中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年疼痛疾病分會(huì)

一、概述

全球人口老齡化日益加速，2020 年我國(guó)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示[1]：截至2020 年我國(guó)60 歲以上人口有2.6 億，其中65 歲及以上人口有1.9 億，約占全國(guó)人口的13.5%，我國(guó)的人口開(kāi)始逐步進(jìn)入老齡化。隨著年齡的增長(zhǎng)，大多數(shù)感官系統(tǒng)（包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)和觸覺(jué)）敏銳度都在下降。相反，肌肉骨骼疼痛的頻率和嚴(yán)重程度通常隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。骨質(zhì)疏松癥是老年人群最常見(jiàn)的骨骼系統(tǒng)疾病，已成為公共健康問(wèn)題，極大影響老年人的生活質(zhì)量。

骨質(zhì)疏松癥是諸多原因所致的骨量降低、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，以易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[2]。骨質(zhì)疏松癥的特征是正常骨密度（質(zhì)量/單位體積）降低，骨密度降低會(huì)損害骨骼的機(jī)械強(qiáng)度易發(fā)生骨折。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的診斷閾值定義為雙能X 線吸收法測(cè)定(dual-emission Xray absorptiometry, DXA)的骨密度T-值評(píng)分≤-2.5[3]。

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率因性別和種族而異，我國(guó)關(guān)于骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，50 歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為19.2%，其中女性為32.1%，男性為6.9%；65 歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為32.0%，其中女性為51.6%，男性為10.7%。據(jù)此估計(jì)，我國(guó)目前骨質(zhì)疏松癥的患病人數(shù)約為9000 萬(wàn)，其中女性約7000 萬(wàn)[4]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I 型）和年齡相關(guān)性骨質(zhì)疏松癥（II 型）是臨床實(shí)踐中最常見(jiàn)的兩種骨質(zhì)流失形式[5]。因此，骨質(zhì)疏松癥多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性和老年男性，且起病隱匿，大多病人早期并沒(méi)有明顯的臨床癥狀，伴隨著骨質(zhì)疏松癥病情進(jìn)展逐漸發(fā)生骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨骼力學(xué)性能下降以及微骨折出現(xiàn)等，病人逐漸表現(xiàn)為腰背痛、四肢痛、全身痛，嚴(yán)重可發(fā)生脊柱變形，甚至發(fā)生骨折等嚴(yán)重后果[6]。

骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可發(fā)生于任何部位，最常見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)和椎體。骨質(zhì)疏松癥引起的骨折風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增長(zhǎng)而增加，骨折可能導(dǎo)致慢性疼痛、殘疾、焦慮抑郁、生活質(zhì)量下降和死亡率增加，骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的髖部、椎體和骨盆骨折是老年人發(fā)病和死亡的常見(jiàn)原因。骨折所引起的疼痛通常是骨質(zhì)疏松癥的首發(fā)癥狀，尤其是椎體骨折，通常會(huì)伴有慢性致殘性疼痛[6]。脆性骨折通常以急性和慢性疼痛為特征，且抗骨質(zhì)疏松癥藥物通常無(wú)法控制[7]。骨折會(huì)引起由機(jī)械、炎癥及神經(jīng)病理性成分發(fā)生和維持的急性疼痛，通常急性疼痛逐漸遷延演變成慢性疼痛。隨著時(shí)間的推移，其他致病因素也逐漸參與進(jìn)來(lái)，例如椎旁肌肉組織的持續(xù)收縮導(dǎo)致肌肉疲勞和疼痛，進(jìn)而演變成多部位的慢性疼痛綜合征[8]。

