李 西 霞

(中國社會(huì)科學(xué)院 國際法研究所, 北京 100732)

一、導(dǎo)論

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我國應(yīng)對人口老齡化的創(chuàng)新舉措,是在老齡化背景下將老齡人群的基本醫(yī)療需求融入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革之中。自2000年我國進(jìn)入老齡化社會(huì)以來,老齡化程度呈加速發(fā)展態(tài)勢,高齡老年人口急速增加,到2021年年末全國60歲及以上人口26736萬人,占全國人口的18.9%,其中65歲及以上人口20056萬人,占全國人口的14.2%(1)《2021年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報(bào)》,參見http://www.nhc.gov.cn/lljks/pqt/202210/e09f046ab8f14967b19c3cb5c1d934b5.shtml,2023年5月2日最新訪問。,遠(yuǎn)高于國際上老齡化社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。(2)國際上將老齡化社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)界定為60 歲及以上人口占一國總?cè)丝诒壤_(dá)到10%或65歲及以上人口占一國總?cè)丝诘谋壤_(dá)到7%。參見聶建亮、孫志紅、吳玉鋒:《中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究:脈絡(luò)與整體特征》,《社會(huì)保障研究》2022年第5期。老年疾病多發(fā)或突發(fā),對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求明顯增加。2019年統(tǒng)計(jì)信息顯示,截至2018年底中國老年人中有近1.8億患有慢性病,患有一種及以上慢性病的比例高達(dá)75%,失能、部分失能約4000萬。(3)《健康中國行動(dòng)》(2019—2030年),參見http://www.gov.cn/xinwen/2019-07/15/content_5409694.htm,2023年5月2日最新訪問。這些慢病高齡老人、失能和部分失能老人以及重病老人(如需要減輕痛苦的晚期癌癥患者),無論是居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老還是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老,他們在不同養(yǎng)老場所中獲得有效可及的基本就醫(yī)已成為社會(huì)重大關(guān)切,并隨著高齡人口的增多日漸凸顯。為解決這一問題,2013年國務(wù)院頒布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號,以下簡稱“2013年35號意見”),提出構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式,為老年人提供基本醫(yī)療服務(wù)。以此為開端,各級政府及其部門陸續(xù)出臺(tái)一系列規(guī)范性文件,以促進(jìn)各地探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機(jī)制試點(diǎn)。2015年,國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)原衛(wèi)生計(jì)生委、民政部等九部委《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕84號,以下簡稱“2015年84號意見”),明確界定推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點(diǎn)任務(wù)。2016年,國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作啟動(dòng),共確定兩批90個(gè)國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位,(4)《兩部門發(fā)文要求推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作典型經(jīng)驗(yàn)》,參見https://www.gov.cn/xinwen/2023-03/17/content_5747304.htm,2023年6月2日最新訪問。試點(diǎn)工作取得一定成效。然而實(shí)踐顯示,醫(yī)療與養(yǎng)老制度銜接并不順暢,各自依據(jù)不同的相關(guān)法律法規(guī)提供服務(wù),出現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合后法律難以適用的問題。(5)參見肖守淵:《發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合亟待突破瓶頸》,《健康報(bào)》2020年12月18日。此外,居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范尚未確立,這使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu),仍存在制度上或技術(shù)上的障礙,現(xiàn)階段家庭醫(yī)生幾乎都是在做健康管理、咨詢等,不能完全滿足老年人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求(6)參見李西霞:《以法治方式推進(jìn)社區(qū)首診分級診療》,《中國社會(huì)科學(xué)報(bào)》2016年5月4日。;涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合糾紛的案件近年來激增,從2014—2018年的77件,到2019—2020年的208件(7)參見王寧、國峰寶、姜慶丹:《規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的法律建議》,《商業(yè)經(jīng)濟(jì)》第2021年第4期。,等等。針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合及相關(guān)實(shí)踐,學(xué)界從多個(gè)視角進(jìn)行了研究,然而針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)范性文件的效力及其在現(xiàn)行醫(yī)療和養(yǎng)老法律體系中與上位法的效力位階關(guān)系及其合法性分析,直接研究相對較少。(8)參見李軍海、叢日坤、丁波:《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的法律問題研究》,《醫(yī)學(xué)與法學(xué)》2019年第4期。在當(dāng)前我國進(jìn)入新時(shí)代,全面依法治國戰(zhàn)略對法治提出高標(biāo)準(zhǔn)的情形下,在國家立法中予以明確規(guī)制,為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展提供法治保障,這是法治國家建設(shè)的必然要求。黨的十九大報(bào)告明確提出“積極應(yīng)對人口老齡化……推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”,對此,應(yīng)立足我國以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)格局,以滿足不同養(yǎng)老場所中的老年人獲得有效可及的醫(yī)療服務(wù)為目的,在我國現(xiàn)行醫(yī)療和養(yǎng)老制度體系內(nèi)依法處理醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)系及其規(guī)范發(fā)展。需要說明的是,鑒于篇幅限制,本研究僅涉及國家層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行政規(guī)范性文件和部門工作文件。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)范性文件的法理依據(jù)及其效力位階

