葛坤 尹格平 段升艷

【摘要】 目的：比較術(shù)前選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈介入灌注化療并栓塞與全身靜脈化療對(duì)晚期子宮頸癌患者的治療效果和預(yù)后評(píng)價(jià)。方法：選取2018年10月—2020年12月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院婦科收治的65例晚期子宮頸癌患者為研究目標(biāo)，按術(shù)前新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）方式不同分為A組（術(shù)前選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈介入灌注化療并栓塞及子宮頸癌根治術(shù)）33例和B組（全身靜脈化療及子宮頸癌根治術(shù)）32例，兩組互為對(duì)照。比較兩組患者的總有效率、腫瘤大小變化的差異、血清鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）水平的差異、術(shù)后隨訪惡性腫瘤復(fù)發(fā)情況的差異。結(jié)果：兩組經(jīng)過化療后總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組化療前腫瘤最大徑及SCCA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；化療后，A組腫瘤最大徑及SCCA均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1周，B組SCCA低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：術(shù)前選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈介入灌注化療并栓塞治療與全身靜脈化療對(duì)晚期子宮頸癌療效均表現(xiàn)較好，選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈介入灌注化療并栓塞治療雖略好于全身靜脈化療，無顯著差異；前者對(duì)縮小腫瘤組織的療效更為顯著，能更有效降低SCCA，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較后者低。

【關(guān)鍵詞】 晚期子宮頸癌 動(dòng)脈介入化療并栓塞 全身靜脈化療 子宮頸癌根治術(shù)

Evaluation of the Efficacy of Two Preoperative Neoadjuvant Chemotherapy Methods for Advanced Cervical Cancer/GE Kun， YIN Geping， DUAN Shengyan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（02）： 0-031

[Abstract] Objective： To compare the therapeutic effect and prognostic evaluation of preoperative selective bilateral iliac artery infusion chemotherapy and embolization with systemic intravenous chemotherapy in patients with advanced cervical cancer. Method： A total of 65 patients with advanced cervical cancer admitted to the Gynecology Department of the 960th Hospital of the Chinese People's Liberation Army Joint Logistics Support Force from October 2018 to December 2020 were selected as the research objectives， according to different preoperative neoadjuvant chemotherapy （NACT） methods， 33 cases were divided into group A （preoperative selective bilateral iliac artery infusion chemotherapy with embolization and cervical cancer radical surgery） and 32 cases in group B

（systemic intravenous chemotherapy and cervical cancer radical surgery）， the two groups were contrasted with each other. The total effective rate， tumor size change， serum squamous cell carcinoma antigen （SCCA） level and postoperative follow-up of malignant tumor recurrence were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in total response rate between the two groups after chemotherapy （P>0.05）. There were no significant differences in maximum tumor diameter and SCCA between the two groups before chemotherapy （P>0.05）; after chemotherapy， the maximum tumor diameter and SCCA in group A were better than those in group B，

the differences were statistically significant （P<0.05）; 1 week after surgery， SCCA in group B was lower than that in group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in recurrence rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Both preoperative selective bilateral iliac artery infusion chemotherapy and embolization therapy and systemic venous chemotherapy have shown good therapeutic effects on cervical malignant tumors. However， selective bilateral iliac artery infusion chemotherapy and embolization therapy are slightly better than systemic venous chemotherapy， no statistically significant difference， the former has a more significant effect on reducing tumor tissue volume， can more effectively reduce SCCA， and has a lower postoperative recurrence rate than the latter.

