朱長紅，葉紅，賀翔，莊辛福，周萌，張昊

常州第四人民醫(yī)院消化內(nèi)科，常州 213000

慢性萎縮性胃炎是指胃黏膜上皮細胞受到多種因素損害后導(dǎo)致的胃壁固有腺體萎縮，伴或不伴腸化生及假幽門腺化生的嚴(yán)重慢性胃部疾病。在我國，慢性萎縮性胃炎疾病具有較高的患病率，具有發(fā)病機制復(fù)雜、治療難度高、遷延不愈等特征；部分患者治療后仍舊可能出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)等情況，嚴(yán)重影響到日常生活與身體健康。既往西醫(yī)治療主要根據(jù)患者實際病因選擇相應(yīng)的藥物治療，包括促胃腸動力藥物、胃黏膜保護劑等，中醫(yī)則主要以辨證治療為主，達到益氣健脾、和中養(yǎng)胃等功效。目前中西醫(yī)結(jié)合治療逐漸在臨床中推廣，其在慢性萎縮性胃炎的治療中也有較高的臨床效果，對促進胃腸功能的恢復(fù)有重要作用?，F(xiàn)對近年來中西醫(yī)結(jié)合治療慢性萎縮性胃炎進展進行綜述。

1 慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)病因

1.1 中醫(yī) 中醫(yī)學(xué)者認為，慢性萎縮性胃炎主要是飲食不節(jié)，戕傷中州；或外邪內(nèi)侵，損及脾胃；或憂思郁怒，肝失疏泄，橫逆犯胃；以及稟賦不足，脾胃虛弱等，胃病日久，遷延不愈，氣血阻滯胃腑；或術(shù)后損脈，瘀血內(nèi)生，胃絡(luò)失于滋養(yǎng)。其病位在“胃”，但與“脾”“肝”“腎”關(guān)系密切，病機特點是虛中夾實?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷?！北╋嫳┦?，饑飽無常；或恣食生冷，寒積胃脘，損傷脾胃之氣，氣機升降失常；或過食辛辣肥甘，過飲烈酒，釀熱生痰，損傷脾胃，而出現(xiàn)胃痛、痞滿之癥[1]?！杜R證指南醫(yī)案》所言：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！薄渡蚴献鹕鷷の竿础吩唬骸拔竿?，邪干胃脘病也，唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴且正克也，若境遇不遂，憂思惱怒，情懷不暢，肝郁氣滯，疏泄失職，橫犯脾胃，脾胃失和則可致胃脘脹滿嘈雜等癥。如《蘭室秘藏·中滿腹脹論》中謂“脾胃久虛之人，胃中寒則生脹滿，或臟寒生滿?。簧眢w脾胃虛弱，或勞倦內(nèi)傷，中傷脾胃；或久病不愈，延及脾胃，脾胃虛弱，陽氣不足，胃納呆鈍，脾運失健，而發(fā)為胃脘痞滿、疼痛。如《蘭室秘藏·中滿腹脹論》中謂“脾胃久虛之人，胃中寒則生脹滿，或臟寒生滿病”[2]。或可外感暑濕、寒濕，內(nèi)侵脾胃，水濕內(nèi)停；或飲酒過度，釀濕生熱，損及胃腑；或肝郁脾虛，脾失運化，蘊生濕熱，而致痞滿、嘈雜、反酸、胃脘灼痛等癥。

1.2 西醫(yī) 現(xiàn)代西醫(yī)病理學(xué)表明幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎發(fā)生的主要原因，或可由于膽汁反流、長期服用非甾體類抗炎藥物等因素引起，部分患者可由自身免疫機制與遺傳因素所致。幽門螺桿菌感染可致胃黏膜發(fā)生炎癥與萎縮，增加胃酸分泌量，對胃黏膜造成損傷，進一步導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎。長期膽汁反流可能對胃黏膜造成刺激，導(dǎo)致胃黏膜受損，引起慢性萎縮性胃炎。藥物治療與自身免疫反應(yīng)等均可致患者胃蛋白酶減少，損傷胃黏膜，并且自身免疫反應(yīng)還可對胃黏膜的壁細胞進行攻擊，損傷胃黏膜壁細胞，導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎發(fā)生。