(一)關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要規(guī)范性文件

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我國提出的制度創(chuàng)新,目前仍在探索試點(diǎn)階段。國家層面對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并未進(jìn)行專門立法,相關(guān)規(guī)范制度主要體現(xiàn)在國務(wù)院及其相關(guān)部委制發(fā)的一系列規(guī)范性文件中?！?013年35號意見”最早提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式,要求促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)?！?015年84號意見”明確界定推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點(diǎn)任務(wù),其中包括建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制,支持推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭;同時(shí)還鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu),符合條件的可按規(guī)定納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)保定點(diǎn)范圍,并鼓勵(lì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。為全面落實(shí)這些重點(diǎn)任務(wù),2016年開始啟動(dòng)國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作,探索建立符合我國國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機(jī)制。2019年,在總結(jié)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上,國家衛(wèi)生健康委等十二部委發(fā)布《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》(國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號,以下簡稱“2019年60號意見”),提出了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)銜接的要求。除上述醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)范性文件外,國家相關(guān)主管機(jī)關(guān)還陸續(xù)出臺(tái)了其他相關(guān)政策,如2017年國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳《關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消行政審批實(shí)行備案管理的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕38號,以下簡稱“2017年38號通知”)、2018年國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于進(jìn)一步改革完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師審批工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕19號,以下簡稱“20年19號通知”)、2019年國家衛(wèi)生健康委辦公廳、民政部辦公廳、市場監(jiān)管總局辦公廳、國家中醫(yī)藥局辦公室發(fā)布《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)審批登記工作的通知》(國衛(wèi)辦老齡發(fā)〔2019〕17號,以下簡稱“2019年17號通知”)、2019年國家衛(wèi)生健康委辦公廳、民政部辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室《關(guān)于印發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南(試行)的通知》(國衛(wèi)辦老齡發(fā)〔2019〕24號,以下簡稱“2019年24號通知”)、2020年國家中醫(yī)藥局辦公室、國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升行動(dòng)的通知》(國衛(wèi)辦老齡函〔2020〕974號,以下簡稱“2020年974號通知”),等等,為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機(jī)制探索和建設(shè)提供了具體指引,極大地促進(jìn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索試點(diǎn)工作。