[Key words] Advanced cervical cancer Arterial interventional chemotherapy and embolization Systemic intravenous chemotherapy Radical resection of cervical cancer

First-author's address： Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.02.006

子宮頸癌是世界醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)較常見的婦科惡性腫瘤[1]，并有著較高的致死率[2-3]。該惡性腫瘤的病因確定，若條件滿足完全可行早期防治，也是病理確診惡性腫瘤后可以完全治愈的一種疾病。子宮頸癌早期多無明顯癥狀，如若發(fā)現(xiàn)及時(shí)，治療方案多簡潔直接，療效立竿見影，但大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期?，F(xiàn)代多數(shù)國家關(guān)于晚期子宮頸癌的治療方式包括放化療的同步聯(lián)合、新輔助化療、新輔助放療[4]、新輔助化療聯(lián)合根治術(shù)治療[5]、單獨(dú)放射治療及靶向藥物治療等多種方式[6]。介入化療治療部位較為精準(zhǔn)，全身毒副作用減少，可降低手術(shù)難度[7]。本文將探討晚期子宮頸癌患者在根治術(shù)前選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈介入灌注化療并栓塞的近期療效的評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2020年12月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院婦科接受診治的晚期子宮頸癌患者65例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮頸惡性腫瘤病理診斷明確，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO）將ⅡB期及以上定義為晚期子宮頸癌；（2）既往從未接受過放化療治療其他種類的惡性腫瘤；（3）明確未合并有其余生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；（4）身體其余器官或系統(tǒng)無急危重癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能不符合正常標(biāo)準(zhǔn)；（2）不良過敏病史或易敏體質(zhì)；（3）對(duì)醫(yī)生的治療方案和建議執(zhí)行力度較差。所有參與研究的患者的病理類型：鱗癌39例，腺癌15例，腺鱗癌11例；病理分期按照2018年FIGO臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，其中ⅡB期54例，ⅢA期11例；病理組織分化程度：高分化11例，中分化39例，低分化15例。按照新輔助化療方案的不同分為A組33例，B組32例。該研究報(bào)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，并獲其審核與批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 A組 術(shù)前采用選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈介入灌注化療并栓塞方案，化療當(dāng)日經(jīng)動(dòng)脈介入途徑給藥，正常鋪巾，大范圍消毒，并使用2%鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：山東華魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H37022147，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）

0.1 g進(jìn)行局部麻醉操作，以右側(cè)股動(dòng)脈作為穿刺造影點(diǎn)，進(jìn)行穿刺。并使用了數(shù)字減影血管造影，5F導(dǎo)管鞘選擇性的分別有效進(jìn)入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，注射造影劑進(jìn)行造影，明顯觀察到腫瘤組織的染色狀（圖1A），其由雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血，然后分別超選擇至雙側(cè)子宮動(dòng)脈并造影明確，由導(dǎo)管注射奈達(dá)鉑（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20050563，規(guī)格：10 mg）80～100 mg/m2，采用300 mL以上0.9%氯化鈉溶液或5%木糖醇溶液溶解，至少間隔4周方可行下一個(gè)療程，然后以適量栓塞微球栓塞。造影復(fù)查子宮動(dòng)脈阻塞，未見瘤染色（圖1B）。整個(gè)穿刺、造影及注射化療藥物的過程順利，無意外或異常。術(shù)后不間斷觀察左腳背部肌肉的血流運(yùn)動(dòng)情況是否良好、檢查右腳背部血管搏動(dòng)情況是否正常，并加壓包扎皮膚及穿刺點(diǎn)部位，右髖關(guān)節(jié)絕對(duì)制動(dòng)24 h，并給予保肝、利尿等藥物。

1.2.2 B組 術(shù)前采取靜脈全身化療，具體藥物：奈達(dá)鉑（用量100 mg，分5 d靜脈滴注，每天20 mg）和注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）[生產(chǎn)廠家：齊魯制藥（海南）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20193309，規(guī)格：100 mg]（用量：400 mg于80 mL 0.9%氯化鈉溶液配比溶解，靜脈滴注30 min即可），同時(shí)給予保養(yǎng)肝功、保持排便通利、增強(qiáng)對(duì)化療藥物的濾過率等支持治療。

1.2.3 子宮頸癌根治術(shù) 兩組患者手術(shù)方法均為廣泛性子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)術(shù)+雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療術(shù)，手術(shù)時(shí)間選擇在化療后5周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)WHO實(shí)體瘤的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解（CR）：腫瘤完全消失且持續(xù)4周沒有新的病變；部分緩解（PR）：腫瘤縮小50%或更多，且4周內(nèi)沒有新的病變；穩(wěn)定（SD）：腫瘤體積減小50%或體積增加不超過25%；進(jìn)展（PD）：腫瘤體積增加超過25%或新的病變?？傆行?（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。NACT結(jié)束2周后，選取科內(nèi)兩位副主任醫(yī)師以上專家進(jìn)行近期療效的判定（婦科三合診檢查），并對(duì)患者進(jìn)行陰道鏡檢查。

