黃繼續(xù) 廖全輝 陳蓉蓉

【摘要】 目的：對(duì)比腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)和開腹手術(shù)對(duì)肝癌的治療效果及免疫應(yīng)激狀態(tài)的影響。方法：回顧性分析2019年3月—2022年3月福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院收治的75例肝癌患者的臨床資料，按照手術(shù)方法不同分為A組和B組，A組40例接受腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)治療，B組35例采用開腹手術(shù)治療。對(duì)比兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、手術(shù)前后肝功能指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和總膽紅素（TBIL）]、炎癥應(yīng)激指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]和免疫T細(xì)胞（CD3+、CD4+、CD8+）水平變化情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：A組手術(shù)時(shí)間比B組長(zhǎng)，手術(shù)失血量少于B組，首次下床時(shí)間和住院時(shí)間均短于B組（P<0.05）；術(shù)后，A組的ALT、AST和TBIL水平均低于B組（P<0.05）；術(shù)后，A組的CRP、PCT、IL-8和TNF-α水平均低于B組（P<0.05）；術(shù)后，

A組的CD3+、CD4+和CD8+水平變化均優(yōu)于B組（P<0.05）；A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)比開腹手術(shù)，腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)對(duì)肝癌患者的治療效果更好，對(duì)機(jī)體肝功能和免疫應(yīng)激影響更小，術(shù)后恢復(fù)更佳，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。

【關(guān)鍵詞】 肝癌 腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù) 開腹手術(shù) 免疫應(yīng)激 免疫T細(xì)胞

Comparison on the Curative Effect of Two Surgical Methods on Hepatocellular Carcinoma and Their Influences on Immune Stress/HUANG Jixu， LIAO Quanhui， CHEN Rongrong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（02）： 0-058

[Abstract] Objective： To compare the curative effect of laparoscopic Glisson pedicle transection hepatectomy and laparotomy on hepatocellular carcinoma and their influences on immune stress. Method： The clinical data of 75 patients with hepatocellular carcinoma admitted to Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University from March 2019 to March 2022 were retrospectively analyzed. They were divided into group A and group B according to different surgical methods， 40 cases in group A received laparoscopic Glisson pedicle transection hepatectomy and 35 cases in group B received laparotomy. The perioperative clinical indexes， changes in levels of liver function indexes [alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， total bilirubin （TBIL）]， inflammatory stress indexes [C reactive protein （CRP）， procalcitonin （PCT）， interleukin-8 （IL-8）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）] and immune T cells （CD3+， CD4+， CD8+） before and after surgery， and the occurrence of postoperative complications in the two groups were compared. Result： The operation time in group A was longer than that in group B， the operative blood loss was less than that of group B， and the first time of getting out of bed and the length of hospital stay were shorter than those of group B （P<0.05）. After surgery， the levels of ALT， AST and TBIL in group A were lower than those in group B （P<0.05）. After surgery， the levels of CRP， PCT， IL-8 and TNF-α in group A were lower than those in group B （P<0.05）. After surgery， changes of CD3+， CD4+ and CD8+ in group A were better than those in group B （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in group A was lower than that in group B （P<0.05）. Conclusion： Compared with laparotomy， laparoscopic Glisson pedicle transection hepatectomy has better curative effect， fewer effects on liver function and immune stress， better postoperative recovery and lower incidence of complications in patients with hepatocellular carcinoma.

[Key words] Hepatocellular carcinoma Laparoscopic Glisson pedicle transection hepatectomy Laparotomy Immune stress Immune T cell

First-author's address： Department of Hepatobiliary Pancreaticoabdominal Hernia， Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Longyan 364000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.02.012

