施玉霞

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院東二環(huán)院區(qū)超聲科，福建 福州 350001

卵泡膜纖維瘤是一種良性腫瘤，發(fā)病率較低，約占卵巢腫瘤的0.5%～2.0%。該病好發(fā)于絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女，主要來源于卵巢性索間質(zhì)細(xì)胞，由間胚組織向卵泡膜細(xì)胞分化并合并纖維細(xì)胞，兩種成分同時出現(xiàn)于同一腫瘤且互相移行，卵泡膜和成纖維分化的瘤細(xì)胞均具有內(nèi)分泌功能，超聲聲像表現(xiàn)不一［1-2］，易誤診為惡性腫瘤或子宮漿膜下肌瘤，因此探究卵泡膜纖維瘤的超聲診斷方法顯得十分必要?；诖?，本研究回顧性分析2014 年1 月1 日—2022 年10 月30 日福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院誤診的9 例卵巢膜纖維瘤患者的超聲聲像特征，旨在提高診斷準(zhǔn)確率，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院2014 年1 月1日—2022 年10 月30 日經(jīng)手術(shù)病理證實為卵泡膜纖維瘤患者的臨床資料，篩選出經(jīng)超聲檢查誤診為其他腫物的患者9 例。所有患者年齡26～64 歲，平均年齡（55.11±15.66）歲；育齡期患者1 例，絕經(jīng)后患者8 例；臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血2 例，腹部脹痛5 例，無明顯癥狀體檢發(fā)現(xiàn)附件區(qū)腫物2 例，CA125 升高3 例（參考值35 U/mL），均為單側(cè)發(fā)病，合并腹水1例。

1.2 儀器與方法

使用PHILIPS EPIQ7、GE LOGIQ E9 等彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率3.5～5.0 MHz，陰道超聲探頭6～8 MHz?；颊卟扇∑脚P位，適度充盈膀胱，經(jīng)腹部超聲檢查子宮雙附件區(qū)，臀部鋪婦檢墊，采取膀胱截石位，探頭套上探頭套，經(jīng)陰道超聲檢查，觀察包塊部位、大小、邊界、形狀、內(nèi)部回聲、血流Adler 分級［3］及血流阻力指數(shù)（RI）等，根據(jù)橢圓體積公式（V=4/3πabc）計算混合回聲包塊及包塊內(nèi)囊性部分體積，計算實性部分占比，并觀察有無合并腹水等其他征象。

2 結(jié)果

2.1 病理及超聲檢查結(jié)果

9 例卵泡膜纖維瘤病理呈灰白色腫物，包膜完整，切面灰白色，質(zhì)韌編織狀或旋渦狀，見高密度的梭形細(xì)胞，其中6例內(nèi)見局部梗死，囊性變（66.7%），見圖1。3例超聲誤診為子宮漿膜下肌瘤（33.3%）；6 例超聲誤診為卵巢癌（66.7%）。

圖1 病理及超聲圖像

2.2 超聲聲像圖特征

病變以單發(fā)為主（100%）。其大小不一，最小約1.6 cm×0.6 cm，最 大 約17.0 cm×10.0 cm，平 均 大 ?。?.76±4.89）cm×（6.32±3.30）cm。邊界清晰，形態(tài)呈類圓形、類橢圓形，較大者呈分葉狀。內(nèi)部呈囊實性混合回聲包塊6 例（66.7%），實性占比在80%～97%之間；內(nèi)部全部呈實性包塊3 例（33.3%），其中1 例回聲均勻（11.1%），1 例回聲不均勻（11.1%）；9 例中4 例后方出現(xiàn)回聲稍增強（44.4%），1 例出現(xiàn)后方回聲衰減（11.1%）。RI 為0.40～0.59，平均RI（0.46±0.06）。Adler 血流分級Ⅰ級6 例（66.7%）、Ⅱ級2 例（22.2%）、Ⅲ級1 例（11.1%），伴腹水1例（11.1%）。見表1、圖2。

表1 9例卵泡膜纖維瘤聲像圖表現(xiàn)