(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)范性文件的效力

如前所述,我國對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚未作專門立法,國務(wù)院及其相關(guān)部委制定的有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合文件均為行政規(guī)范性文件。行政規(guī)范性文件“是除國務(wù)院的行政法規(guī)、決定、命令以及部門規(guī)章和地方政府規(guī)章外,由行政機(jī)關(guān)或者經(jīng)法律、法規(guī)授權(quán)的具有管理公共事務(wù)職能的組織(以下統(tǒng)稱行政機(jī)關(guān))依照法定權(quán)限、程序制定并公開發(fā)布,涉及公民、法人和其他組織權(quán)利義務(wù),具有普遍約束力,在一定期限內(nèi)反復(fù)適用的公文?！?9)參見2018年5月16日國務(wù)院辦公廳頒發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理工作的通知》(國辦發(fā)〔2018〕37號)。對此需要指出的是,雖然行政規(guī)范性文件具有普遍約束力,但并沒有獲得《立法法》上的地位,《立法法》只對我國法律體系中的憲法、法律、行政法規(guī)、規(guī)章這些不同位階的立法做出規(guī)定。(10)參見《立法法》(2023年修正)第2條。行政機(jī)關(guān)依法行使職能并實(shí)施社會(huì)管理,需要大量的行政規(guī)范性文件,“對于存在法律規(guī)范的領(lǐng)域而言,規(guī)范性文件的存在空間是在法律規(guī)范授權(quán)范圍內(nèi)對其進(jìn)行細(xì)化或概念明確;對于法律規(guī)范缺失的領(lǐng)域而言,規(guī)范性文件的存在空間是依據(jù)法律精神明確行政行為規(guī)則”(11)參見錢焰青:《論新時(shí)代行政規(guī)范性文件的正當(dāng)性及其界限》,《中國法律評論》2021年第3期。。隨著我國依法治國進(jìn)程的發(fā)展,行政規(guī)范性文件的地位已從政府管理國家和社會(huì)的主要依據(jù)過渡到有限度的輔助依據(jù)。對于如何判定行政規(guī)范性文件的合法性問題,我國建立了人大備案審查和司法附帶審查制度。(12)本研究不涉及司法附帶審查制度?！陡骷壢嗣翊泶髸?huì)常務(wù)委員會(huì)監(jiān)督法》規(guī)定了人大備案審查制度,該監(jiān)督法第五章“規(guī)范性文件的備案審查”涉及合法性審查,第30條具體規(guī)定了對規(guī)范性文件有權(quán)予以撤銷的情形:(1)超越法定權(quán)限,限制或者剝奪公民、法人和其他組織的合法權(quán)利,或者增加公民、法人和其他組織的義務(wù)的;(2)同法律、法規(guī)規(guī)定相抵觸的;(3)其他不適當(dāng)?shù)那樾?應(yīng)當(dāng)予以撤銷的。當(dāng)今經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展,特別是技術(shù)迭代更新加速,對行政治理提出新的需求,要求所有的規(guī)范性文件都有上位法或者上位政策文件依據(jù)是不現(xiàn)實(shí)的。因此,對于行政治理現(xiàn)實(shí)急需而又缺乏直接上位法依據(jù)的,應(yīng)該確立不與憲法原則及法的基本精神相抵觸的審查標(biāo)準(zhǔn)——“原則不抵觸”,即上位法或者政策未做出規(guī)定的事項(xiàng),只要不違背憲法原則、法的基本精神以及上位法的禁止性規(guī)定,行政機(jī)關(guān)都可以制定規(guī)范性文件予以規(guī)范。(13)參見張春生主編:《中華人民共和國立法法釋義》,北京:法律出版社,2000年,第249頁。據(jù)此,我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)范性文件,雖然沒有上位法依據(jù),但是為了應(yīng)對老齡化這一重大民生問題,有其法理依據(jù)。

