王 佳，魏彥雯

鄭州市婦幼保健院超聲科，河南 鄭州 450012

胎盤(pán)植入是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為底蛻膜部分或完全缺失，胎盤(pán)組織不同程度侵入子宮肌層，導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩后胎盤(pán)無(wú)法自然剝離［1］。胎盤(pán)植入根據(jù)入侵程度不同可分為粘連型、植入型及穿透型，胎盤(pán)植入患者在剝離胎盤(pán)時(shí)常會(huì)引起嚴(yán)重出血和多器官衰竭，是導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生不良結(jié)局的重要因素之一［2］。因此，在產(chǎn)前對(duì)胎盤(pán)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)分娩計(jì)劃的制定及改善產(chǎn)婦臨床結(jié)局具有重要意義。病理檢查是診斷胎盤(pán)植入的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但取樣時(shí)會(huì)對(duì)患者造成一定傷害，且可重復(fù)性差［3］。另外，并非所有類型的胎盤(pán)植入患者均需要通過(guò)切除子宮來(lái)獲得病理診斷，超聲是目前國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（FIGO）指南推薦的一線檢查方法，超聲檢查作為產(chǎn)前常規(guī)檢查，具有安全、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)［4］。由于超聲圖像較為復(fù)雜，臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)具有差異，導(dǎo)致通過(guò)圖像對(duì)胎盤(pán)植入進(jìn)行判斷時(shí)具有較強(qiáng)的主觀性，準(zhǔn)確性較低［5］。子宮動(dòng)脈血流參數(shù)可檢測(cè)胎盤(pán)血流動(dòng)力學(xué)變化，可用于反映患者宮內(nèi)情況［6］。鑒于此，本研究旨在通過(guò)探究產(chǎn)前超聲子宮動(dòng)脈血流參數(shù)在預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入方面的價(jià)值，以期為臨床胎盤(pán)植入的診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2023 年1 月在鄭州市婦幼保健院進(jìn)行檢查的120 例孕晚期患者作為研究對(duì)象。其中，年齡24～40歲，平均年齡（33.14±5.21）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均同意接受產(chǎn)前超聲檢查；（2）超聲資料完整且圖像質(zhì)量較好；（3）患者及家屬知曉本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多胎妊娠；（2）胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒畸形；（3）合并妊娠期高血壓、糖尿??；（4）合并凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)前超聲參數(shù)的檢測(cè) 使用彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)通用電氣公司，型號(hào)：Voluson E10）改為GE E10、E8（一般統(tǒng)一用一種型號(hào)的機(jī)器進(jìn)行檢測(cè)）測(cè)量患者的子宮動(dòng)脈參數(shù)，包括收縮期峰值血流速度（PSV）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）。有接受過(guò)產(chǎn)前診斷系統(tǒng)培訓(xùn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行產(chǎn)前檢查，產(chǎn)婦適度充盈膀胱，取側(cè)臥或仰臥位，將彩色多普勒超聲診斷儀調(diào)至孕腹部模式，探頭頻率4.0～8.0 MHz，將探頭垂直于腹壁放置，啟動(dòng)彩色多普勒血流顯像采樣容積，調(diào)整聲束入射角度，尋找血流較明顯的位置進(jìn)行測(cè)量和記錄。以3 個(gè)連續(xù)的高質(zhì)量頻譜為一組數(shù)據(jù)，每例患者均記錄3組數(shù)據(jù)。

1.2.2 分組及資料收集 綜合患者的影像學(xué)資料及產(chǎn)后診斷進(jìn)行分析，根據(jù)是否發(fā)生胎盤(pán)植入將患者分為植入組（22例）及未植入組（98例）。詢問(wèn)患者相關(guān)信息，收集年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、妊娠次數(shù)、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、孕早期出血史、子宮穿孔史、宮腔粘連史、前置胎盤(pán)、PSV、PI、RI等資料。

1.3 胎盤(pán)植入的產(chǎn)后診斷標(biāo)準(zhǔn)