國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(International Association for the Study of Pain, IASP)將疼痛定義為“一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷”[9]。骨質(zhì)疏松性骨折和骨骼畸形引起的骨骼疼痛是骨質(zhì)疏松癥病人最常見(jiàn)的臨床癥狀，約58%的骨質(zhì)疏松癥病人會(huì)出現(xiàn)疼痛，其中70%～80%的病人為腰背痛，且大多數(shù)病人由于長(zhǎng)期受到疼痛困擾，常伴有焦慮和抑郁，且需要長(zhǎng)期照護(hù)，極大影響了老年人的生活質(zhì)量[10]。以常見(jiàn)的椎體骨折為例，骨折急性期之后病人往往會(huì)出現(xiàn)肌肉骨骼慢性疼痛，然后伴隨著一系列不良事件的發(fā)生，包括多次椎體壓迫、背側(cè)后凸、身高下降、神經(jīng)根或脊髓機(jī)械性壓迫，并誘導(dǎo)脊椎肌肉、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和韌帶持續(xù)異常應(yīng)激[11]。這些因素中的一個(gè)或多個(gè)共存會(huì)導(dǎo)致疼痛因運(yùn)動(dòng)而加劇，導(dǎo)致功能喪失和身體殘疾。衰老是不可避免的，臨床醫(yī)師應(yīng)采取積極的診療策略以延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，減少并發(fā)癥，改善已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀，提高病人生活質(zhì)量。雖然目前國(guó)內(nèi)外已有骨質(zhì)疏松癥診療相關(guān)的指南或共識(shí)發(fā)表[12～17]，用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師改善病人骨密度、降低骨折發(fā)生率，但緩解骨質(zhì)疏松性疼痛、改善老年病人生活質(zhì)量也十分重要，盡管目前也不乏包括WHO 發(fā)布的階梯鎮(zhèn)痛方案在內(nèi)的疼痛診療相關(guān)指南[18]，但關(guān)于老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛的診療尚缺少指南和共識(shí)作為臨床實(shí)踐的參考。骨質(zhì)疏松癥引起的急性和慢性疼痛的治療即使對(duì)于?？漆t(yī)師來(lái)說(shuō)也是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。因此，中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年疼痛疾病分會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医?jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)、反復(fù)討論、結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及我國(guó)的國(guó)情，制訂了《老年骨質(zhì)疏松性疼痛診療與管理中國(guó)專家共識(shí)（2024 版）》，以規(guī)范并促進(jìn)我國(guó)老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛診療的臨床工作。本共識(shí)已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)(http://www.guidelines-registry.org) 注冊(cè)，編號(hào)：PREPARE-2024CN121。本共識(shí)采用推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂和評(píng)價(jià)(grade of recommendations assessment, development and evaluation,GRADE) 證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)質(zhì)量分為高 (A)、中(B)、低 (C)、極低 (D) 四級(jí)；推薦級(jí)別分為強(qiáng)推薦和弱推薦（見(jiàn)表1）。同時(shí)由專家組投票產(chǎn)生共識(shí)的推薦強(qiáng)度（支持度≥80%為共識(shí)推薦“強(qiáng)”，≥50%且 < 80%為共識(shí)推薦“弱”，< 50%為不產(chǎn)生推薦意見(jiàn)）[19]。

表1 GRADE 證據(jù)質(zhì)量分級(jí)

二、老年骨質(zhì)疏松性疼痛的病因

1.骨骼、肌肉原因?qū)е碌奶弁?/h3>

老年骨質(zhì)疏松癥病人常伴有骨骼系統(tǒng)畸形，可導(dǎo)致疼痛發(fā)生，其原因?yàn)椋孩倨乒羌?xì)胞溶骨：破骨細(xì)胞功能亢進(jìn)致骨量快速丟失，是骨質(zhì)疏松癥主要的病理改變，此類疼痛常發(fā)生于后半夜或凌晨，骨量丟失越快或骨量越低，則骨痛程度越重[20]；②機(jī)械應(yīng)力改變致骨微結(jié)構(gòu)破壞：老年骨質(zhì)疏松癥病人的骨微結(jié)構(gòu)均發(fā)生明顯病變，輕微外力即可導(dǎo)致骨微結(jié)構(gòu)損壞，因此病人常常伴有腰背疼痛，且疼痛與活動(dòng)及負(fù)重相關(guān)[21]；③低骨量致全身衰竭：常見(jiàn)于重癥骨質(zhì)疏松癥病人由于長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)的全身性疼痛[21]。

骨質(zhì)疏松病人多伴有肌肉疼痛，常由骨骼變形所導(dǎo)致，此類疼痛多與體位相關(guān)（如翻身、起坐時(shí)，或某種體位下靜息痛）。骨質(zhì)疏松癥病人常伴有肌肉減少癥，導(dǎo)致姿勢(shì)異常，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，從而骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。而骨脆性增加易導(dǎo)致椎體骨折，病人身高逐漸降低，椎旁肌肉持續(xù)收縮，即使在骨折愈合后這一系列改變導(dǎo)致的肌肉疲勞和疼痛也會(huì)持續(xù)存在[22]。