慢性萎縮性胃炎病理改變多見于黏膜上皮與腺體萎縮，萎縮較嚴(yán)重患者甚至可出現(xiàn)腺體喪失或黏膜變薄。該病主要病變在于胃固有腺的萎縮、腸上皮化生與炎癥反應(yīng)[3]。慢性萎縮性胃炎的炎癥反應(yīng)與淺表性胃炎相似，但較淺表性胃炎更加嚴(yán)重，其固有腺體中存在大量淋巴細胞與漿細胞浸潤，浸潤深度可至黏膜肌層，形成淋巴集結(jié)與淋巴濾泡等；炎癥細胞也可浸潤腺體，破壞腺體結(jié)構(gòu)，使腺腔內(nèi)出現(xiàn)大量炎癥細胞[4]。大多數(shù)情況下，慢性萎縮性胃炎病變主要在于胃竇部、胃底部、賁門等部位，患病后可致患者發(fā)生上腹部隱痛與腹脹癥狀，部分患者可伴有食欲下降、營養(yǎng)不良等癥狀。

2 西醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎

2.1 根除幽門螺桿菌 幽門螺桿菌是導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎發(fā)生的主要因素，因此，在西醫(yī)治療中，幽門螺桿菌的根除治療多包括奧美拉唑、阿莫西林、呋喃唑酮與左氧氟沙星等藥物。其中，奧美拉唑較為常見，與阿莫西林、克林霉素等藥物聯(lián)合治療有助于提高對幽門螺桿菌的根除效果。奧美拉唑?qū)儆谫|(zhì)子泵抑制劑，易溶于酸性環(huán)境中，能夠阻斷胃酸分泌的最后步驟，從而降低胃酸含量，增強抗生素的療效，達到根治的目的。孟淼等[5]研究中表明，奧美拉唑有助于提高患者幽門螺桿菌根治效果，且具有較高的治療安全性。

呋喃唑酮是一種硝基呋喃類抗生素，對難治性幽門螺桿菌有較強的根治作用，同時還能殺滅格革蘭陽性菌與陰性菌，可通過干擾細菌氧化還原酶阻斷幽門螺桿菌正常代謝。黃濟和[6]研究中表明，將呋喃唑酮四聯(lián)療法應(yīng)用在幽門螺桿菌感染引起的慢性萎縮性胃炎疾病中有助于降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)，提高幽門螺桿菌殺滅效果，同時還能提高免疫力，抗菌效用較強。

左氧氟沙星是臨床常見抗菌藥物，對多種致病菌均有較強的殺滅作用，在一定條件下，左氧氟沙星能夠抑制幽門螺桿菌的DNA 酶活性，感染其正常DNA復(fù)制與細胞分裂，從而達到治療的目的[7]。

此外，現(xiàn)階段臨床在對慢性萎縮性胃炎患者治療中，四聯(lián)療法是臨床用于根除幽門螺桿菌的重要手段之一，四聯(lián)療法是指臨床采用2 種抗生素＋1 種PPI＋1 種鉍劑聯(lián)合用藥；常見抗生素包括阿莫西林、呋喃唑酮、克拉霉素等，PPI抑酸藥物常見包括奧美拉唑、埃索美拉唑、雷貝拉唑等，鉍劑常見枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍。四聯(lián)療法能起到抗菌消炎以及促進胃黏膜恢復(fù)的綜合治療效果。

