馬會強(qiáng)

開封市婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒科，河南 開封 475000

缺氧缺血性腦?。℉IE）是新生兒常見疾病，通常因圍產(chǎn)期窒息所致，以昏迷、激惹及嗜睡等為主要臨床表現(xiàn)，部分會出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊及中樞呼吸衰竭，導(dǎo)致新生兒腦損傷、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡［1-2］。該病根據(jù)患兒病情嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度，腦損傷程度及預(yù)后情況也存在較大差異，因此探尋一種簡便、高效的嚴(yán)重程度及預(yù)后評估方式至關(guān)重要。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是分布于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及神經(jīng)元細(xì)胞軸突胞質(zhì)中的可溶性胞漿蛋白，可作為神經(jīng)元軸突損傷、再生及再支配的標(biāo)志物［3］。腦紅蛋白（NGB）是一種向腦組織供氧的攜氧球蛋白，參與神經(jīng)元氧氣的運輸與儲存，有研究［4］發(fā)現(xiàn)，其與腦缺血性疾病有密切關(guān)聯(lián)。本研究選取開封市婦產(chǎn)醫(yī)院收治的152 例HIE 患兒作為研究對象，探究血清NSE、NGB 水平與HIE 嚴(yán)重程度的相關(guān)性以及對預(yù)后的預(yù)測價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月—2021 年6 月開封市婦產(chǎn)醫(yī)院收治的152 例HIE 患兒作為研究對象，將其設(shè)為疾病組。另選取同期于開封市婦產(chǎn)醫(yī)院出生的健康新生兒50例，將其設(shè)為正常組。疾病組男85 例，女67 例；胎齡37～41 周，平均胎齡（39.52±1.17）周；出生體質(zhì)量2.5～4.5 kg，平均體質(zhì)量（3.24±0.48）kg。正常組男28例，女22例；胎齡37～41周，平均胎齡（39.47±1.13）周；出生體質(zhì)量2.6～4.4 kg，平均體質(zhì)量（3.19±0.47）kg。兩組新生兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）疾病組患兒與中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組制定的《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，表現(xiàn)為胎心從快且規(guī)則轉(zhuǎn)變?yōu)槁也灰?guī)則；羊水為草綠色；娩出時伴有重度窒息；出生后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀＞24 h；腦干征與原始反射異常，意識及肌張力發(fā)生改變，經(jīng)顱腦CT 檢查確診。（2）出生時間＜72 h。（3）胎齡≥37 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性心肺疾病。（2）遺傳性疾病、代謝性疾病。（3）家族HIE 遺傳史。（4）先天性畸形。（5）合并電解質(zhì)紊亂。（6）宮內(nèi)感染。（7）合并其他臟器疾病與功能衰竭。（8）免疫抑制劑、增強(qiáng)劑或血制品使用史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署研究內(nèi)容知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 嚴(yán)重程度分級［6］疾病組患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕度組、中度組、重度組。輕度：意識過度興奮但無驚厥，擁抱反射亢奮，吸吮反射，肌張力、前囟門張力正常，無瞳孔改變、中樞性呼吸衰竭及顱內(nèi)壓增高，且異常癥狀消失時間＜3 d。中度：意識正常，反應(yīng)遲鈍、嗜睡或驚厥，擁抱反射、吸吮反射、肌張力降低，輕微的瞳孔改變及中樞性呼吸衰竭，前囟門張力正?；蛏晕⑴驖M，部分患兒表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高，異常癥狀消失時間＜7 d，且有后遺癥風(fēng)險。重度：意識昏迷，部分伴有持續(xù)性驚厥或去大腦僵直，瞳孔放大或不對稱，有中樞呼吸衰竭，吸吮反射、擁抱反射及光反射消失，顱內(nèi)壓及前囟張力增高，異常癥狀持續(xù)數(shù)周且有后遺癥。

