨床上常見的視網(wǎng)膜血管疾病,是各種原因引起視網(wǎng)膜靜脈血栓形成,血流梗阻,導(dǎo)致視力急劇下降,眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張,沿靜脈走形區(qū)廣泛火焰狀出血,黃斑區(qū)水腫和滲出的視網(wǎng)膜血管病,僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二大致盲眼病。多見于中老年人,常單眼發(fā)病,屬于中醫(yī)“絡(luò)瘀暴盲”范疇。中醫(yī)認(rèn)為此病與先天稟賦不足、情志不暢、飲食不節(jié)相關(guān),病機(jī)關(guān)鍵是絡(luò)脈瘀阻、血溢脈外而遮蔽神光。在此基礎(chǔ)上,諸醫(yī)家各抒己見,龐璐等[1]認(rèn)為,靜脈阻塞的發(fā)病機(jī)制多與氣郁、熱郁、血郁三者有關(guān);謝立科[2]認(rèn)為靜脈阻塞的主要病理因素是“積”,提出此病病機(jī)為“絡(luò)損積阻”;張風(fēng)梅認(rèn)為此病基本病機(jī)為“氣火痰瘀閉阻肝竅”[3];韋企平[4]則主張應(yīng)從痰瘀論治靜脈阻塞。本文旨在基于清代名醫(yī)黃元御“一氣周流”理論,探討靜脈阻塞的病因病機(jī)和辨證思路,闡述如下。

1 黃元御一氣周流理論

黃元御,清代名醫(yī),畢生著醫(yī)籍 11 種,理據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》,方承仲景,提出“左路木火升發(fā)、右路金水?dāng)拷?、中焦土氣斡旋”之“一氣周流”理?對(duì)后世醫(yī)家影響深遠(yuǎn)。

1.1 一氣周流生理模式《四圣心源》中有言:“祖氣之內(nèi),合抱陰陽,陰陽之間,是謂中氣……己土上行,陰升而化陽。陽升于左,則為肝,升于上,則為心。戊土下行,陽降而化陰,陰降于右,則為肺,降于下,則為腎”。人體生于祖氣,陰陽升降,產(chǎn)生中土,中土升降產(chǎn)生四臟,故四臟皆為中土脾胃所化。又言:“氣含陰陽,則有清濁,清則浮升,濁則沉降……清濁之間,是謂中氣,中氣者,陰陽升降之樞軸,所謂土也……四象即陰陽之升降,陰陽即中氣之浮沉”,另言:“四象之內(nèi),各含土氣”,在自然界中,陰陽浮沉生土,而土氣又化為金、水、火、木四象,正所謂“一氣周流,土樞四象”。

1.2 一氣周流病理模式《四圣心源·陽虛》[5]曰:“病于陰虛者,千百之一;病于陽虛者,盡人皆是也”“陽微火衰必責(zé)之于脾”,陰虛則為“胃土不降,金水失收藏之政”“陰陽,不過中氣所變化耳”,黃元御認(rèn)為疾病多因陽氣虛衰而生,其根本在于脾土不升,脾失健運(yùn),陽虛的本質(zhì)是中氣的衰敗[6]。陽虛土濕,中氣不運(yùn),脾土不升,清陽下陷;胃氣不降,濁氣上逆,氣機(jī)升降失調(diào),百病由生,故當(dāng)重視培補(bǔ)中土以升降有序[7]。

2 黃元御辨治目病思想

黃元御藉由目病之痛楚,棄文從醫(yī),認(rèn)為自唐以后,著述多無一線微通,而尤不通者,則為眼科,言:“若內(nèi)傷不精,但以眼科名家,此千古必?zé)o之事也”[8]。眼病標(biāo)在濁陰逆沖,機(jī)在脾陷胃逆,根在水寒土濕[9]。

2.1 標(biāo)在濁陰逆沖“木火升清,清升則陽光外發(fā)而為兩目”,黃元御認(rèn)為,目乃“清陽之門戶”,機(jī)體陰下陽上,陰自左升而化清陽,陽自右降而化濁陰,清陽上升,則開竅在上,七竅空明,目得神清而成視覺,濁陰上逆,晦澀堵滯而易為病。