術(shù)后對(duì)兩組患者均進(jìn)行兩年的隨訪，在隨訪期間，每三個(gè)月復(fù)查一次，復(fù)查時(shí)檢查及檢驗(yàn)包括：血細(xì)胞分析、肝功、腎功、鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCCA）、婦科三合診、液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、人乳頭瘤病毒、胸部正側(cè)位片、婦科彩超、腹部彩超、盆腔CT及核磁檢查。

子宮頸惡性腫瘤復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀：陰道異常流血、陰道贅生物、腹部疼痛、下肢腫脹、惡病質(zhì)、消瘦、尿頻尿急等；（2）病理分型為鱗癌可監(jiān)測(cè)SCCA數(shù)值變化，腺癌則需借助影像學(xué)進(jìn)一步判斷復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶；（3）婦科彩超及腹部彩超查及轉(zhuǎn)移病灶；（4）盆腔CT及核磁查及轉(zhuǎn)移病灶。至少滿足以上3個(gè)條件可判斷為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)數(shù)資料采用率（%）描述，對(duì)比采用字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料首先采用Shapiro-Wilk test檢驗(yàn)正態(tài)性，對(duì)服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）描述，用t檢驗(yàn)，對(duì)不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）描述；同一時(shí)間點(diǎn)兩組之間的差異比較分析采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)（U檢驗(yàn)），同一組別下不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用Friedman檢驗(yàn)，組間有差異的，采用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存在可比性，見表1。

2.2 兩組患者化療前后腫瘤大小比較

化療前，兩組腫瘤最大徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組化療后腫瘤最大徑均小于化療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；化療后，A組的腫瘤最大徑小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的臨床療效比較

化療后，A組總有效率為72.3%（26/33），而B組為63.7%（21/32），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.406，P=0.236），見表3。兩組化療后總有效率雖無明顯差異，但NACT前后陰道鏡圖像肉眼觀不一致，見圖2。

2.4 兩組患者SCCA比較

經(jīng)曼-惠特尼U檢驗(yàn)，化療前A組和B組SCCA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；化療后，B組SCCA高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1周，B組SCCA低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)Friedman檢驗(yàn)，A組中，化療前、化療后、術(shù)后1周的SCCA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；B組中，化療前、化療后、術(shù)后1周的SCCA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后隨訪惡性腫瘤復(fù)發(fā)情況比較

術(shù)后2年隨訪中，A組患者中有2例因意外去世，3例失聯(lián)未定期復(fù)查，失訪率為15.2%（5/33）；B組中有2例因意外去世，4例失聯(lián)未定期復(fù)查，失訪率為18.8%（6/32）。A組中6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間分別在術(shù)后第8、10、14、15、19、22個(gè)月。B組中有10例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間分別在術(shù)后第5、7、8、10、12、17、18、19、21個(gè)月。雖然A組惡性腫瘤復(fù)發(fā)率更低，但兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

子宮頸惡性腫瘤由于早期臨床癥狀不明顯或患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件差或自身保護(hù)查體意識(shí)不強(qiáng)，多數(shù)患者在初診時(shí)已確診為晚期子宮頸癌，由于腫塊直徑較大，易發(fā)生轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，局部晚期子宮頸癌的預(yù)后普遍較差[8]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，單純應(yīng)用傳統(tǒng)放化療的治療方案已逐漸被新輔助化療聯(lián)合子宮頸癌根治術(shù)所取代，優(yōu)勢(shì)明顯地體現(xiàn)在術(shù)前能明顯縮小腫瘤組織[9]，降低了根治術(shù)的難度；臨床檢驗(yàn)SCCA數(shù)值顯著降低；術(shù)后惡性腫瘤復(fù)發(fā)率明顯減少，亦對(duì)患者的預(yù)后及恢復(fù)情況起到長效的積極作用[10-11]。