2.神經(jīng)受累導(dǎo)致的疼痛

當(dāng)骨質(zhì)疏松癥病人發(fā)生椎體骨折后，由于椎體發(fā)生壓縮改變、椎間孔變小，可導(dǎo)致脊神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)四肢放射性疼痛伴/不伴雙下肢感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙、單側(cè)或雙側(cè)肋間神經(jīng)痛、胸骨后疼痛（類似心絞痛），也有病人會(huì)出現(xiàn)上腹痛（類似急腹癥）[23]。

3.其他慢性疾病

老年病人常合并各種慢性疾病，如糖尿病、骨性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等。這些慢性疾病不僅容易導(dǎo)致各種肌肉、關(guān)節(jié)、外周神經(jīng)痛或者中樞性疼痛[24～26]，而且會(huì)導(dǎo)致老年病人骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

4.心理因素

老年病人出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，尤其發(fā)生骨折后，往往伴有焦慮和抑郁發(fā)生[27]。焦慮和抑郁癥狀會(huì)加重疼痛，通過(guò)安適護(hù)理干預(yù)可以有效緩解骨質(zhì)疏松病人負(fù)面情緒，改善其生活質(zhì)量[28]。

三、老年骨質(zhì)疏松性疼痛的發(fā)生機(jī)制

1.細(xì)胞水平機(jī)制

健康的骨骼組織中，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活性維持平衡，這一平衡狀態(tài)受多種細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子α (tumor necrosis factor, TNF-α)、白細(xì)胞介素-1 (interleukin-1, IL-1)、白細(xì)胞介素-6 (interleukin-6,IL-6)、γ 干擾素等，多種激素（如降鈣素、維生素D、甲狀旁腺激素、甲狀腺素、雌激素、雄激素等）以及前列腺素 (prostaglandin, PG) 的調(diào)節(jié)[20,29]。當(dāng)發(fā)生骨質(zhì)疏松時(shí)，破骨細(xì)胞活性增加，一方面導(dǎo)致骨吸收增強(qiáng)，進(jìn)而引起骨骼組織的感覺(jué)纖維發(fā)生病理變化，表現(xiàn)為傷害性感受器對(duì)低pH 敏感性增加。另一方面破骨細(xì)胞又可通過(guò)激活酸敏感離子通道蛋白3 (acid-sensitive ion channel 3, ASIC-3) 和瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1 (transient receptor potential vanilloid 1, TRPV1) 導(dǎo)致局部微環(huán)境酸化，局部組織pH 降低，增加傷害性感受器敏感性，從而導(dǎo)致疼痛發(fā)生[20,30,31]。

2.外周神經(jīng)機(jī)制

背根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元對(duì)肌肉骨骼的傷害性刺激進(jìn)行編碼和轉(zhuǎn)導(dǎo)，這些神經(jīng)元的外周支末梢支配肌肉骨骼組織，中樞支與脊髓背角的二級(jí)傷害性神經(jīng)元建立突觸，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。外周支末梢有配體門(mén)控離子通道和電壓門(mén)控離子通道，這些離子通道對(duì)特定的化學(xué)信號(hào)反應(yīng)，可在幾毫秒內(nèi)產(chǎn)生動(dòng)作電位[32]。當(dāng)骨骼和肌肉組織損傷時(shí)，免疫細(xì)胞釋放大量介質(zhì)，如前列腺素E2 (prostaglandin E2, PGE2)、IL-1β、IL-6、TNF-α、組胺、5-羥色胺 (5-hydroxytryptamine, 5-HT) 以及緩激肽 (bradykinin, BK) 等[20,32]。這些介質(zhì)與傷害性軸突末梢細(xì)胞膜上的相應(yīng)受體結(jié)合，導(dǎo)致各種離子通道開(kāi)放，包括TRPV1、TRPA1以及Nav1.7、Nav1.8、Nav1.9 等。以上改變促使傷害感受纖維軸突末梢去極化，導(dǎo)致傷害信號(hào)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)[32]。