滿足以下條件之一即可確診為胎盤(pán)植入：（1）在經(jīng)陰道分娩后，觀察20 min以上胎盤(pán)仍未剝離，徒手剝離時(shí)出現(xiàn)剝離困難、胎盤(pán)破碎等情況，胎盤(pán)部位發(fā)生嚴(yán)重出血需縫扎止血或需進(jìn)行子宮切除；（2）通過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行分娩，胎盤(pán)無(wú)法自行剝離，且胎盤(pán)部位具有嚴(yán)重出血的情況，需縫扎止血或需進(jìn)行子宮切除；（3）子宮切除標(biāo)本經(jīng)病理證實(shí)具有胎盤(pán)組織植入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic 回歸分析，繪制受試者工作特征ROC 曲線分析產(chǎn)前超聲子宮動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)胎盤(pán)植入的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生胎盤(pán)植入的單因素分析

單因素分析顯示植入組在年齡、妊娠次數(shù)、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)、PSV、PI、RI 等方面與未植入組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者BMI、孕早期出血史、子宮穿孔史、宮腔粘連史等，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生胎盤(pán)植入的單因素分析結(jié)果（n=120）

2.2 發(fā)生胎盤(pán)植入的多因素logistic回歸分析

以發(fā)生胎盤(pán)植入作為因變量（Y），將單因素分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量（X）進(jìn)行多因素logistic 回歸分析賦值，賦值結(jié)果見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)、PSV、PI、RI 為發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 變量和賦值

表3 發(fā)生胎盤(pán)植入的多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.3 ROC 曲線分析產(chǎn)前超聲子宮動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)胎盤(pán)植入的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，PSV、PI、RI 預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入發(fā)生的AUC 值分別為0.821、0.787、0.752，靈敏度分別為80.62%、 76.04%、 78.42%， 特 異 度 分 別 為85.77%、80.83%、77.59%，見(jiàn)表4和圖1。

圖1 產(chǎn)前超聲子宮動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)胎盤(pán)植入預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

表4 產(chǎn)前超聲子宮動(dòng)脈血流參數(shù)預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的價(jià)值

3 討論

隨著我國(guó)生育政策的放開(kāi)，剖宮產(chǎn)率及高齡產(chǎn)婦的增加，胎盤(pán)植入的發(fā)生率也在不斷上升，胎盤(pán)植入會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦生命造成一定威脅，也是造成產(chǎn)后行子宮切除術(shù)的原因之一［7］。胎盤(pán)植入的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，一般認(rèn)為，子宮內(nèi)膜-肌層界面的缺陷是引起胎盤(pán)植入的主要原因［8］。子宮畸形、剖宮產(chǎn)史、宮腔操作史等均可能對(duì)子宮內(nèi)膜造成一定影響，妊娠后子宮因蛻膜缺損無(wú)法為胎盤(pán)提供足夠營(yíng)養(yǎng)，使得胎盤(pán)絨毛組織深入子宮肌層獲取養(yǎng)分，導(dǎo)致產(chǎn)后胎盤(pán)無(wú)法與子宮分離，進(jìn)而引發(fā)產(chǎn)后出血［9］。因此，尋找快速、有效的指標(biāo)對(duì)胎盤(pán)植入進(jìn)行預(yù)測(cè)，采取及時(shí)有效的措施進(jìn)行干預(yù)，對(duì)減少患者產(chǎn)后出血量、避免患者圍產(chǎn)期子宮切除以及挽救患者生命具有重要意義。超聲檢查是胎盤(pán)植入常用的檢測(cè)手段，但胎盤(pán)植入患者的超聲圖像相對(duì)復(fù)雜，且目前尚未擁有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致通過(guò)超聲圖像診斷具有一定的局限性［6］。鑒于此，本研究通過(guò)探究產(chǎn)前超聲子宮動(dòng)脈血流參數(shù)與胎盤(pán)植入的關(guān)系，對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，以期為胎盤(pán)植入的研究提供參考。