《立法法》對法律、行政法規(guī)、規(guī)章的效力及其效力位階關(guān)系作出了明確規(guī)定(14)《立法法》(2023年修正)第98—99條、第102條。,在此情形下,行政規(guī)范性文件的效力及其與法律文件之間的效力位階關(guān)系遵循以下原則:其一,傳統(tǒng)理論承認(rèn)法律、法規(guī)和規(guī)章的法源地位,否認(rèn)行政規(guī)范性文件法的效力。據(jù)此,行政規(guī)范性文件的效力低于法律、法規(guī)和規(guī)章。其二,規(guī)范性文件在各自的權(quán)限范圍內(nèi)施行(15)參見袁勇:《規(guī)范性文件的概念界定——以構(gòu)成條件及識別標(biāo)準(zhǔn)為中心》,《政治與法律》2021年第9期。,就此而言,“行政法規(guī)的效力高于國務(wù)院規(guī)范性文件,規(guī)章的效力高于該規(guī)章制定主體發(fā)布的規(guī)范性文件”(16)參見黃金榮:《“規(guī)范性文件”的法律界定及其效力》,《法學(xué)》2014年第7期。。據(jù)此原則審視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行政規(guī)范性文件的效力位階關(guān)系,其一,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行政規(guī)范性文件的效力低于法律、法規(guī)和規(guī)章。其二,按其效力位階,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行政規(guī)范性文件效力,依次有三個(gè)層次:一為國務(wù)院規(guī)范性文件,包括“2013年35號意見”和“2015年84號意見”,這兩個(gè)文件的規(guī)范效力級別高,統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的整體框架;二為部門規(guī)范性文件,如“2019年60號意見”;三為部門工作文件,如“2017年38號通知”。其三,雖然對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚未作專門立法,但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)范性文件實(shí)則涉及現(xiàn)行法律規(guī)定,其相關(guān)內(nèi)容有其上位法依據(jù),如推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)入居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu),涉及《醫(yī)師法》(2021年修訂)中關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定,對此,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)范性文件不應(yīng)與所涉上位法抵觸,更不能設(shè)定上位法未規(guī)定的義務(wù),否則,執(zhí)行規(guī)范性文件的行政相對人將可能面臨承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn),而這些法律責(zé)任則是上位法已有規(guī)定的(17)參見錢焰青:《論新時(shí)代行政規(guī)范性文件的正當(dāng)性及其界限》,《中國法律評論》2021年第3期。,它表明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)范性文件所涉上位法關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)規(guī)定應(yīng)得到遵從,否則將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

綜上,國家對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚未進(jìn)行專門立法,相關(guān)規(guī)范制度主要體現(xiàn)在國務(wù)院及其相關(guān)部委制發(fā)的一系列規(guī)范性文件中。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)范性文件沒有獲得《立法法》上的法源地位,因此其效力低于與醫(yī)療和養(yǎng)老相關(guān)的法律、行政法規(guī)、規(guī)章,不得與其抵觸,否則應(yīng)承擔(dān)上位法規(guī)定的法律責(zé)任。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)范性文件義務(wù)創(chuàng)設(shè)合法性面臨的問題

如前所述,《各級人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)監(jiān)督法》規(guī)定了規(guī)范性文件的立法備案審查制度,其本質(zhì)特征是合法性審查,確保下位法規(guī)定不與上位法抵觸。依據(jù)該制度審視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)范性文件,在某些方面存在下位法有違上位法規(guī)定、造成合法性缺失問題,具體體現(xiàn)在以下方面。

(一)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要求醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法性分析

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要求醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)擴(kuò)大至居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)情形下義務(wù)的增加及其合法性問題

“2013年35號意見”明確指出,我國初步建立的養(yǎng)老服務(wù)體系是“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”(18)其后,2017年2月國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知》和2019年《國家衛(wèi)生健康委、民政部、國家發(fā)展改革委等關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》(〔2019〕60號)均將養(yǎng)老服務(wù)體系的表述修正為“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”。,據(jù)此,“2013年35號意見”和“2015年84號意見”明確要求推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)入居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。這意味著要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師到居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè),為患病老齡人群提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

《醫(yī)師法》(2021年修訂)第13條規(guī)定,我國實(shí)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度,其中一項(xiàng)重要內(nèi)容是關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的規(guī)定,這些規(guī)定具體包括以下方面的要求:第一,醫(yī)師經(jīng)注冊后,方可在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn),從事相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(19)《醫(yī)師法》(2021年修訂)第14條。;第二,醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的,應(yīng)當(dāng)依照該法規(guī)定到準(zhǔn)予注冊的衛(wèi)生健康主管部門辦理變更注冊手續(xù)(20)《醫(yī)師法》(2021年修訂)第18條第1款。;第三,對醫(yī)師可以不辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更注冊手續(xù)的例外活動(dòng)作出具體規(guī)定(21)《醫(yī)師法》(2021年修訂)第18條第2款。;第四,對醫(yī)師違反執(zhí)業(yè)地點(diǎn)相關(guān)規(guī)定的違法行為施以法律責(zé)任(22)《醫(yī)師法》(2021年修訂)第57條。。這表明,我國醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度對醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)及其變更、變更注冊的例外以及違法行為的法律責(zé)任作出了較為全面的規(guī)定。