本研究中A組采取了術(shù)前選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈介入灌注化療并栓塞。介入治療被證實(shí)具有多種優(yōu)勢(shì)：（1）有效改善腫瘤組織占位情況，體積得以大幅度削減，提高手術(shù)時(shí)完整切除的成功率；（2）有效降低惡性腫瘤病理分期，增加患者手術(shù)機(jī)會(huì)，大幅度改善宮旁浸潤惡環(huán)境；（3）有效降低腫瘤細(xì)胞的生長活力，同時(shí)對(duì)于病灶旁微小轉(zhuǎn)移灶產(chǎn)生了高效清除，術(shù)中擴(kuò)散及術(shù)后轉(zhuǎn)移概率顯著降低[12]；（4）放療敏感性得以增強(qiáng)，患者即使沒有達(dá)到可行手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其進(jìn)行放療也具有積極的作用[13]。

全身靜脈化療屬于傳統(tǒng)化療方法。本研究中B組采取了紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）聯(lián)合奈達(dá)鉑的NP化療方案。紫杉醇作用于腫瘤細(xì)胞周期G2期、M期，使腫瘤細(xì)胞在有絲分裂過程中失去了對(duì)于紡錘體及紡錘體絲合成的必要條件，從而阻斷了腫瘤細(xì)胞的增殖過程。對(duì)于紫杉醇類+鉑類藥物的化療方案中鉑類藥物的選擇：Bonomi等[13]研究發(fā)現(xiàn)，順鉑的藥物敏感性較好，隨著劑量的增加，臨床完全緩解率升高，但骨髓抑制及腎毒性也增加；卡鉑的水溶性是順鉑的17倍，其毒副反應(yīng)也弱于順鉑，但二者有相同的載體基因，都會(huì)產(chǎn)生相同的耐藥性，Angioli等[14]研究認(rèn)為，對(duì)于晚期子宮頸癌的治療中，卡鉑與順鉑療效相似，但卡鉑的不良反應(yīng)較輕；奈達(dá)鉑的水溶性在順鉑的基礎(chǔ)上增強(qiáng)了10倍，奈達(dá)鉑本身細(xì)胞毒性較少，使用時(shí)無需水化，增強(qiáng)了對(duì)于相關(guān)化療藥物排泄的效率[15-16]，腎毒性相對(duì)較小[17]。綜合考慮水溶性、腎毒性、耐受性，本試驗(yàn)最終選取了奈達(dá)鉑。

本研究結(jié)果如下：A組總有效率為72.3%，B組總有效率為63.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組經(jīng)化療后腫瘤最大徑小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。文獻(xiàn)[18]研究顯示，影響晚期子宮頸癌預(yù)后的因素較多，其中腫瘤體積大小與子宮頸癌的復(fù)發(fā)存在密切關(guān)聯(lián)性[19-20]；化療前A組和B組SCCA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；化療后，B組SCCA高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1周，B組SCCA低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組中，化療前、化療后、術(shù)后1周的SCCA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；B組中，化療前、化療后、術(shù)后1周的SCCA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。兩組患者復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，借助人體靜脈輸注相關(guān)化療藥物即為傳統(tǒng)的全身靜脈化療，利用血液運(yùn)行使藥物到達(dá)全身部位來發(fā)揮藥用，一定程度上起到防止腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的作用。此治療方案在操作過程不會(huì)過于復(fù)雜，對(duì)技術(shù)層面的要求也不會(huì)非常高。相反的對(duì)于動(dòng)脈介入治療方案，操作過程尤為精細(xì)，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)能力要求較高，過程中也需要依靠使用精密、高端且昂貴的儀器設(shè)備來完成所有操作。在臨床中，筆者認(rèn)為應(yīng)首先考慮患者的病理分期，其次結(jié)合患者的個(gè)人意愿與綜合情況，為患者講解清楚病情后，制訂最優(yōu)最適宜的治療方案，減輕患者及家屬的心理和家庭負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2023-05-04） （本文編輯：張爽）