2.2 機(jī)在脾陷胃逆脾主升清,胃主降濁,清濁升降依賴于脾胃之升降有序,中氣為一氣周流之樞紐。目竅在上,脾之升發(fā)將精微物質(zhì)上輸于目,使目竅得以濡養(yǎng),脾氣不升而清陽下陷,胃氣不降而濁陰上逆。黃元御提出目盲是因脫陰所致,“脾氣不升,則精血馳走而陰脫”“陰脫者,陽根澌敗,精血失藏,魂神不能發(fā)露,是以目盲”。指出陰氣耗盡而陽失其根,精血失藏,肝魂與陽神不能生發(fā),故目盲[9]。

2.3 根在水寒土濕黃元御言:“陽衰土濕,中氣莫運(yùn),則升降遲滯,四維不轉(zhuǎn),水陷火逆,是以目病”“火旺則土燥,水盛則土濕。燥濟(jì)其濕,則胃降而脾升;濕奪其燥,則脾陷而胃逆。血脫溫亡,瀉其化火之根,火衰水盛,精臟生寒,寒水上泛,脾土滋濕,濕奪陽明之燥,脾陷胃逆,故君相拔根而肺失收藏之政也”[10]。指出脾胃運(yùn)化失常之根源,正是在于血脫而溫氣隨之亡失,不能化火,導(dǎo)致水盛而寒,從而因濕奪燥所致[9]。

3 從一氣周流理論解析靜脈阻塞的病機(jī)及治則治法

3.1 病機(jī)

3.1.1 中土失旋 脾虛濕困《蘭室秘藏》云:“夫五臟六腑之精氣,皆稟受于脾而上貫于目,脾者諸陰之首也,目者血脈之宗也,故脾虛則五臟之精氣,皆失所司,不能歸明于目矣”“脾為生血之本……胃為化氣之原”[11],“胃陽衰而脾陰旺,十人之中,濕居八九而不止也”。濕困中焦,脾失健運(yùn),清陽不升,濁陰不降,目竅失養(yǎng),故視物模糊;脾運(yùn)化失司,痰飲內(nèi)生,痰濁上蒙,出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出;脾主統(tǒng)血,脾氣虧虛,統(tǒng)血無力,血溢脈外,可見視網(wǎng)膜出血。

3.1.2 木氣郁遏 氣滯血瘀“風(fēng)木者,五臟之賊,百病之長(zhǎng),凡病之起,無不因于木氣之郁”[11],“肝血不升之原在于脾,脾土滯陷,生氣遏抑,故肝無上達(dá)之路”[5],“中焦土氣斡旋,左路木火升發(fā),右路金水?dāng)拷怠?中土左旋不利,損及肝木,肝氣不升,郁結(jié)不行,一氣周流不暢,左路不升,右路不降,膽火上逆,膽郁痰擾,津液耗傷,目失所養(yǎng),出現(xiàn)視物模糊;膽火上攻,痰熱內(nèi)擾,熱灼血絡(luò),故見視網(wǎng)膜出血。

3.1.3 水寒土濕 腎陽虧虛黃元御提出:“胃氣不降之原,則原于土濕,土濕之由,原于水寒之旺……脾陷之由,全由土濕,土濕之故,全因水寒,腎寒脾濕則中氣不運(yùn),是以太陰不升”。陽降化陰,陰降于下則為腎,若濕困脾土,胃氣不降,右降之勢(shì)不利,相火無以下濟(jì)腎水,則腎陽虧虛[12]。腎陽虛衰,溫煦、推動(dòng)不利,氣血津液難達(dá)上竅,目竅失養(yǎng),故視物模糊;腎虛水寒,陽氣不升,乙木升發(fā)無力,木氣郁遏,氣滯血瘀,血溢脈外,可見視網(wǎng)膜出血。

