歐秀萍

福建省邵武市立醫(yī)院骨科，南平 354000

股骨是連接髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)的長骨，支撐幾乎全身的重量且運(yùn)動狀態(tài)下又承受超過人體體重?cái)?shù)倍的力量負(fù)荷，因此強(qiáng)度高、硬度大，但外界暴力作用下仍會發(fā)生骨折。中老年人由于骨質(zhì)退化、骨量丟失，骨脆性大，低能量外力也易引起損傷，是股骨骨折的高發(fā)人群，臨床以股骨近端骨折多見。股骨干骨折多見于青年人，股骨遠(yuǎn)端骨折則比較少見，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道僅占全部股骨骨折4%～6%[1]。股骨骨折不僅腫脹疼痛嚴(yán)重，給患者帶來巨大痛苦，同時(shí)也會造成嚴(yán)重功能障礙，使患者無法活動和行走。由于對疾病和治療的認(rèn)識不足，不少患者恐懼手術(shù)，或是過度擔(dān)心病情及預(yù)后，害怕留下殘疾而影響生活，導(dǎo)致患者圍手術(shù)期存在緊張、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，不僅對心理健康造成不良影響，也會降低患者依從性，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后有效康復(fù)[2]。聚焦解決模式基于積極心理學(xué)理念發(fā)展而來，強(qiáng)調(diào)個(gè)體的資源和能力，鼓勵個(gè)體參與和尋找問題解決方法，充分挖掘個(gè)體潛能[3]。心理疏導(dǎo)是通過心理咨詢、心理輔導(dǎo)等方式引導(dǎo)和宣泄個(gè)人情緒，以幫助個(gè)體自我調(diào)適，減輕心理困擾，提升自我管理水平與心理健康水平的干預(yù)方式，適用于有各種心理問題及困擾的人群[4]。本研究探討了我院近年以聚焦解決模式聯(lián)合心理疏導(dǎo)對股骨骨折患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)在改善心理健康、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)方面的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 依據(jù)研究方案將2020 年1 月至2022年12 月福建省邵武市立醫(yī)院骨科194 例股骨骨折患者入組本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲，新鮮的股骨近端或股骨干閉合性骨折；②行外科擇期內(nèi)固定手術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換治療，術(shù)程順利，無嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥；③麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；④由同一團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)；⑤認(rèn)知與交流功能正常，可自主配合研究；⑥無下肢病變或既往手術(shù)史，骨折前下肢關(guān)節(jié)功能正常，生活自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)指征；②兒童或年齡≥75 歲的人群；③合并不可控糖尿病或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；④體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥30 kg/m2的肥胖患者；⑤臨床資料不全。本研究獲福建省邵武市立醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者簽署知情同意書。

1.2 方法 將入組患者隨機(jī)分為兩組，每組97 例，分別給予不同的護(hù)理模式。

對照組圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理，予以患者一般手術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前宣教，術(shù)后按照髖關(guān)節(jié)手術(shù)護(hù)理常規(guī)，對患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測、切口護(hù)理、患肢觀察與護(hù)理、引流袋護(hù)理、體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥及術(shù)后康復(fù)護(hù)理。