臨床胎盤(pán)植入的孕婦多推薦在孕34～36 周實(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)以改善妊娠結(jié)局，但手術(shù)的合理實(shí)施離不開(kāi)術(shù)前的準(zhǔn)確診斷，因此也對(duì)產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入提出了更高的要求。受胎盤(pán)植入的高危害性質(zhì)影響，產(chǎn)前獲取有效信息可幫助臨床醫(yī)生制定診療方案，目前產(chǎn)前胎盤(pán)植入主要通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行，核磁共振成像技術(shù)、超聲等均對(duì)胎盤(pán)植入的診斷具有一定幫助。核磁共振成像技術(shù)對(duì)胎盤(pán)植入的診斷特異度較高，但價(jià)格昂貴，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，且易受到胎動(dòng)的影響，因此患者接受度較低，無(wú)法作為產(chǎn)前常規(guī)檢查手段。彩色多普勒超聲檢查不僅可以觀察產(chǎn)婦的子宮與胎盤(pán)的形態(tài)及關(guān)系，而且還可反映患者病灶部位的血流情況，操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，具有一定安全性，是臨床檢查的首選方法。但目前各類研究中報(bào)道的超聲圖像診斷胎盤(pán)植入敏感度及特異度具有一定統(tǒng)計(jì)差異，因此尋找一種更加客觀的指標(biāo)對(duì)胎盤(pán)植入進(jìn)行判斷顯得尤為重要。研究［10］顯示，子宮動(dòng)脈的血流會(huì)隨著妊娠進(jìn)展而發(fā)生變化，當(dāng)胎盤(pán)循環(huán)血量不足時(shí)，子宮動(dòng)脈血流阻力將明顯增高，提示發(fā)生妊娠并發(fā)癥及不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)增加。PSV、PI 及RI是常見(jiàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可有效反映子宮供血情況。據(jù)Kliewer 等［11］報(bào)道，子宮動(dòng)脈血流參數(shù)與胎盤(pán)植入具有一定的相關(guān)性。本研究通過(guò)logistic回歸分析顯示，PSV、PI、RI為發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。表明子宮動(dòng)脈血流參數(shù)與胎盤(pán)植入具有一定關(guān)聯(lián)。分析原因可能是，子宮動(dòng)脈在子宮血液循環(huán)中具有重要作用，胎盤(pán)植入時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞會(huì)入侵子宮動(dòng)脈，使動(dòng)脈管壁肌細(xì)胞被纖維蛋白樣物質(zhì)代替，影響血管壁的收縮功能及彈性，絨毛間隙的血流灌注增加，導(dǎo)致血流阻力下降，血流速度上升。本研究進(jìn)一步運(yùn)用ROC曲線分析產(chǎn)前超聲子宮動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)胎盤(pán)植入的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，PSV、PI、RI 預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入發(fā)生的AUC 值分別為0.821、0.787、0.752，靈敏度分別為80.62%、76.04%、78.42%，特異度分別為85.77%、80.83%、77.59%。提示PSV、PI、RI對(duì)胎盤(pán)植入具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。由此可見(jiàn)，胎盤(pán)植入時(shí)會(huì)對(duì)子宮動(dòng)脈的彈性及收縮功能造成影響，改變子宮的血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致患者的超聲子宮動(dòng)脈血流參數(shù)發(fā)生異常。本研究通過(guò)探究產(chǎn)前超聲子宮動(dòng)脈血流參數(shù)與胎盤(pán)植入的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)PSV、PI、RI 在對(duì)胎盤(pán)植入進(jìn)行預(yù)測(cè)方面具有一定潛能，證實(shí)了胎盤(pán)植入時(shí)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)的診斷意義。PSV、PI、RI 等子宮動(dòng)脈血流參數(shù)具有一定客觀性，受操作人員的經(jīng)驗(yàn)影響較小，因此可通過(guò)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦子宮動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)胎盤(pán)植入進(jìn)行預(yù)測(cè)，提高超聲診斷胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確性。

綜上所述，產(chǎn)前超聲子宮動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)胎盤(pán)植入具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，可用于產(chǎn)前胎盤(pán)植入的輔助診斷。