圖2 不同患者超聲征象情況

3 討論

卵泡膜纖維瘤臨床上多見于絕經(jīng)期及更年期中老年女性，青春期女性罕見，發(fā)病率低，占卵巢良性腫瘤的2%［2］。本研究中，患者平均年齡（55.11±15.66）歲，僅有1例26歲患者，均為單側(cè)發(fā)病。該腫瘤起源于卵巢性索間質(zhì)的特殊間胚葉組織，腫瘤內(nèi)含有纖維母細(xì)胞及黃體變性的卵泡膜細(xì)胞，因兩者成分所占比不同及纖維結(jié)構(gòu)含量不同而分為卵泡膜細(xì)胞瘤、卵泡膜纖維瘤、纖維瘤，腫瘤好發(fā)于單側(cè)卵巢，雙側(cè)少見。絕大部分為良性，預(yù)后較好，惡變率約1%～5%［4］。臨床表現(xiàn)與腫瘤大小及其分泌雌激素的多少有關(guān)，部分患者可無癥狀，往往經(jīng)體檢偶然發(fā)現(xiàn)［5］。當(dāng)腫瘤細(xì)胞分泌雌激素較多時，患者可出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)紊亂等內(nèi)分泌癥狀，部分患者還可伴有子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌及子宮肌瘤等雌激素相關(guān)性疾病，本研究中有2 例患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血。當(dāng)腫瘤較大鄰近器官收到壓迫時，患者可出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，婦檢時可觸及附件區(qū)包塊，上述臨床表現(xiàn)與本組病例基本相同。有報道［6］顯示，約1%的患者可出現(xiàn)不明原因的腹水、胸水或胸腹水，即Meigs 綜合征，手術(shù)切除腫瘤后胸腹水可自行消失。不少患者還合并血清CA125增高，可能與腫瘤持續(xù)刺激導(dǎo)致腹膜間皮細(xì)胞分泌增多有關(guān)［2］，本研究中3 例患者呈CA125 陽性，1 例伴有腹水。肉眼觀察病理，可見大部分呈類圓形、類橢圓或分葉狀，包膜完整，切面呈灰白色或灰褐色，質(zhì)韌或中等硬，體積較大時可發(fā)生梗死、囊性變。鏡下觀察可見梭形或卵圓形腫瘤細(xì)胞呈旋渦狀或編織狀排列，細(xì)胞密度高、胞漿富含脂質(zhì)，周圍見大量膠原纖維環(huán)繞，核分裂象細(xì)胞少。

病理特點決定超聲表現(xiàn)特征。典型的卵泡膜纖維瘤超聲特征以附件區(qū)類圓形、橢圓形或類分葉狀腫物，邊界清、包膜完整的實性低回聲包塊為主；肥胖短梭形的卵泡膜細(xì)胞呈旋渦狀、編織狀排列，細(xì)胞內(nèi)胞漿因富含脂質(zhì)而呈空泡狀，纖維結(jié)蹄組織將細(xì)胞束分隔。當(dāng)腫瘤內(nèi)以卵泡膜細(xì)胞成分為主時，腫瘤切面以偏黃色多見，超聲表現(xiàn)為實性低回聲，可伴有后方回聲稍增強。腫瘤內(nèi)纖維組織主要由成纖維細(xì)胞束和交叉排列的膠原纖維組織帶構(gòu)成，梭形瘤細(xì)胞呈編織狀排列，內(nèi)含大量膠原纖維。因此以纖維組織為主時，腫瘤切面以灰白色多見，超聲表現(xiàn)為實性低回聲腫塊，后方可伴有不同程度聲衰減，而且含纖維成分多腫瘤質(zhì)地較堅韌。卵巢門及周圍淋巴管和血管在腫瘤較大時因受到壓迫致回流受阻，腹膜間皮細(xì)胞因腹膜受到刺激而分泌增多產(chǎn)生腹水，合并腹水者手術(shù)后腹水可消失［7］。當(dāng)腫瘤內(nèi)血供較差發(fā)生機(jī)化時可出現(xiàn)鈣化，聲像圖上可見不規(guī)則強回聲的鈣化灶。體積較大腫瘤出現(xiàn)梗死囊性變時，超聲聲像圖以囊實性混合回聲為特征。本研究結(jié)果顯示，彩色多普勒血流可見包塊內(nèi)部及周邊點條狀血流，血流分級以Ⅰ級、Ⅱ級為主，也可見血流較豐富者；以0.4＜RI＜0.5 為主，血流情況顯示除了與腫瘤自身血供情況有關(guān)外，還與儀器血流敏感度及操作者手法有關(guān)。

卵泡膜纖維瘤易誤診為漿膜下或闊韌帶肌瘤，本研究3 例患者誤診為漿膜下子宮肌瘤，占33.3%，因此對漿膜下臨床及超聲診斷要點的掌握至關(guān)重要。（1）漿膜下子宮肌瘤與卵泡膜纖維瘤的臨床鑒別點：①發(fā)病年齡，前者多在30～50 歲，而后者好發(fā)于絕經(jīng)后；②發(fā)病部位，前者為子宮壁，部分或全部凸向漿膜外，后者為卵巢內(nèi)性索間質(zhì)；③病理組成，前者內(nèi)為平滑肌纖維相互交叉形成旋渦狀，內(nèi)可含有不等量纖維結(jié)蹄組織，而后者內(nèi)可見被纖維結(jié)締組織分割的卵泡膜細(xì)胞束及梭狀細(xì)胞；④血供來源，前者由子宮壁動脈供血，環(huán)繞瘤體并向內(nèi)延伸，而后者來源于卵巢內(nèi)，與子宮壁動脈無聯(lián)系；⑤RI，前者為0.5 左右，后者約為0.4～0.5。（2）漿膜下子宮肌瘤與卵泡膜纖維瘤相同點如下：①前者完全外突時其部位與后者相似；②兩個邊界均清晰，內(nèi)為實性團(tuán)塊，當(dāng)前者發(fā)生囊性變或玻璃樣變時，瘤內(nèi)見大小不等不規(guī)則無回聲區(qū)，而后者內(nèi)出現(xiàn)出血壞死，瘤內(nèi)也可見界清晰的液性區(qū)；③兩者發(fā)生鈣化時瘤體內(nèi)均可出現(xiàn)強回聲斑。（3）超聲鑒別診斷要點：①子宮漿膜下肌瘤為子宮壁局部凸起或與子宮壁緊貼的腫塊，其包膜與子宮漿膜層連續(xù)，按壓時與子宮壁呈同向運動，彩色多普勒可顯示來自子宮壁的供血血管，而卵泡膜纖維瘤腫塊在按壓時可與子宮壁分離，呈反向運動趨勢，與子宮漿膜層無連續(xù)，彩色多普勒顯示與子宮壁無血流相通，瘤體內(nèi)部可顯示散在分布的較微弱的血流信號；②子宮漿膜下肌瘤時雙側(cè)卵巢存在，而卵泡膜纖維瘤腫塊同側(cè)卵巢不顯示。此外，闊韌帶肌瘤同側(cè)卵巢存在是與卵泡膜纖維瘤鑒別要點。