實(shí)驗(yàn)組術(shù)前護(hù)理同對照組，術(shù)后基于聚焦解決模式對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，該模式以5 個(gè)步驟展開，期間加入心理疏導(dǎo)，具體方法如下：①描述問題：分別在入院當(dāng)天和術(shù)后次日患者生命體征平穩(wěn)、意識清晰的情況下，同患者進(jìn)行深入交談，全面了解患者實(shí)際情況，包括性格特點(diǎn)、心理狀態(tài)、護(hù)理需求等。同時(shí)，利用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對患者圍手術(shù)期關(guān)注問題進(jìn)行床旁調(diào)研，記錄患者答案，聚焦患者關(guān)注的問題并明確期望值，再根據(jù)聚焦問題全面分析患者的病情和實(shí)際情況。②構(gòu)建目標(biāo)：針對聚焦的問題，結(jié)合患者具體情況與科室護(hù)理工作，構(gòu)建總體干預(yù)目標(biāo)，具體落實(shí)時(shí)，與患者共同商討，遵循患者意愿，結(jié)合患者實(shí)際康復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理目標(biāo)。③目標(biāo)實(shí)施：以“股骨骨折術(shù)后護(hù)理”為核心關(guān)鍵詞繪制思維導(dǎo)圖，構(gòu)建護(hù)理方案包括常規(guī)護(hù)理、心理疏導(dǎo)、健康教育、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)鍛煉在內(nèi)的5 個(gè)一級分支并進(jìn)一步衍生出2 級分支。其中，心理疏導(dǎo)2 級分支措施包括構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系、心理問詢、個(gè)體化針對性心理干預(yù)、鼓勵性心理支持、松弛訓(xùn)練、人格尊重。根據(jù)思維導(dǎo)圖開展護(hù)理，護(hù)理前與患者充分溝通，介紹護(hù)理項(xiàng)目，說明配合要求。針對患者聚焦問題，與患者進(jìn)行假設(shè)性推理，讓患者知曉負(fù)性情緒的危害、不積極鍛煉可能遺留的殘疾等，進(jìn)而認(rèn)識到積極求醫(yī)及配合護(hù)理對康復(fù)的重要意義。在此基礎(chǔ)上與患者共同制訂術(shù)后康復(fù)計(jì)劃、并發(fā)癥防治方案等。④定期評估護(hù)理干預(yù)進(jìn)展：定期評估護(hù)理目標(biāo)達(dá)成情況，未完成的項(xiàng)目措施則通過細(xì)分目標(biāo)、鼓勵支持等方式引導(dǎo)患者配合努力完成，護(hù)理人員則不斷總結(jié)工作不足的方面及不斷改進(jìn)，同時(shí)對患者的努力給予充分肯定和表揚(yáng)，激發(fā)患者潛能，護(hù)理人員協(xié)助患者逐步完成整個(gè)術(shù)后康復(fù)目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對入組患者的術(shù)后關(guān)節(jié)康復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥、心理狀態(tài)等進(jìn)行評價(jià)。

（1）患者髖關(guān)節(jié)功能改善情況：通過對患者進(jìn)行半年的隨訪，觀察患者髖關(guān)節(jié)功能改善情況，以Harris 髖關(guān)節(jié)功能（Harris hip score，HHS）量表對其進(jìn)行評價(jià)，量表得分0～100 分，分優(yōu)（≥90 分）、良（80～89 分）、可（70～79）分、差（＜70 分）四級。評價(jià)總的優(yōu)良率=（優(yōu)+良）患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（2）患者術(shù)后早期恢復(fù)情況：評價(jià)指標(biāo)包括開始排氣時(shí)間、開始排便時(shí)間、首次下床活動時(shí)間、住院時(shí)間，評價(jià)短期康復(fù)效果。

（3）患者心理健康情況：心理健康評價(jià)是觀察患者的焦慮和抑郁情緒。其中，焦慮情緒評價(jià)采取焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評價(jià)，對于抑郁情緒采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評價(jià)，評價(jià)時(shí)間為術(shù)前和術(shù)后7 d。SAS 和SDS 包括20 條項(xiàng)目，均采用1～4 分四級評分法，得分范圍均為0～100 分。以SAS ≥50 分和SDS ≥54 分為陽性[5]。分值越高，則負(fù)面情緒越嚴(yán)重。

（4）術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組住院期間術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥，包括創(chuàng)面感染、肺炎、壓瘡、深靜脈血栓形成、骨折延遲愈合等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)以SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，t檢驗(yàn)計(jì)量數(shù)據(jù)差異性，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)差異性，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入194 例患者，每組97 例。實(shí)驗(yàn)組：男性占52 例（53.6%），年齡34～75 歲，平均（58.30±7.84）歲；小學(xué)及以下文化25 例，中學(xué)文化49 例，大專及以上文化23 例；行內(nèi)固定治療57 例，人工關(guān)節(jié)置換40 例。對照組：男51 例（52.6%）；年齡36～75 歲，平均（57.79±8.02）歲；小學(xué)及以下文化27 例，中學(xué)文化46 例，大專及以上文化24 例；行內(nèi)固定治療59 例，人工關(guān)節(jié)置換38 例。兩組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)后早期康復(fù)效果比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后開始排氣時(shí)間、開始排便時(shí)間、首次下床活動時(shí)間均早于對照組，住院時(shí)間短于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后早期康復(fù)指標(biāo)比較（d）

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 [例（%）]

2.4 兩組心理健康狀況比較 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后SAS、SDS 評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心理健康評分比較（分）

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)并發(fā)癥的百分率低于對照組，P＜0.05，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例（%）]

3 討論

傳統(tǒng)臨床護(hù)理采用聚焦問題模式，護(hù)理從評估問題開始，強(qiáng)調(diào)以尋找“問題原因”為核心推理邏輯及制訂護(hù)理計(jì)劃。但是由于人的思維決策存在驗(yàn)證偏見與固執(zhí)傾向，容易導(dǎo)致以聚焦問題模式開展護(hù)理工作時(shí)，過分注重護(hù)理問題產(chǎn)生的原因，而相對忽視挖掘?qū)颊呖祻?fù)有利的因素，因此常常無法更全面合理地解決護(hù)理問題，這在一定程度上也影響了患者更好地康復(fù)[6]。