成人骨骼系統(tǒng)由有髓纖維 (Aδ) 和無(wú)髓纖維 (C)支配。在骨骼系統(tǒng)中，交感神經(jīng)纖維參與骨形成和破壞、血管收縮和舒張、骨祖細(xì)胞功能以及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)等的調(diào)節(jié)，當(dāng)骨骼系統(tǒng)損傷時(shí)，交感神經(jīng)纖維可調(diào)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)纖維的功能，因此交感神經(jīng)在骨質(zhì)疏松性疼痛的發(fā)生中具有重要的作用[32,33]。且隨著年齡的增大感覺(jué)神經(jīng)纖維的密度也隨之增加，這也導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性疼痛的發(fā)生和維持[8,32]。高親和性神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor, NGF)受體酪氨酸激酶A (tyrosine kinase A, TrkA) 表達(dá)于骨骼系統(tǒng)的感覺(jué)神經(jīng)末梢，當(dāng)發(fā)生骨骼系統(tǒng)病變或損傷時(shí)，TrkA 陽(yáng)性的神經(jīng)纖維顯著增加[20,32]。此外，神經(jīng)肽也參與了骨質(zhì)疏松性疼痛的發(fā)生。如降鈣素基因相關(guān)肽 (calcitonin gene related peptide, CGRP)、P 物質(zhì) (substance P, SP)、血管活性腸肽 (vasoactive intestinal peptide, VIP) 以及神經(jīng)肽 (neuropeptide Y, NPY)等均合成于交感神經(jīng)，由骨和骨膜組織的交感神經(jīng)末梢釋放，并參與調(diào)節(jié)局部骨轉(zhuǎn)換和骨損傷、炎癥、細(xì)胞增殖以及血管生成[29,32,34,35]。

3.中樞敏化機(jī)制

中樞敏化在疼痛的發(fā)生中有重要作用。中樞敏化是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傷害性神經(jīng)元對(duì)正常或者閾下刺激的反應(yīng)性增強(qiáng)[32]。中樞敏化可促使骨質(zhì)疏松性疼痛發(fā)生，并導(dǎo)致疼痛慢性化。

興奮性氨基酸N-甲基-D-天[門(mén)]冬氨酸 (Nmethyl-D-aspartate, NMDA)受體和小膠質(zhì)細(xì)胞的激活參與中樞敏化的發(fā)生。脊髓背角淺層NMDA 受體參與調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性和可塑性[36]。NMDA 受體激活后會(huì)放大骨質(zhì)疏松病人的疼痛。很多病理改變（如缺血、感染、機(jī)械損傷）釋放促炎性介質(zhì)可激活小膠質(zhì)細(xì)胞，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的病理性改變導(dǎo)致疼痛發(fā)生[32]。如果外周敏化和脊髓背角神經(jīng)元敏感性長(zhǎng)期強(qiáng)化則導(dǎo)致急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛[36,37]。

四、老年骨質(zhì)疏松性疼痛的臨床表現(xiàn)

1.癥狀

可表現(xiàn)為腰背痛或四肢及全身痛，夜間或負(fù)重時(shí)加重。當(dāng)老年骨質(zhì)疏松病人發(fā)生骨折時(shí)會(huì)表現(xiàn)為相應(yīng)部位出現(xiàn)急性重度疼痛。如果發(fā)生胸腰段椎體壓縮性骨折則可能出現(xiàn)胸腰骶部或臀部的疼痛，翻身時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)病人強(qiáng)迫體位，夜間無(wú)法睡眠，同時(shí)可伴有腹痛、腹脹、便秘、食欲下降等，嚴(yán)重影響病人日常生活。

2.體征

體格檢查時(shí)腰痛病人常伴有胸背或腰背棘突部位壓痛或叩擊痛。發(fā)生椎體壓縮骨折病人可出現(xiàn)身高變矮、脊柱后凸畸形，髖部、肱骨、前臂遠(yuǎn)端等骨折可出現(xiàn)四肢畸形。

3.影像學(xué)檢查

骨密度是診斷骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，用于評(píng)估骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度、預(yù)后判斷、監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松治療效果。骨密度的檢測(cè)方法常首選DXA，其他的檢測(cè)方法包括定量計(jì)算機(jī)斷層掃描(quantitative computer tomography, QCT)及定量超聲等[38,39]。