依據(jù)《醫(yī)師法》(2021年修訂)關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的相關(guān)規(guī)定,執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是在“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”中。(23)《醫(yī)師法》(2021年修訂)第14條規(guī)定:“醫(yī)師經(jīng)注冊后,可以在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè),從事相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。”雖然該法沒有界定“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”的概念內(nèi)涵,但2019年通過的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第107條給出了具體定義,“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等”,“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、門診部和診所等”,“專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu),是指疾病預(yù)防控制中心、專科疾病防治機(jī)構(gòu)、健康教育機(jī)構(gòu)、急救中心(站)和血站等”。從這些規(guī)定看,此處的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不包含居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu),它們的設(shè)立和管理應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(2022年修改)(24)參見《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(2022年修訂)第9條:“單位或者個(gè)人設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu),按照國務(wù)院的規(guī)定應(yīng)當(dāng)辦理設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書的,應(yīng)當(dāng)經(jīng)縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門審查批準(zhǔn),并取得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書?！焙?019年《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(25)參見2019年《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第38條:“舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)當(dāng)具備下列條件,按照國家有關(guān)規(guī)定辦理審批或者備案手續(xù):(1)有符合規(guī)定的名稱、組織機(jī)構(gòu)和場所;(2)有與其開展的業(yè)務(wù)相適應(yīng)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)施、設(shè)備和醫(yī)療衛(wèi)生人員;(3)有相應(yīng)的規(guī)章制度;(4)能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任;(5)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件。此外,各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的具體條件和配置應(yīng)當(dāng)符合國務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門制定的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。”相關(guān)規(guī)定。

醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)涉人的健康和生命,其安全性和專業(yè)性標(biāo)準(zhǔn)非常高,這對醫(yī)師執(zhí)業(yè)提出了嚴(yán)格要求。首先,醫(yī)師資格取得后,必須依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行注冊方可執(zhí)業(yè);其次,醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),具體包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu);最后,注冊醫(yī)師必須在注冊的一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè),如果變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn),必須辦理變更注冊手續(xù)。這些規(guī)定表明,醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不僅涉及執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的地點(diǎn),而且也涉及執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的性質(zhì),即是在注冊地的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè),明顯不包括到居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。“2013年35號意見”和“2015年84號意見”的效力級別僅為國務(wù)院規(guī)范性文件,效力位階低于全國人大常委會(huì)制定的《醫(yī)師法》(2021年修訂),這些規(guī)范性文件提出的推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的要求,明顯與《醫(yī)師法》(2021年修訂)關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的規(guī)定不符。從法理上講,在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及的上位法《醫(yī)師法》(2021年修訂)和《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》沒有規(guī)定上門診療的情形下,所涉醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)范性文件不得增加公民、法人和其他組織的義務(wù),不應(yīng)要求醫(yī)師承擔(dān)上門診療義務(wù)。也就是說,在沒有上位法關(guān)于上門診療規(guī)定情形下,不得通過制定規(guī)范性文件增加此種義務(wù)。因?yàn)榱x務(wù)與法律責(zé)任相對應(yīng),對于規(guī)范性文件突破上位法增設(shè)的義務(wù),如果履行將可能面臨承擔(dān)法律責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn),而這些法律責(zé)任并沒有在規(guī)范性文件中予以明確,而是在上位法中規(guī)定的。具體而言,《醫(yī)師法》(2021年修訂)第57條對注冊醫(yī)師違反執(zhí)業(yè)地點(diǎn)規(guī)定的情形,設(shè)定了嚴(yán)格的法律責(zé)任,責(zé)令改正,給予警告,沒收違法所得,罰款,直至責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)或吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書,這表明違反執(zhí)業(yè)地點(diǎn)規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師將面臨承擔(dān)法定責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)。

由此可見,在《醫(yī)師法》(2021年修訂)規(guī)定的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)沒有包括居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的前提下,“2013年35號意見”和“2015年84號意見”提出的推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的要求,明顯擴(kuò)大了執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù),超越法定權(quán)限,增加執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的義務(wù),對此其合法性問題有待解決。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要求醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)情形下義務(wù)的增加及其合法性問題

隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的推進(jìn),現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)了對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的需求。“2015年84號意見”提出,鼓勵(lì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè),但這一政策實(shí)施的效果并不理想。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最早是在2009年提出的。當(dāng)年4月,國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出,要穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng),促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流,研究探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。為貫徹落實(shí)國務(wù)院新醫(yī)改意見,2014年原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國家發(fā)展和改革委員會(huì)、人力資源和社會(huì)保障部等制定《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號,以下簡稱“2014年86號通知”)對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作出全面規(guī)定:其一,明確界定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的概念,它是指“醫(yī)師于有效注冊期內(nèi)在兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)的行為”;其二,對不屬于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的例外情形作出規(guī)定,但不包括到居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu);其三,對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的資格條件作出規(guī)定?！夺t(yī)師法》(2021年修訂)相關(guān)條款實(shí)際上涵蓋了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)范圍:其一,醫(yī)師在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期執(zhí)業(yè)的,應(yīng)當(dāng)以一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主,并按照國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。國家鼓勵(lì)醫(yī)師定期定點(diǎn)到縣級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu),包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等,提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)支持并提供便利。(26)《醫(yī)師法》(2021年修訂)第15條。其二,醫(yī)師從事下列活動(dòng)的,可以不辦理相關(guān)變更注冊手續(xù):(1)參加規(guī)范化培訓(xùn)、進(jìn)修、對口支援、會(huì)診、突發(fā)事件醫(yī)療救援、慈善或者其他公益性醫(yī)療、義診;(2)承擔(dān)國家任務(wù)或者參加政府組織的重要活動(dòng)等;(3)在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)。(27)《醫(yī)師法》(2021年修訂)第18條第2款。

上述規(guī)范性文件和法律規(guī)定顯示,醫(yī)師僅能在其注冊的兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè),不包括到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),因?yàn)轲B(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖然依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)法律進(jìn)行管理,但法律主體資格仍為其設(shè)立主體養(yǎng)老機(jī)構(gòu),此時(shí)法律責(zé)任也由其設(shè)立主體承擔(dān)。盡管“2015年84號意見”鼓勵(lì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè),但從該文件文義看,此處的“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”仍屬于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的內(nèi)部機(jī)構(gòu),其主體資格為養(yǎng)老機(jī)構(gòu),而非《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(2022年修訂)和2019年通過的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》意義上的“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”,其行醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承擔(dān),但實(shí)際上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)又無法承擔(dān)。此外,這涉及執(zhí)業(yè)醫(yī)師在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)是否符合執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的問題,有違《醫(yī)師法》(2021年修訂)規(guī)定之嫌。

從法理上看,關(guān)于鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“2015年84號意見”,其效力級別為國務(wù)院規(guī)范性文件,尚未上升到法律層面,從法律效力位階關(guān)系看,低于上位法《醫(yī)師法》的效力,在上位法《醫(yī)師法》(2021年修訂)尚未對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)擴(kuò)展到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的情形下,這一規(guī)范性文件超越上位法的規(guī)定,其合法性問題有待解決。此外,“2015年84號意見”作為一般規(guī)范性文件,其適用不應(yīng)優(yōu)于關(guān)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的特別規(guī)范性文件(“2014年86號通知”)。因此,有必要盡快將多點(diǎn)執(zhí)業(yè)擴(kuò)展至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),并用法律形式固定下來,為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供法律依據(jù),滿足現(xiàn)實(shí)對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)擴(kuò)大范圍的需要。

由此可見,無論是關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的規(guī)定,還是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)定,除特殊情形外,法律均未規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入居家、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)只能是在經(jīng)注冊的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中。究其原因,主要是因?yàn)槲覈夺t(yī)師法》(2021年修訂)沒有規(guī)定衛(wèi)生資源進(jìn)入居家、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu),即在國家層面至今沒有立法依據(jù)。

(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要求醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的合法性分析

前面對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要求的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)合法性進(jìn)行了分析,現(xiàn)在探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“醫(yī)”的具體內(nèi)容,即應(yīng)向不同養(yǎng)老場所中的老年病人提供哪些所需求的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?