聚焦解決模式是以“如何構(gòu)建有效解決方案”為關(guān)注點(diǎn)的干預(yù)模式，核心為“聚焦未來，目標(biāo)指向”，它基于聚焦解決模式開展臨床護(hù)理工作，以解決問題為重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)專注解決核心問題[7]。以聚焦解決模式開展護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)：①識別關(guān)鍵護(hù)理問題，即通過對患者存在的問題進(jìn)行分析和評估，確定最關(guān)鍵和最緊迫的護(hù)理問題，確保醫(yī)療資源和醫(yī)護(hù)人員精力集中在解決這些關(guān)鍵問題上；②簡化護(hù)理問題并且多角度審視護(hù)理問題，將復(fù)雜的護(hù)理問題分解為更容易理解和解決的小問題，探索不同解決途徑，可以更加精準(zhǔn)、高效地找到解決方案；③根據(jù)問題的重要性和緊迫性，確定解決問題的優(yōu)先級，集中護(hù)理資源，將有限的資源集中投入到解決關(guān)鍵護(hù)理問題上，有效利用護(hù)理資源，避免分散注意力和精力，提高護(hù)理效率和質(zhì)量。不僅如此，聚焦解決模式在護(hù)理實(shí)踐中還強(qiáng)調(diào)護(hù)士與患者合作，共同解決護(hù)理問題，主張?jiān)谧鹬鼗颊咔疤嵯?，充分挖掘患者的潛能，鼓勵患者配合護(hù)理人員更好地配合治療和康復(fù)，解決康復(fù)過程中的各種問題，與護(hù)士共同努力達(dá)成預(yù)期護(hù)理目標(biāo)[8-9]。心理疏導(dǎo)通過認(rèn)真傾聽患者表達(dá)的情緒與內(nèi)心困擾，識別患者心理問題，據(jù)此針對性制訂和實(shí)施心理疏導(dǎo)計(jì)劃，給與充足的情緒支持和安慰，幫助患者更好地自我調(diào)試，以平穩(wěn)情緒和樂觀態(tài)度面對疾病，積極配合護(hù)理及康復(fù)[10]。聚焦解決模式的開展需要患者的高度配合，過程中需要患者積極參與、主動合作，良好的心理疏導(dǎo)不僅對患者自身心理健康有益，亦能為聚焦解決護(hù)理問題奠定基礎(chǔ)。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后評價(jià)心理狀態(tài)的SAS 與 SDS 評分均低于對照組（P＜0.05），表明聚焦模式聯(lián)合心理疏導(dǎo)的應(yīng)用可以更好地改善患者術(shù)后焦慮和抑郁，促進(jìn)患者心理健康。原因分析：心理疏導(dǎo)能夠幫助患者有效宣泄負(fù)性情緒，利于患者冷靜思考和理性看待疾病，結(jié)合鼓勵性心理干預(yù)，可以幫助患者樹立對抗疾病的勇氣與自信心，從而減少負(fù)性情緒；基于聚焦解決模式的護(hù)理能夠調(diào)動患者的主觀能動性，可以幫助消除負(fù)性情緒[11]。在術(shù)后康復(fù)方面，本研究中實(shí)驗(yàn)組術(shù)后開始排氣、開始排便、首次下床活動更早，出院時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，隨訪期間髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更高，均優(yōu)于對照組（均P＜0.05），與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[12]，肯定了聚焦解決模式結(jié)合心理疏導(dǎo)在改善患者近遠(yuǎn)期預(yù)后方面的積極作用。原因分析：基于聚焦解決模式的護(hù)理根據(jù)患者聚焦問題繪制了以“股骨骨折術(shù)后護(hù)理”為核心關(guān)鍵詞的思維導(dǎo)圖，據(jù)此開展護(hù)理工作更為全面、細(xì)致和規(guī)范，使得各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施的落實(shí)更具體、細(xì)致和明確，而且護(hù)理強(qiáng)調(diào)護(hù)患全程合作，有利于提高患者對各項(xiàng)護(hù)理措施的遵循程度，進(jìn)而產(chǎn)生更加積極的康復(fù)效果[13]。

綜上所述，聚焦解決模式與心理疏導(dǎo)在股骨骨折手術(shù)患者中的聯(lián)合應(yīng)用，可以有效改善患者情緒狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后心理健康，對預(yù)防和減少并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)、改善髖關(guān)節(jié)功能具有積極作用。