1.2.2 血清NSE、NGB 水平檢測 抽取患兒空腹靜脈血4 mL，離心后分離血清，冷凍保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清NSE、NGB 水平，由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供試劑盒，具體實驗步驟根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.3 臨床資料的收集 在新生兒及產(chǎn)婦入院后收集其臨床資料，包括產(chǎn)婦資料（年齡、孕期貧血、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、產(chǎn)程異常、宮內(nèi)窘迫、分娩方式）及新生兒資料[性別、出生體質(zhì)量、1 min Apgar 評分、5 min Apgar 評分、新生兒神經(jīng)行為測定評分（NBNA）、HIE 嚴(yán)重程度、發(fā)病至治療時間、住院時間、腦出血、并發(fā)癥、血清NSE、血清NGB]。

1.2.4 預(yù)后判斷 隨訪6 個月，判斷患兒預(yù)后情況。預(yù)后良好：生命體征平穩(wěn)，肌張力、原始反射正常，神經(jīng)系統(tǒng)體征與癥狀消失，瞳孔光反射正常，可正常進(jìn)食母乳。預(yù)后不良：不符合預(yù)后良好判斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒及死亡患兒。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Spearman 相關(guān)性分析法分析血清NSE、NGB 與HIE 嚴(yán)重程度的相關(guān)性；采用logistic 回歸分析HIE 預(yù)后不良的危險因素；采用Med Calc 15.1統(tǒng)計學(xué)軟件繪制受試者工作特征曲線（ROC），分析血清NSE 聯(lián)合NGB 檢測對HIE 預(yù)后不良的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病組與正常組新生兒血清NSE、NGB水平情況

疾病組患兒血清NSE、NGB 水平高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 疾病組與正常組新生兒血清NSE、NGB情況（±s）

表1 疾病組與正常組新生兒血清NSE、NGB情況（±s）

組別正常組（n=50）疾病組（n=152）t值P值NSE（ng/mL）8.19±1.24 30.22±4.96 31.041＜0.001 NGB（pg/mL）26.35±4.14 184.02±25.48 43.497＜0.001

2.2 不同嚴(yán)重程度HIE患兒的血清NSE、NGB水平情況

中、重度組血清NSE、NGB 水平高于輕度組，重度組血清NSE、NGB 水平高于中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清NSE、NGB 水平與HIE 嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r=0.853、0.830，P＜0.05）。

表2 不同嚴(yán)重程度HIE患兒血清NSE、NGB情況（±s）

表2 不同嚴(yán)重程度HIE患兒血清NSE、NGB情況（±s）

a表示與輕度組比較，P＜0.05；b表示與中度組比較，P＜0.05。

組別輕度組（n=48）中度組（n=59）重度組（n=45）F值P值NSE（ng/mL）21.15±3.27 30.17±5.19a 39.97±5.08ab 191.507＜0.001 NGB（pg/mL）130.82±29.13 186.29±25.57a 237.78±36.92ab 143.945＜0.001

2.3 HIE預(yù)后不良的單因素分析結(jié)果

隨訪6 個月，失訪4 例，其余148 例患兒中預(yù)后良好115 例（77.70%）， 設(shè) 為 良 好 組； 預(yù) 后 不 良33 例（22.30%），設(shè)為不良組。HIE 預(yù)后不良可能與血清NSE 水平、NGB 水平、5 min Apgar 評分、HIE 嚴(yán)重程度、發(fā)病至治療時間有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 HIE預(yù)后不良的單因素分析結(jié)果

2.4 HIE預(yù)后不良的多因素分析結(jié)果

對良好組、不良組可能影響因素進(jìn)行賦值，以預(yù)后（良好=0，不良=1）為因變量行l(wèi)ogistic 回歸分析。結(jié)果顯示，5 min Apgar評分≤7分、HIE嚴(yán)重程度為重度、發(fā)病至治療時間≥48 h 是HIE 預(yù)后不良的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4、表5。

表4 變量與賦值

表5 HIE預(yù)后不良影響因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.5 血清NSE聯(lián)合NGB檢測對HIE預(yù)后不良的預(yù)測價值

ROC 顯示，血清NSE、NGB 預(yù)測HIE 預(yù)后不良的最佳截斷點分別為33.05 ng/mL、203.09 pg/mL，單獨及聯(lián)合預(yù)測的ROC 下面積（AUC）分別為0.784、0.821、0.890，兩者聯(lián)合檢測的預(yù)測價值高于單獨檢測，見表6。