3.2 治則治法

3.2.1 益氣健脾 利水祛濕《四圣心源·勞傷解》云“中氣衰則升降窒,腎水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滯而氣病 ……四維之病,悉因于中氣”?！督鸬ご蟪杉酚小包S婆乃坤土”之說,黃芽即“黃婆之芽”,《四圣心源》言:“中氣者,和濟(jì)水火之機(jī),升降金木之軸,道家謂之黃婆”“中氣之治,崇陽補(bǔ)火,則宜參、姜,培土瀉水,則宜甘、苓”。黃元御創(chuàng)立的黃芽湯,湯中人參、干姜溫陽健脾,崇陽補(bǔ)火;茯苓、炙甘草培土瀉濕,補(bǔ)土和中,共奏溫陽健脾祛濕之效。

3.2.2 疏肝健脾 活血化瘀黃元御提出:“厥陰風(fēng)木,生于腎水而長(zhǎng)于脾土,水土溫和,則肝木發(fā)榮,木靜而風(fēng)恬”。孫河等[13]認(rèn)為,肝氣條達(dá),肝血充盛,肝經(jīng)順暢是維持目睛視物清晰的重要基礎(chǔ)。土濕水寒則木氣郁滯,而肝郁日久也可累脾,故治療上應(yīng)補(bǔ)土乘木,舒暢肝木之氣機(jī)。方選血府逐瘀湯加減,方中桃仁、紅花破血行滯,川芎、赤芍、牛膝助君藥活血化瘀,生地黃、當(dāng)歸益陰養(yǎng)血,桔梗、枳殼、柴胡疏肝理氣,加茯苓培土瀉濕,共奏疏肝健脾、活血化瘀之效。

3.2.3 溫腎健脾 化痰祛瘀戊土不降,相火逆升,水臟失煦,則寒為病。脾損右降不及,肺金無以降化,腎水虧虛;胃氣不降,相火無以下滋腎水,腎陽虧虛,無以溫煦,漸成血瘀,痰瘀互結(jié),脈絡(luò)閉阻,神光遮蔽,視物不清,治療上應(yīng)溫腎水、通絡(luò)脈。方選腎氣丸為主方,加干姜溫中回陽,加土鱉蟲、水蛭破血逐瘀,全方可溫腎水之寒,亦可助脾土之升,溫腎健脾,化痰祛瘀。

4 醫(yī)案舉隅

孫某,男,51歲。2022年7月15日初診。患者因“左眼視物模糊3個(gè)月余,加重半個(gè)月余”于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科門診就診,自訴3個(gè)月前熬夜后出現(xiàn)左眼視力突然急劇下降,休息2 h后好轉(zhuǎn),未治療。半個(gè)月后視物模糊加重,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診為“視網(wǎng)膜靜脈阻塞(左)、黃斑水腫(左)”、先后予3次球內(nèi)注射抗VEGF藥物治療,視物模糊減輕,眼前偶有黑影飄動(dòng),第3次注藥20余天后視物模糊加重,予3次左眼視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療,患者自述視物模糊未見明顯改善。因注藥、激光治療療效不佳,且需反復(fù)治療,患者希望嘗試中醫(yī)治療,特來山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院尋求診治?，F(xiàn)癥見:左眼視物模糊,偶有眼前黑影飄動(dòng),晨起有少量分泌物,畏光,易疲勞,納眠可,二便調(diào)。舌淡,苔白膩,脈沉澀。眼科檢查:裸眼視力:右眼1.0,左眼0.15;眼壓:右眼15 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),左眼16 mm Hg;右眼前節(jié)(-),晶狀體混濁,玻璃體混濁,眼底視盤界清色可,C/D=0.3,視網(wǎng)膜血管走形正常,A∶V=1∶2,動(dòng)靜脈交叉壓迫征(+),黃斑區(qū)色可,中心凹反光(-);左眼前節(jié)(-),眼底視盤界欠清,色可,動(dòng)脈細(xì),靜脈迂曲擴(kuò)張,A∶V=1∶2,沿靜脈走形區(qū)可見大量火焰狀出血及棉絨斑,網(wǎng)膜周邊大量激光斑,黃斑區(qū)散在出血、水腫,中心凹反光(-)。輔助檢查:左眼OCT示:黃斑區(qū)囊樣水腫。西醫(yī)診斷:視網(wǎng)膜靜脈阻塞(左);黃斑水腫(左)。中醫(yī)診斷:絡(luò)瘀暴盲,氣虛血瘀證。治法:左眼球后注射曲安奈德20 mg消水腫,眼針雙側(cè):睛明、攢竹、絲竹空、魚腰、四白、承泣明目通絡(luò),放血拔罐療法:雙側(cè)陰陵泉、雙側(cè)三陰交活血消腫,中藥整方如下:黃芪90 g,桂枝12 g,丹參30 g,茯苓皮15 g,麩炒白術(shù)30 g,醋雞內(nèi)金30 g,山楂30 g,當(dāng)歸15 g,川芎30 g,赤芍15 g,燙水蛭12 g,土鱉蟲15 g,鹽車前子15 g,益母草30 g,石決明15 g,炒決明子15 g,生地黃15 g,甘草6 g。7劑,日1劑,早晚溫服,2周為1個(gè)療程。