根據(jù)病人的癥狀和體征選擇相關(guān)部位的X 線檢查是診斷骨質(zhì)疏松性骨折最常用的影像學(xué)檢查方法，X 線檢查可同時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的骨質(zhì)疏松，但不能作為骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)[16]。發(fā)生椎體壓縮骨折時(shí)，胸、腰椎側(cè)位X 線片可顯示椎體楔形或“雙凹征”改變，伴骨小梁稀疏。當(dāng)X 線檢查結(jié)果骨骼無(wú)形態(tài)學(xué)改變時(shí)，需要結(jié)合核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)檢查。MRI 對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折的診斷，具有重要臨床價(jià)值[17,39]：①對(duì)于X 線及CT 均不能明確診斷的微骨折，MRI 可根據(jù)髓內(nèi)出血和水腫導(dǎo)致的異常信號(hào)做出明確診斷；②多個(gè)椎體骨折楔形改變時(shí)，確定責(zé)任椎體；③可同時(shí)顯示骨骼系統(tǒng)及相應(yīng)周?chē)浗M織的病變，鑒別骨質(zhì)疏松性骨折與骨腫瘤、感染等引起的病理性骨折及其他疾病。全身骨骼放射性核素顯像可顯示骨折部位放射性核素濃聚，常用于不能行MRI 檢查病人的替代檢查方法。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血鈣、磷和堿性磷酸酶等。紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白、血清25-羥基維生素D、甲狀旁腺素、甲狀腺功能、血清或尿蛋白電泳及腫瘤標(biāo)志物等用于進(jìn)行其他疾病鑒別診斷。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的檢查中首先推薦血清I 型原膠原氨基端前肽 (procollagen type 1 N-prepeptide, P1NP) 和血清I 型膠原交聯(lián)羧基末端肽(serum c-terminal telopeptide of type I collagen,S-CTX) 分別作為骨形成和骨吸收的敏感指標(biāo)，用于判斷骨轉(zhuǎn)換類型，評(píng)價(jià)骨代謝狀態(tài)，并反映骨質(zhì)疏松治療的效果[14,40]。

五、老年骨質(zhì)疏松性疼痛的診斷與鑒別診斷

1.診斷

老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛的診斷主要是基于詳細(xì)的病史、體格檢查、骨密度檢查、其他相關(guān)的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查。同時(shí)應(yīng)該對(duì)疼痛程度、疼痛性質(zhì)和功能活動(dòng)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，以便制訂合理有效的后續(xù)治療策略。

2.鑒別診斷

對(duì)于以腰背痛為主的老年病人需要與腰背肌筋膜炎、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變等相鑒別，但應(yīng)注意老年骨質(zhì)疏松癥病人也容易合并以上疾病。對(duì)于全身疼痛為主的老年病人則需要與影響骨代謝的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄈ缂谞钆韵偌膊?、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等）、自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）、影響鈣和維生素D 吸收的消化和腎臟疾病、纖維肌痛、神經(jīng)肌肉疾病等相鑒別。發(fā)生骨折的老年病人則需要與導(dǎo)致脆性骨折的各種疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤致骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤等）進(jìn)行鑒別。

六、老年骨質(zhì)疏松性疼痛的評(píng)估

視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)是臨床最常用的疼痛程度評(píng)估工具，具有簡(jiǎn)單、快速、穩(wěn)定、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于老年病人疼痛評(píng)估。其使用方法是采用一條長(zhǎng)10 cm 的橫線或一把長(zhǎng)10 cm 的直尺，0 端代表無(wú)痛，10 端代表最劇烈的疼痛，中間部分代表不同程度的疼痛。病人根據(jù)自我的疼痛感受在橫線或直尺上標(biāo)記，以表示疼痛的程度。1～3 分為輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，8～10 分為重度疼痛。其他的疼痛程度評(píng)分工具包括：數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(numerical rating scales,NRS)、語(yǔ)言描述量表(verbal descriptor scale, VDS)、面部表情疼痛量表(faces pain scales, FPS)、簡(jiǎn)明疼痛量表(brief pain inventory, BPI)以及McGill 疼痛問(wèn)卷(McGill pain questionnaire, MPQ) 等。懷疑神經(jīng)痛的病人可以采用神經(jīng)病理性疼痛的ID pain 量表和DN4 量表 (douleur neuropathique 4, DN4)[41,42]。對(duì)于合并認(rèn)知功能障礙或者精神異常的老年病人可能無(wú)法提供口述的疼痛病史，則應(yīng)尋找病人不適的非語(yǔ)言跡象（如激動(dòng)、煩躁、焦躁不安等評(píng)估其疼痛）。嚴(yán)重認(rèn)知障礙的老年病人還可以選擇以下客觀疼痛量表[43]：①交流能力受限老年人群疼痛評(píng)估量表(pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate, PACSLAC)；②晚期老年癡呆癥疼痛評(píng)估量表(pain assessment in advanced dementia scale,PAINAD)；③Abbey 疼痛評(píng)估量表 (abbey pain scale,Abbey-PS)；④老年癡呆疼痛評(píng)估量表-2 (Doloplus-2)。同時(shí)由于老年病人常常合并其他慢性疾病，因此還要仔細(xì)評(píng)估是否有其他疾病所引起的慢性疼痛，以及所用的鎮(zhèn)痛藥物和劑量等。