表6 血清NSE聯(lián)合NGB檢測對HIE預(yù)后不良的預(yù)測價值

3 討論

HIE 的發(fā)生與胎兒缺氧及窒息關(guān)系密切，當(dāng)宮內(nèi)缺氧、缺血時，胎兒腦部神經(jīng)將發(fā)生變化，隨著缺氧、缺血狀況的延長，神經(jīng)元逐漸發(fā)生細(xì)胞膜及細(xì)胞核溶解，最終發(fā)展至不可逆腦損傷。HIE 病因復(fù)雜，且發(fā)病機(jī)制互相交錯，目前多認(rèn)為與腦組織炎癥因子浸潤，凝血障礙，胎盤血流循環(huán)減少，如Toll 樣受體4 及Notch 信號傳導(dǎo)通路異常、一氧化氮與誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶增加、神經(jīng)細(xì)胞凋亡及神經(jīng)修復(fù)、感染對缺氧缺血性損傷的增敏作用、興奮性氨基酸的興奮毒性、自由基損傷作用等的免疫機(jī)制密切相關(guān)［7-8］。

本研究結(jié)果顯示，與正常組比較，疾病組患兒血清NSE、NGB 水平高于正常組，且Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，兩者均與HIE 嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。NSE 特異性表達(dá)于神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，在腦組織中含量豐富，而很少表達(dá)于正常體液中，當(dāng)HIE 腦損傷時，神經(jīng)元正常細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)被破壞，NSE 會滲入腦脊液及血液中，因此NSE是反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度的有效指標(biāo)［9-10］。NGB 是與血紅蛋白、肌紅蛋白類似的第3 種攜氧球蛋白，為腦組織供氧，在神經(jīng)系統(tǒng)攝取、運輸及利用氧氣的生理過程中有著廣泛的參與度，在腦組織缺氧、缺血時可在短期內(nèi)特異性增加。NGB 主要生理功能為協(xié)助轉(zhuǎn)運氧透過血腦屏障并向線粒體彌散，從而提升氧氣利用率；在腦組織損傷時，其釋放儲存的氧氣可在一定程度上緩沖氧分壓變化，延緩或減少細(xì)胞死亡，維持神經(jīng)元正常功能；清除過氧化氫、一氧化氮等缺氧時釋放的氧化產(chǎn)物；促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞膜穩(wěn)定性的增加［11-12］。當(dāng)發(fā)生HIE 時，機(jī)體會產(chǎn)生一氧化氮、活性氧等有毒物質(zhì)，刺激NGB生成，從而有效清除有毒物質(zhì)以保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)。

本研究結(jié)果顯示，血清NSE、NGB水平均是HIE預(yù)后不良的危險因素，與付慧等［13］研究結(jié)論一致。分析其原因為，血清NSE、NGB水平越高預(yù)示著HIE病情越嚴(yán)重，預(yù)后也越差。本研究結(jié)果還顯示，血清NSE、NGB預(yù)測HIE預(yù)后不良的最佳截斷點分別為33.05 ng/mL、203.09 pg/mL，且兩者聯(lián)合檢測的預(yù)測價值高于單獨檢測。檢測血清NSE、NGB 操作方便、成本低，但兩者作為臨時性指標(biāo)在短期內(nèi)波動較大，容易被抽血時間、應(yīng)激等多種因素影響，而聯(lián)合檢測可彌補(bǔ)單獨檢測的不足，更加全面地反映HIE 患兒病情，提升整體預(yù)測價值［14］。因此，在診療HIE時，需加強(qiáng)對血清NSE、NGB的監(jiān)測，積極控制并發(fā)癥，改善預(yù)后。

綜上所述，血清NSE、NGB 水平與新生兒HIE 嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且兩者聯(lián)合檢測對該病預(yù)后具有較高的預(yù)測價值。HIE 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及實驗室檢查指標(biāo)，有助于早期診斷及采取對應(yīng)治療措施。