當(dāng)腫瘤出血壞死呈現(xiàn)混合回聲包塊時易誤診為卵巢惡性腫瘤，本研究中6 例患者被誤診為卵巢癌，占66.7%，因此找到兩者的鑒別點對臨床診療方案選擇具有價值。（1）卵巢惡性腫瘤與卵泡膜纖維瘤的臨床鑒別點如下：①發(fā)病年齡，前者常見于兒童及青年婦女，后者絕經(jīng)后多見；②臨床表現(xiàn)，前者病程短、進(jìn)展快、食欲下降，易較快出現(xiàn)消瘦、貧血等惡病質(zhì)貌，主要表現(xiàn)為下腹脹、腹痛、月經(jīng)不調(diào)或絕經(jīng)后陰道出血等，后者病程長、進(jìn)展緩慢，一般情況良好，偶因體檢發(fā)現(xiàn)，當(dāng)卵泡膜纖維瘤增大到中等大小時也可表現(xiàn)為下腹部脹痛，因卵泡膜細(xì)胞有分泌雌激素功能，部分患者可有內(nèi)分泌紊亂或絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血表現(xiàn)；③伴隨癥狀，前者多伴有腹水，而少部分卵泡膜纖維患者伴有麥格綜合征時可有胸、腹水；④腹水消失速度，前者一般在手術(shù)或放化療后3～4 個月腹水減少消退，而后者術(shù)后胸腹水迅速消失，且CA125 下降。（2）卵巢惡性腫瘤與卵泡膜纖維瘤共同點：均發(fā)生與卵巢，均可伴有CA125增高。（3）卵巢惡性腫瘤與卵泡膜纖維瘤超聲鑒別點如下［8］：①卵巢惡性腫瘤超聲表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為實體瘤，形態(tài)欠規(guī)則，未見完整包膜，常累及周邊組織與周邊組織分界不清，在實性腫塊可見不規(guī)則液性區(qū)，伴隨著盆腹腔積液，而后者呈圓形、類圓形或分葉狀，包膜完整，腫瘤內(nèi)出血壞死時，內(nèi)見少許邊界較清的液性暗區(qū)；②卵巢惡性腫瘤血流多為內(nèi)部及周邊存在不規(guī)則點狀、條狀血流，較豐富，呈枯樹枝樣分布，RI≤0.4，而卵泡膜纖維瘤血流不豐富，0.4＜RI＜0.5；③卵巢惡性腫瘤腹腔內(nèi)常伴有游離積液，腹膜可見不規(guī)則增厚及其他臟器轉(zhuǎn)移聲像，而卵泡膜纖維瘤較少伴有腹腔游離積液，腹膜光滑，其他臟器無轉(zhuǎn)移灶。

此外，還應(yīng)與盆腔其他腫塊，如畸胎瘤、小腸間質(zhì)瘤及骶尾部神經(jīng)纖維瘤等混合回聲或?qū)嵭曰芈暈橹鞯哪[塊，相區(qū)別，畸胎瘤一般以囊實性為主，好發(fā)于年輕女性，大部分可表現(xiàn)為脂液分層、面團(tuán)征或瀑布征等，聲像較容易鑒別，而小腸間質(zhì)瘤及骶尾部神經(jīng)纖維瘤以實性腫塊為主，但是雙側(cè)卵巢聲像無異?？梢澡b別［9-11］。

綜上所述，卵泡膜纖維瘤聲像圖以實性及以實性為主的囊實包塊為主，有一定特點，但缺乏特異性，易誤診，其發(fā)病部位、內(nèi)部回聲、邊界等特征有助于超聲診斷與鑒別，為臨床診治提供更為客觀的超聲影像學(xué)依據(jù)。