老年骨質(zhì)疏松性疼痛的診療流程（見(jiàn)圖1）。

圖1 老年骨質(zhì)疏松性疼痛的診療流程

七、老年骨質(zhì)疏松性疼痛的治療

老年骨質(zhì)疏松性疼痛由多種因素所致，疼痛嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，應(yīng)結(jié)合老年病人的特點(diǎn)，在抗骨質(zhì)疏松治療的同時(shí)，采取合理的藥物和非藥物綜合干預(yù)措施緩解病人的疼痛，對(duì)其疼痛進(jìn)行有效管理將極大提高老年病人的生活質(zhì)量。

1.一般治療

老年病人發(fā)生骨質(zhì)疏松性疼痛后，應(yīng)注意均衡膳食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、充足日照、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、避免過(guò)量飲用咖啡及碳酸飲料、避免或減少使用影響骨代謝的藥物、避免跌倒等[14]。保證基礎(chǔ)藥物鈣劑和普通維生素D 的充足攝入[44]。

2.藥物治療

（1）抗骨質(zhì)疏松藥物

抗骨質(zhì)疏松治療可以增加病人的骨密度、提高骨質(zhì)量、降低骨折的發(fā)生，有效改善老年骨質(zhì)疏松癥病人的急性或慢性疼痛。

降鈣素：一種鈣調(diào)節(jié)激素，特異性地作用于破骨細(xì)胞，抑制破骨細(xì)胞的活性，減少破骨細(xì)胞數(shù)量，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松作用。同時(shí)降鈣素還可激活阿片受體，抑制疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生，增加β 內(nèi)啡肽的釋放，阻斷疼痛感覺(jué)的傳導(dǎo)，并直接作用于下丘腦，產(chǎn)生中樞性的鎮(zhèn)痛作用[45,46]。降鈣素抗骨質(zhì)疏松和鎮(zhèn)痛的雙重作用適用于老年骨質(zhì)疏松性疼痛的治療。目前降鈣素常作為短期藥物（建議連續(xù)使用時(shí)間不超過(guò)3 個(gè)月）聯(lián)合其他抗骨質(zhì)疏松藥物用于骨質(zhì)疏松伴疼痛明顯的病人。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）

雙膦酸鹽：目前臨床應(yīng)用最廣泛的抗骨質(zhì)疏松藥物，通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的功能、抑制骨吸收，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松的作用。雙膦酸鹽可以通過(guò)降低神經(jīng)肽（如SP、CGRP）和炎癥因子（如TNF-α）的水平，緩解骨質(zhì)疏松病人疼痛，提高其生活質(zhì)量[20,47]。但臨床應(yīng)用時(shí)需注意，老年病人往往腎功能減退，對(duì)于腎功能異常（肌酐清除率< 35 ml/min）的病人禁用雙膦酸鹽，所以使用此類藥物時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)老年病人腎功能。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）

RANKL 抑制劑：地舒單抗通過(guò)抑制RANKL與其受體RANK 結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞的分化、形成及功能，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善骨強(qiáng)度，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松作用[48,49]。在絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥病人的臨床應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療后3 個(gè)月就能改善病人疼痛癥狀[50]。地舒單抗安全性較好，但使用時(shí)應(yīng)注意其作用時(shí)間短，不存在藥物假期，停用后需要雙膦酸鹽類或其他藥物序貫治療，以防止骨密度降低和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）