2.2 胃黏膜保護劑 慢性萎縮性胃炎的發(fā)生主要是由于多種因素導(dǎo)致胃黏膜受損后引起，因此，在疾病治療中，也可通過增強保護胃黏膜作用達到治療的目的。胃黏膜保護劑主要包括枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍及鋁碳酸鎂片等。枸櫞酸鉍鉀主要成分為三鉀二枸櫞酸鉍，能在胃的酸性環(huán)境中形成保護層，還能抑制胃蛋白酶活性、增加黏蛋白分泌，達到保護胃黏膜的目的。在胃液PH 值的條件下，枸櫞酸鉍鉀能夠在受損黏膜表面形成一種堅固的氧化鉍膠體沉淀，成為保護性薄膜，從而減輕幽門螺桿菌、反流等對胃黏膜的損傷，促進胃黏膜修復(fù)[8]。膠體果膠鉍能夠有助于增強胃黏膜屏障功能，保護胃黏膜，同時還有抗?jié)儾∽饔肹9]。鋁碳酸鎂片屬于抗酸抗膽汁的胃黏膜保護劑，可直接作用于黏膜受損位置，快速改善與緩解胃部病變癥狀，同時還能與胃酸中和，可逆性選擇性的結(jié)合膽酸，阻止胃蛋白酶改變對胃黏膜可能造成的損傷，并增強胃黏膜保護因子作用，達到保護胃黏膜的目的[10]。

2.3 胃腸動力藥物 胃腸動力藥物的應(yīng)用能夠在一定程度上降低膽汁反流的可能，同時減少胃酸分泌。多潘立酮片是常見的促胃腸動力藥物，該類用藥能夠直接作用于胃壁，增加食道下部括約肌張力，預(yù)防胃-食管反流，增強胃腸蠕動，促進胃腸排空，同時還能協(xié)調(diào)十二指腸運動，減輕其惡心、嘔吐等臨床癥狀，且不會影響到胃液分泌，有較高的治療安全性[11]。

莫沙必利屬于選擇性5-HT4 受體激動藥物，能夠促進乙酰膽堿釋放，刺激胃腸道從而達到促胃動力作用，對改善消化不良的胃腸道癥狀有一定作用[12]。

馬來酸曲美布汀片同時具有胃運動調(diào)節(jié)作用、消化系統(tǒng)推進性運動誘發(fā)作用，同時還能改善胃排空功能，緩解消化道平滑肌，從而恢復(fù)胃腸道功能，減輕慢性萎縮性胃炎引起的消化不良等癥狀[13]。

2.4 內(nèi)鏡治療 手術(shù)治療雖然能夠幫助改善慢性萎縮性胃炎臨床癥狀，但在實際臨床治療中相對少見。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是治療慢性萎縮性胃炎合并高級別上皮內(nèi)瘤變常見的術(shù)式，能夠經(jīng)內(nèi)鏡下將病變的胃黏膜完整剝離的微創(chuàng)技術(shù)，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，有一次性完整切除一定面積表淺病變優(yōu)點作用，是一種能夠用于慢性萎縮性胃炎合并高級別上皮內(nèi)瘤變的根治性手術(shù)[14]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是指將病變黏膜完整切除的手術(shù)，結(jié)合了內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下注射術(shù)，以直接切除病變位置達到治療目的，一般用于＜2.0 cm 的病變。

3 中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎

3.1 中藥 慢性萎縮性胃炎發(fā)病因素復(fù)雜，且各地地域生活環(huán)境及氣候等方面均存在較大的差異，部分慢性萎縮性胃炎患者受多種因素影響可致疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。既往研究中，中醫(yī)學(xué)者認為，慢性萎縮性胃炎治療應(yīng)以和中養(yǎng)胃、益氣健脾等為主要治療方向，可根據(jù)患者病癥加減中藥用藥劑量，其中當(dāng)歸建中湯具有溫補氣血、緩急止痛等功效，當(dāng)歸、白芍藥等中藥具有健脾益氣、調(diào)理脾胃等功效，甘草能達到清熱解毒、調(diào)和全方、中和諸藥藥性等功效。

溫經(jīng)化濁中藥熱膏摩是中藥外治法與按摩療法的結(jié)合，全方多選擇對皮膚無刺激性的藥物，貼敷于患者體表局部或特定的穴位上加熱，能夠有助于藥物通過肌膚滲透入胃部，直達病灶位置，提高病灶處藥物濃度，達到溫經(jīng)通絡(luò)、健脾和胃、溫運脾胃與理氣止痛的作用，對減輕治療后上腹部的不適有一定作用[15]。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，疏肝化濁方全方治療能夠提高抗菌效果，抑制幽門螺桿菌繁殖，可顯著改善患者消化不良等臨床證候[16]。