1．關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的法律規(guī)定

《醫(yī)師法》(2021年修訂)除對醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)作出嚴(yán)格規(guī)定外,還對醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍提出明確要求。

首先,《醫(yī)師法》(2021年修訂)第14條規(guī)定:“醫(yī)師經(jīng)注冊后,可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中按照注冊的……執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè),從事相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！睋Q言之,醫(yī)師依據(jù)其注冊的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。2001年《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》及其2006年相關(guān)修改(28)2006年1月20日《衛(wèi)生部關(guān)于修訂口腔類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕24號);2006年9月4日《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的通知》(國中醫(yī)藥發(fā)〔2006〕52號)。對醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍作出明確規(guī)定,執(zhí)業(yè)范圍包括臨床類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍、口腔類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍、公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍、中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍。

其次,《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》(2006年修改)附件1第5條對超范圍執(zhí)業(yè)的例外情況做出規(guī)定,如對病人實(shí)施緊急醫(yī)療救護(hù)的;依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的衛(wèi)生支農(nóng)、會(huì)診、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、承擔(dān)政府交辦的任務(wù)和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的義診等。這意味著,只有明確規(guī)定的情形不屬于超范圍執(zhí)業(yè),其他情形均屬于超范圍執(zhí)業(yè)。

最后,《醫(yī)師法》(2021年修訂)第57條對注冊醫(yī)師違反執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍相關(guān)規(guī)定,設(shè)定了與違反執(zhí)業(yè)地點(diǎn)同樣的法律責(zé)任,責(zé)令改正,給予警告,沒收違法所得,罰款,直至責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)或吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書,這表明違反執(zhí)業(yè)范圍規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師將面臨承擔(dān)法定責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

由此可見,關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的法律法規(guī)針對的是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事相應(yīng)的臨床類、口腔類、公共衛(wèi)生和中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),不包括向居家、社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的住養(yǎng)老人患者提供所需求醫(yī)療服務(wù),同時(shí)也未建立提供所需求的醫(yī)療服務(wù)的診療規(guī)范。

2．醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要求醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的合法性分析

“2013年35號意見”和“2015年84號意見”均提出促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。然而,現(xiàn)行衛(wèi)生法律法規(guī)沒有對居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的執(zhí)業(yè)范圍的診療服務(wù)進(jìn)行規(guī)定。在此情形下,這兩個(gè)規(guī)范性文件作出的籠統(tǒng)性規(guī)定,已有超越所涉上位法規(guī)定之嫌。其一,學(xué)界的基本共識是,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“醫(yī)”,不是指普通意義上的門診和住院醫(yī)療服務(wù),專指向居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年患病人群(如高齡慢病老人、重病老人、失能和部分失能老人)所需求的醫(yī)療服務(wù)。(29)參見朱恒鵬:《“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的痛點(diǎn)在醫(yī)不在養(yǎng)》,《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2017年第10期。因此,這些醫(yī)療需求,與《醫(yī)師法》(2021年修訂)和《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》(2006年修改)規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍的診療服務(wù)并不完全一致,如針對老年人的特定醫(yī)療需求并未納入現(xiàn)行執(zhí)業(yè)范圍中。其二,增加了行政相對人執(zhí)業(yè)醫(yī)師的義務(wù)且無明確的上位法依據(jù)?！夺t(yī)師法》規(guī)定醫(yī)師在所注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外從事不同于所注冊的執(zhí)業(yè)范圍的診療服務(wù)很可能被認(rèn)定為超出執(zhí)業(yè)范圍,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或沖突,可能使醫(yī)生陷入被動(dòng)地位,得不到法律保護(hù),從而面臨因執(zhí)行規(guī)范性文件將導(dǎo)致承擔(dān)上位法規(guī)定的法律責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)(30)參見錢焰青:《論新時(shí)代行政規(guī)范性文件的正當(dāng)性及其界限》,《中國法律評論》2021年第3期。,因?yàn)椤夺t(yī)師法》第57條對違反執(zhí)業(yè)范圍規(guī)定的違法行為設(shè)定了嚴(yán)厲的法律責(zé)任。其三,這些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)范性文件實(shí)施的后果還可能出現(xiàn)對行政相對人老年患者接受規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利構(gòu)成妨礙,由此產(chǎn)生的負(fù)面影響不可低估。向居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老齡患病人群提供所需求的醫(yī)療服務(wù)可能存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),如輸液風(fēng)險(xiǎn)、藥物過敏或病情突變等問題,而居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)又沒有急救醫(yī)療搶救設(shè)施,這可能會(huì)給病人帶來風(fēng)險(xiǎn)。因此,應(yīng)對執(zhí)業(yè)范圍相關(guān)規(guī)定進(jìn)行修改,明確規(guī)定向老年患病人群提供所需求的與執(zhí)業(yè)范圍相符的診療服務(wù)和診療規(guī)范,為醫(yī)患雙方提供法律保護(hù)。