甲狀旁腺激素類似物：特立帕肽通過(guò)刺激成骨細(xì)胞的活性、促進(jìn)骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松作用。用于重度骨質(zhì)疏松病人可顯著改善病人生活質(zhì)量，降低骨質(zhì)疏松性疼痛病人鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量[51,52]。特立帕肽安全性較好，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration, FDA)已于2020 年11 月取消了該藥致骨肉瘤的黑框警示及24 個(gè)月的使用療程限制，但目前我國(guó)仍將特立帕肽的使用療程限制在24 個(gè)月?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)》中建議停用特立帕肽后序貫骨吸收抑制劑來(lái)維持或增加病人骨密度，降低骨折發(fā)生[14]。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）

維生素D：是抗骨質(zhì)疏松重要的輔助治療藥物，維生素D 具有免疫調(diào)節(jié)的特性，可下調(diào)炎性因子，改善肌肉骨骼疼痛，同時(shí)預(yù)防老年病人跌倒和骨折的發(fā)生[14,44,53]。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）

其他藥物：雷洛昔芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(selective estrogen receptor modulators, SERMs)，適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥病人[54]。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：弱推薦）。四烯甲萘醌（維生素K2的一種同型物）、維生素K2及一些中藥均有治療骨質(zhì)疏松的作用，也可作為老年骨質(zhì)疏松疼痛病人的選擇[55,56]。（證據(jù)等級(jí)：B；推薦級(jí)別：弱推薦）

（2）鎮(zhèn)痛藥物

非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)：NSAIDs 通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周病灶局部環(huán)氧化酶(cyclooxygenase, COX)的活性，減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為炎癥介質(zhì)PG，產(chǎn)生消炎、鎮(zhèn)痛的作用[57]，是臨床應(yīng)用最為廣泛的鎮(zhèn)痛藥物，常用于緩解各種輕中度骨質(zhì)疏松性疼痛。NSAIDs有最大日劑量限制，使用不當(dāng)可能增加胃腸道潰瘍、出血、心血管不良事件等風(fēng)險(xiǎn)[58]。而使用選擇性COX-2 抑制劑則胃腸道風(fēng)險(xiǎn)要小一些。NSAIDs 其他不良反應(yīng)還包括：影響血小板功能、影響腎功能（如出現(xiàn)水鈉潴留）、影響肝功能、哮喘發(fā)作等[57]。老年病人由于生理機(jī)能減退（如心肺和肝腎功能減退），會(huì)影響藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，降低藥物的有效性或增加藥物過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn),因此在使用該類藥物時(shí)要進(jìn)行合理的評(píng)估和及時(shí)的監(jiān)測(cè)[58]。常用的NSAIDs包括布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、氯諾昔康、洛索洛芬、塞來(lái)昔布、依托考昔、氟比洛芬酯、酮咯酸、帕瑞昔布等。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）

阿片類藥物：常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物包括嗎啡、氫嗎啡酮、羥考酮、芬太尼等，通過(guò)作用于體內(nèi)的特異性阿片受體抑制傷害性刺激傳入，產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛作用[57]。阿片類藥物主要用于其他藥物控制不佳的中重度骨質(zhì)疏松性疼痛病人，或者伴發(fā)胃腸道和心血管合并癥不宜使用NSAIDs 的老年病人。阿片類藥物的不良反應(yīng)包括呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、頭暈、便秘等[57]。老年病人疼痛感受器及阿片受體的數(shù)量減少，疼痛閾值升高，阿片類藥物的有效性降低，且老年病人生理代謝減慢，藥物在體內(nèi)存留時(shí)間延長(zhǎng)使藥物作用增強(qiáng)，在應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，應(yīng)避免因藥物不良反應(yīng)、藥物蓄積體內(nèi)導(dǎo)致中毒及呼吸抑制等嚴(yán)重后果發(fā)生[58～60]。對(duì)于患有阿爾茨海默病、使用鎮(zhèn)靜藥物、潛在成癮風(fēng)險(xiǎn)的老年病人需要進(jìn)行嚴(yán)格的管理和監(jiān)測(cè)。對(duì)于慢性疼痛長(zhǎng)期使用阿片類藥物的病人，可能導(dǎo)致性腺功能減退，而存在加重骨質(zhì)疏松的潛在風(fēng)險(xiǎn)[20]。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：弱推薦）