肝癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率在消化道腫瘤中僅次于胃癌，具有高死亡率的特點(diǎn)[1]。目前臨床上的常規(guī)治療是對(duì)肝癌變部位進(jìn)行切除，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)會(huì)對(duì)患者身體機(jī)能帶來(lái)巨大影響，造成患者肝功能受損，手術(shù)造成的創(chuàng)傷會(huì)引發(fā)患者一系列免疫應(yīng)激反應(yīng)。1984年日本Takasaki首次提出了“三段一葉”的解剖概念，根據(jù)這一概念，他創(chuàng)建了Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)，Glisson蒂即表示門靜脈、肝動(dòng)脈、膽管所組成的門管整體。伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，愈發(fā)成熟的腹腔鏡肝癌切除術(shù)在臨床上得到應(yīng)用[2]。腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)，并取得了良好的療效。基于此，腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)也逐步得到醫(yī)學(xué)界認(rèn)可，在腹腔鏡的加持下，Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)更加精準(zhǔn)。然而目前不管是哪種方式的手術(shù)均存在缺陷，會(huì)造成人體發(fā)生炎癥應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致免疫功能障礙[3]。本研究探討了腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)和開腹手術(shù)在臨床上對(duì)患者療效及免疫應(yīng)激的影響，旨在為肝癌治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月—2022年3月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院進(jìn)行肝癌切除的75例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4-5]關(guān)于肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）術(shù)前一周無(wú)感染；（3）術(shù)前未接受放療、化療；（4）巴塞羅那分期（barcelona clinic liver cancer，BCLC）為0～A期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)體存在其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；（4）存在精神或認(rèn)知障礙；（5）凝血功能異常和免疫功能異常；（6）有手術(shù)禁忌證。按照手術(shù)方法不同分為A組（40例）和B組（35例）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組術(shù)前在采用CT及MR平掃+增強(qiáng)基礎(chǔ)上，后期部分行三維重建技術(shù)等，充分評(píng)估病情及明確切除范圍，切除肝臟前均采用術(shù)中超聲再次明確腫瘤部位、數(shù)目和大小等，兩組均行氣管插管全身麻醉。

A組采取腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)：患者取頭高腳低仰臥位，創(chuàng)建CO2人工氣腹，采取五孔法，探查腹腔情況。（1）左半肝手術(shù)：用超聲刀切斷肝周韌帶；切開前腹膜，分離肝門板，暴露左右肝蒂匯合部Glisson鞘間隙，分離左肝蒂，利用切割閉合器離斷；依據(jù)缺血線切開肝實(shí)質(zhì)，以Hemolok夾和鈦夾對(duì)肝內(nèi)所遇管道夾閉后離斷；止血縫扎；取出標(biāo)本置于標(biāo)本袋，術(shù)后置引流管。（2）右半肝手術(shù)：切斷肝周韌帶，仔細(xì)游離肝右葉，充分解剖第一肝門，解剖切除方法基本同上。

B組行傳統(tǒng)開腹肝癌切除術(shù)：取頭高腳低位，選擇上腹正中切口，暴露術(shù)野，游離肝周韌帶，阻斷第一肝門。阻斷相應(yīng)門靜脈及分支，顯露并標(biāo)記缺血區(qū)。依據(jù)缺血線切開肝實(shí)質(zhì)，之后結(jié)扎相應(yīng)肝靜脈，完成切除。切除組織置于標(biāo)本袋，縫合止血，放置引流管，關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、首次下床時(shí)間和住院時(shí)間。（2）對(duì)比兩組肝功能水平，手術(shù)前后患者保持空腹，于清晨抽取靜脈血5 mL，取上清，利用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine amino transferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate amino transferase，AST）和總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平。（3）對(duì)比兩組炎癥應(yīng)激指標(biāo)水平，手術(shù)前后取患者空腹靜脈血5 mL，離心取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。（4）對(duì)比兩組免疫T細(xì)胞水平，手術(shù)前后取患者空腹靜脈血5 mL，離心取上層血清，采用貝克曼Cyto FLEX流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+和CD8+細(xì)胞。（5）分析兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）來(lái)表示，采用字2檢驗(yàn)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)顯示P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

A組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B組，手術(shù)失血量少于B組，

首次下床時(shí)間和住院時(shí)間較B組均明顯縮短（P<0.05），見表2。

2.3 兩組肝功能水平比較

術(shù)前，A組與B組ALT、AST和TBIL水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組ALT、AST和TBIL水平較術(shù)前均明顯升高，但A組均低于B組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前，A組與B組CRP、PCT、IL-8和TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組的CRP、PCT、IL-8和TNF-α水平較術(shù)前均上升，但A組均低于B組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組免疫T細(xì)胞水平比較

術(shù)前，A組與B組CD3+、CD4+和CD8+水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組的CD3+和CD4+水平均低于術(shù)前，CD8+水平均高于術(shù)前，且A組的免疫T細(xì)胞水平變化均優(yōu)于B組（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（字2=3.985，P=0.046），見表6。