綜上,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行政規(guī)范性文件關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的要求,已超出了《醫(yī)師法》(2021年修訂)、《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等現(xiàn)行法律法規(guī)關(guān)于執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)范圍的相關(guān)規(guī)定,其合法性問題有待在法律層面予以解決。

四、應(yīng)對建議

目前,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機(jī)制仍處于探索試點(diǎn)階段,與其有關(guān)的行政規(guī)范性文件效力位階低且與所涉上位法不符,其要求的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)范圍已超出現(xiàn)行法律規(guī)定。針對這些問題,應(yīng)基于現(xiàn)行“醫(yī)療”和“養(yǎng)老”法律制度,加大力度推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法治建設(shè),具體建議如下。

第一,修改《醫(yī)師法》,擴(kuò)大醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn),為醫(yī)師到居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)提供法律依據(jù)。我國《醫(yī)師法》(2021年修訂)規(guī)定的醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)僅為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),不包括居家、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！?013年35號意見”和“2015年84號意見”提出的推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的要求,超越《醫(yī)師法》關(guān)于執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的規(guī)定。關(guān)于推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的“2015年84號意見”,其適用不應(yīng)優(yōu)于規(guī)范多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的《醫(yī)師法》和特別規(guī)范性文件“2014年86號通知”。在所涉上位法《醫(yī)師法》尚未擴(kuò)大執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的情形下,這些規(guī)范性文件有超越所涉上位法規(guī)定之嫌。對此,在國家層面,建議推動(dòng)修改我國《醫(yī)師法》關(guān)于執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的規(guī)定,增加關(guān)于向居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的高齡慢病老人、重病老人、失能和部分失能老人提供所需求的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容,將這一客觀需求用法律形式固定下來,為執(zhí)業(yè)醫(yī)師上門診療提供明確法律依據(jù)。

第二,修改《醫(yī)師法》和《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》(2006年修改),明確界定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要求的執(zhí)業(yè)范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。如前所述,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“醫(yī)”是向特定老齡人群提供所需求的醫(yī)療服務(wù)。但由于醫(yī)療資源的有限性及其專業(yè)性和安全性要求,目前階段,應(yīng)對服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行一定程度的限制,并對收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確規(guī)定。就此而言,北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)具有規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的意義。首先,服務(wù)項(xiàng)目主要包括治療型(診斷明確,需要在家庭進(jìn)行治療的患者)、康復(fù)型(出院后恢復(fù)期仍需繼續(xù)治療的患者)、舒緩照顧型服務(wù)(自然衰老,主要臟器衰竭,生活不能自理者);疾病晚期,需進(jìn)行支持療法的患者。其次,建立家庭醫(yī)生上門服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),并允許其他相關(guān)診療檢查費(fèi)用享受社區(qū)就診的醫(yī)保報(bào)銷政策(31)荊文娜:《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這兩年:“醫(yī)”難在報(bào)銷 “養(yǎng)”難在人手》,《中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)》2017年5月5日。,與基本醫(yī)保建立起聯(lián)系。這種規(guī)范化的試點(diǎn)可為修改現(xiàn)行法律法規(guī)關(guān)于執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定提供實(shí)踐依據(jù)。