半夏瀉心湯為和解劑，具有調(diào)和肝脾、寒熱平調(diào)、消痞散結(jié)等功效，方中所選半夏具有散結(jié)消痞、降逆止嘔等功效，為君藥，配干姜可達到溫中散邪作用，黃連、黃芩連用則能泄熱消痞，為臣藥，配人參、大棗可達到甘溫益氣、補益脾氣的作用，最后以甘草中和藥性，能有助于提高藥方治療的安全性與有效性[17]。

健脾化痰方多以六君子湯、平陳湯等較為常見，方選多以白術(shù)、黨參、茯苓、姜半夏、木香、炙甘草等中藥為主，根據(jù)患者臨床證候加減中藥治療可達到健脾祛濕、和胃化痰等功效，同時配以枳實等中藥能化痰散痞、破氣消積，能夠健脾消食、化痰濕，對促進患者用藥治療后胃腸功能的恢復(fù)有重要作用[18]。

健脾清熱化濕湯多用于改善患者脾胃不和、濕熱困脾證候，方中所選蓮子、百合、山藥等中藥能夠達到健脾祛濕、清熱助陽等功效，將其應(yīng)用于慢性萎縮性胃炎治療中能夠有助于改善患者中醫(yī)證候，減輕上腹部不適，較常規(guī)治療更有助于促進治療后康復(fù)[19]。

3.2 針灸 針灸是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的一種，在慢性萎縮性胃炎疾病治療中，常選擇胃俞穴、中脘穴、內(nèi)關(guān)穴、曲澤穴及足三里穴等穴位。其中胃俞穴屬足太陽膀胱經(jīng)，具有和胃健脾、理中降逆的功效，主治胃脘痛、嘔吐、腹脹、腸鳴等病癥。中脘穴屬任脈，為胃之募穴，具有和胃健脾、通調(diào)腑氣等功效，針刺該穴還能有助于改善胃腸動力，減輕患者不思飲食等證候。內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)，位于前臂內(nèi)側(cè)，為心主別絡(luò)，通達聯(lián)絡(luò)表里二經(jīng)，故名內(nèi)關(guān)，具有寧心安神、疏肝和胃、止嘔理氣、寬胸止痛等作用，不僅有助于促進胃功能恢復(fù)，還能減輕胃部疼痛癥狀，以改善睡眠狀態(tài)。曲澤穴屬手厥陰心包經(jīng)，具有寧心清熱、和中降逆的作用，在慢性胃萎縮性胃炎治療中能夠達到和胃降逆、疏通經(jīng)絡(luò)等功效，有助于減輕疾病引起的嘔吐等癥狀。足三里穴，是“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位之一，通過針灸足三里與其他穴位配伍治療能夠調(diào)節(jié)腸道功能，緩解胃脘痛、飲食積滯、嘔吐等胃腸疾病癥狀。

3.3 艾灸 近年來，艾灸在我國臨床上取得了良好的治療效果，能有助于修復(fù)受損的胃壁細胞，阻斷胃黏膜凋亡，同時還能促使胃腸功能恢復(fù)，抑制胃黏膜損傷，調(diào)理胃腸激素與免疫功能，提高慢性萎縮性胃炎治療效果，降低疾病復(fù)發(fā)率。在慢性萎縮性胃炎治療中，艾灸具有促進消化、緩解胃痛與改善胃腸功能的作用，預(yù)防消化不良癥狀；并且，從中醫(yī)治療藥理來講，艾灸能調(diào)整體內(nèi)陰陽平衡，具有溫?zé)岬奶匦?，通過熱效應(yīng)能夠使藥物滲透肌膚，直達病灶，在提高藥物濃度的同時也能同溫?zé)岽碳ご龠M血液循環(huán)，緩解胃部疼痛感覺；通過調(diào)理機體氣血運行還能有助于改善胃脘氣滯癥狀，促進治療康復(fù)。此外，研究中發(fā)現(xiàn)，將艾灸經(jīng)胃經(jīng)穴治療能夠有助于改善患者的胃腸功能，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，艾灸可改變胃黏膜miR-146a、NF-κBp65 及COX-2 表達，對修復(fù)胃黏膜有一定作用[20]。但艾灸對慢性萎縮性胃炎進行治療的研究較少，有待臨床進一步深入研究。