3 討論

目前，肝癌已經(jīng)成為我國(guó)發(fā)病率逐步上升的癌癥之一，有較高的死亡率和復(fù)發(fā)率。傳統(tǒng)治療肝癌的手術(shù)方式為開腹手術(shù)，其缺點(diǎn)較多，包括出血多、傷口大等，患者恢復(fù)較慢[6]。腹腔鏡技術(shù)逐步應(yīng)用于外科手術(shù)，與上述治療相比較，該技術(shù)對(duì)患者手術(shù)中的出血情況及后期臨床治療有很大改善，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有很大幫助[7-8]。

本研究探討了腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)和開腹手術(shù)在臨床上治療患者的具體表現(xiàn)情況，結(jié)果表明，A組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B組，手術(shù)失血量少于B組，首次下床時(shí)間和住院時(shí)間均短于B組，表明采取腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)治療能夠縮短術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，但其缺點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，這和軒志強(qiáng)等[9]、劉樹旺等[10]的研究結(jié)果一致。腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)具有精準(zhǔn)化的操作，可以減輕手術(shù)副損傷，減少術(shù)野出血，且術(shù)者手不需要進(jìn)入腹腔，手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛感低，有利于患者恢復(fù)。但腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)對(duì)醫(yī)生要求高，操作精細(xì)，且需要建立氣腹等一系列操作，因此手術(shù)時(shí)間被延長(zhǎng)[11]。術(shù)后，A組的ALT、AST、和TBIL水平均低于B組，提示腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)對(duì)肝功能的損傷更小，與王剛等[12]的研究結(jié)果一致。無(wú)論哪種術(shù)式，肝臟切除及麻醉均會(huì)直接損傷肝臟，與此同時(shí)，手術(shù)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)及應(yīng)激也會(huì)損傷肝功能[13]。在進(jìn)行肝臟切除時(shí)，通常都需要阻斷肝血流，這也可能導(dǎo)致肝細(xì)胞供血供氧不足進(jìn)而造成損傷。腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)不僅可有效切除病灶，還可最大限度保留肝臟組織，避免損傷肝臟內(nèi)大血管及膽管，因而有利于改善患者剩余肝臟的功能恢復(fù)，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[14]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，A組的CRP、PCT、IL-8和TNF-α水平均低于B組，免疫T細(xì)胞CD3+、CD4+和CD8+水平變化均優(yōu)于B組，這與王居暉[15]和羅紅杰等[16]的報(bào)道一致，以上研究認(rèn)為腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)對(duì)機(jī)體的免疫應(yīng)激影響更小。CD4+T和CD8+T細(xì)胞在抗腫瘤中有著很大的作用，其水平狀態(tài)可反映人體的免疫情況。兩種手術(shù)方式都會(huì)引起患者發(fā)生炎癥應(yīng)激反應(yīng)，然而腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)可利用腹腔鏡對(duì)肝臟內(nèi)部情況充分了解，降低對(duì)肝臟的損傷；此外手術(shù)中臟器暴露在外的時(shí)間得到縮短，術(shù)者手不需要進(jìn)入腹腔，也起到了降低患者術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的作用[17-18]。A組的并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，提示腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)能降低肝癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率?？赡苁且?yàn)闅飧故垢伟┗颊吒骨蝗莘e增大，最大限度地暴露肝臟視野，在高清腹腔鏡和超聲刀的輔助下，手術(shù)的切割更精準(zhǔn)；腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)的創(chuàng)傷口很小，內(nèi)環(huán)境相對(duì)比較穩(wěn)定，患者的疼痛感更輕，恢復(fù)更快，更重要的是腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)保留了腹壁肌肉的強(qiáng)度，這可顯著降低肝腹水等并發(fā)癥的發(fā)生率[19-20]。

綜上所述，對(duì)比開腹手術(shù)，腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)對(duì)肝癌患者的治療效果更好，患者在經(jīng)過(guò)腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)治療后，恢復(fù)時(shí)間得到縮短，肝功能受損的情況得到改善，機(jī)體的免疫功能受到的影響更低，且有更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2023-05-15） （本文編輯：張爽）