2周后患者自覺視物較前清晰,視力:右眼1.0,左眼0.25,左眼矯正視力0.3;眼底:左眼視網(wǎng)膜出血及棉絨斑明顯減少;OCT:左眼黃斑區(qū)水腫減輕。

按語:患者中老年男性,平素作息不規(guī)律,熬夜勞累,單眼視力突然急劇下降,結(jié)合癥狀、體征及相關(guān)檢查,診為視網(wǎng)膜靜脈阻塞、黃斑水腫;綜合脈證,四診合參,患者脾氣虧虛,運(yùn)化失司,水濕不化,久聚成黃斑水腫,氣虛無力推動(dòng)血行,目絡(luò)瘀滯,蒙蔽神光,予中藥以益氣活血為原則,方中黃芪、白術(shù)為君健脾益氣,桂枝為臣溫陽利水,燙水蛭、土鱉蟲破血導(dǎo)滯,丹參、生地黃、當(dāng)歸、川芎、赤芍、益母草活血化瘀,車前子、石決明、草決明利水明目,全方共奏健脾益氣、活血化瘀之效。眼針療法,改善眼部血液循環(huán),明目通絡(luò),調(diào)節(jié)氣血。陰陵泉,脾經(jīng)合穴,其性屬水,為祛濕要穴;三陰交,乃肝、脾、腎三經(jīng)氣血交匯處,主治范圍廣,具有補(bǔ)益肝腎、活血化瘀之效,臨床選此兩穴,刺絡(luò)輔以拔罐,使惡血得排,氣血得行,活血利水,祛瘀通絡(luò)。

5 小結(jié)

“一氣”見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·決氣》說:“黃帝曰:余聞人有精、氣、津、液、血、脈,余意以為一氣耳……然五谷與胃為大海也”。六氣之名雖不同,但皆由一氣所化,即“水谷之氣”[14]。人體生于祖氣,祖氣陰陽升降,產(chǎn)生中土,而中土氣機(jī)升降又產(chǎn)生心、肝、肺、腎,四臟皆為中土脾胃所化。故“一氣”在人體的始動(dòng)形式當(dāng)為脾胃之中氣。一氣周流的基本模式,可總結(jié)為“左路木火升發(fā),右路金水?dāng)拷?中焦土氣斡旋”。任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

基于“一氣周流”理論,視網(wǎng)膜靜脈阻塞皆可因中氣不足、脾土受困所致,所以培養(yǎng)中土、固護(hù)中氣貫穿治療始終,根據(jù)各個(gè)時(shí)期病機(jī)表現(xiàn)不同,從健脾、疏肝、溫腎論治,以祛濕、理氣、化痰、散瘀,辨證施治,隨證加減,使中土斡旋、左升右降,實(shí)現(xiàn)一氣周流。本文從“一氣周流”理論探討視網(wǎng)膜靜脈阻塞的病因病機(jī)及治療,加醫(yī)案實(shí)例,望對(duì)臨床治療此病有一定積極意義。