4 中西醫(yī)聯(lián)合治療

4.1 中西醫(yī)藥物治療 目前，在多種疾病的臨床治療中，中西醫(yī)藥物治療慢性萎縮性胃炎的療效較為突出，兩者之間互有優(yōu)勢，聯(lián)合用藥治療能夠達到優(yōu)勢互補的原則，提高治療效果。其中，西醫(yī)采取的抗生素、胃黏膜保護劑等藥物能夠達到抑制幽門螺桿菌繁殖的效果，同時還能提高胃黏膜保護作用；中醫(yī)則根據(jù)患者病證選擇辨證治療，使慢性萎縮性胃炎在抗生素、保護劑的治療過程中多一種選擇，并且，由于中藥藥性溫和，在疾病治療中并不會增加藥物治療的不良反應(yīng)，有助于提高用藥治療的安全性。尹意婷等[21]研究中發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠有助于改善患者胃脘脹痛、胃刺痛等臨床證候，較單獨用奧美拉唑治療更能降低炎癥反應(yīng)，改善胃腸功能，且在此治療中，中西醫(yī)聯(lián)合治療并未增加藥物治療后不良反應(yīng)，與單獨西藥治療的安全性相當(dāng)，可見在慢性萎縮性胃炎疾病治療中，中西醫(yī)聯(lián)合治療更有助于提高患者治療效果，且不會增加不良反應(yīng)，安全性較高。王雯紅[22]研究中分析了摩羅丹蜜丸聯(lián)合阿莫西林治療的臨床效果，其中阿莫西林能夠與其他西藥聯(lián)合增強對幽門螺桿菌的殺滅效果，是四聯(lián)治療用藥中最常見的治療方式，將阿莫西林與中藥聯(lián)合治療能夠有助于提高患者幽門螺桿菌清除率。

4.2 西醫(yī)結(jié)合針灸 近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，針灸已經(jīng)成為了臨床中較為常見的治療技術(shù)，能夠有助于改善患者臨床癥狀。針灸相應(yīng)穴位，并對該穴位刺激能夠有助于改善慢性萎縮性胃炎臨床癥狀，促進胃腸功能恢復(fù)，達到治療的目的。袁績等[23]研究中分析了針灸聯(lián)合西醫(yī)治療的臨床效果，該學(xué)者采取了西醫(yī)三聯(lián)療法，包括奧美拉唑、克拉霉素與阿莫西林，同時將中西醫(yī)結(jié)合治療效果與單獨西藥三聯(lián)用藥效果進行對比，該學(xué)者研究數(shù)據(jù)表明，中醫(yī)結(jié)合治療效果更高于單獨西藥三聯(lián)療法，提示中西醫(yī)用藥效果更加明顯。但目前臨床對西醫(yī)結(jié)合針灸等方式治療的研究相對較少，還需進一步深入研究分析。

5 小結(jié)

綜上，中西醫(yī)治療在慢性萎縮性胃炎中有著較高的臨床效果，其中西醫(yī)與中醫(yī)單獨治療均能促進患者胃腸功能恢復(fù)，保護胃黏膜，抑制幽門螺桿菌，聯(lián)合用藥則能協(xié)同作用，提高療效，具有較高的安全性。對此，在日后的研究中，臨床應(yīng)對中西醫(yī)結(jié)合治療慢性萎縮性胃炎進一步分析，為慢性萎縮性胃炎個體化治療提供更有效的選擇方案，推動疾病治療進展。