抗驚厥藥物：合并神經(jīng)痛的老年骨質(zhì)疏松病人，可選擇抗驚厥藥物緩解疼痛，抗驚厥藥物是通過(guò)調(diào)節(jié)電壓門(mén)控鈉離子或鈣離子通道，穩(wěn)定神經(jīng)元的細(xì)胞膜、減少神經(jīng)元異位放電，從而改善神經(jīng)病理性疼痛[57,61]。常用于骨質(zhì)疏松癥神經(jīng)痛的抗驚厥藥物加巴噴丁和普瑞巴林主要作用于鈣離子通道。其主要不良反應(yīng)為嗜睡和頭暈，老年病人使用后應(yīng)預(yù)防由于頭暈導(dǎo)致的跌倒發(fā)生。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：弱推薦）

3.神經(jīng)阻滯

隨著X 線和超聲引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)對(duì)疼痛支配區(qū)域的相應(yīng)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，已經(jīng)越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，緩解骨質(zhì)疏松性疼痛，尤其是老年病人，可以達(dá)到即刻有效緩解疼痛的作用，并減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，提高病人滿意度。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：弱推薦）

四肢部位神經(jīng)痛可以進(jìn)行選擇性的脊神經(jīng)根阻滯；軀干部位神經(jīng)痛可以進(jìn)行選擇性的脊神經(jīng)根阻滯或肋間神經(jīng)阻滯；頸背部、肩背部及腰背部疼痛可以進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域的脊神經(jīng)后支阻滯；下肢疼痛且伴灼燒或冰冷感可以進(jìn)行腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯等[62]。

4.微創(chuàng)介入手術(shù)

骨質(zhì)疏松性疼痛的老年病人在選擇微創(chuàng)介入手術(shù)時(shí)應(yīng)實(shí)施個(gè)體化的方案，根據(jù)病人的年齡、全身狀況以及自身的耐受情況等選擇適宜的手術(shù)方式，從而減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，降低鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，使病人得到最佳的臨床收益，提高生活質(zhì)量。

（1）經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)應(yīng)盡早抗骨質(zhì)疏松治療預(yù)防再骨折發(fā)生。此外，目前針對(duì)OVCF首選的微創(chuàng)手術(shù)是經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)。PVP 和PKP 均屬于經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)(percutaneous vertebral augmentation, PVA)[63,64]。PVA 的適應(yīng)證包括[17]：①非手術(shù)治療無(wú)效且疼痛嚴(yán)重；② 椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死；③不宜長(zhǎng)時(shí)間臥床或高齡病人。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）

（2）脈沖射頻治療

脈沖射頻(pulsed radiofrequency, PRF)治療可用于OVCF 伴有神經(jīng)痛的病人?？筛鶕?jù)病人神經(jīng)痛的區(qū)域行相應(yīng)的脊神經(jīng)根（或背根神經(jīng)節(jié)）、肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)后支以及腰交感神經(jīng)節(jié)PRF 治療[65]，以緩解老年病人不同部位的疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。（證據(jù)等級(jí)：B；推薦級(jí)別：弱推薦）

5.手術(shù)治療

髖部骨折是老年病人骨質(zhì)疏松性骨折中常見(jiàn)且嚴(yán)重的骨折類型，在《老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識(shí)》中指出對(duì)于髖部骨折本身，在無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)盡快手術(shù)治療[15,16]。老年病人髖部骨折的手術(shù)目的是：病人術(shù)后盡早離床活動(dòng)，并最終達(dá)到傷前的功能水平，使傷前可生活自理的老年病人恢復(fù)正常的行走功能。同時(shí)術(shù)后盡早下地行走還可避免因臥床導(dǎo)致的失用性骨丟失[15]。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）

6.其他治療

骨質(zhì)疏松癥病人的慢性疼痛可能與其椎體變形、關(guān)節(jié)失衡、肌肉張力異常有關(guān)。多數(shù)病人通過(guò)椎體成形術(shù)可以一定程度恢復(fù)椎體形態(tài)，但如果肌肉張力異常沒(méi)有得到改善，即使骨折愈合以后疼痛也持續(xù)存在。因此針對(duì)存在肌肉張力異常或肌肉疼痛的病人可選擇：①物理療法：常用的物理治療包括電療、熱療、磁療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、體外沖擊波等，可以局部或全身應(yīng)用[66～68]。②針刺治療：針灸等可增強(qiáng)老年病人肌力、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，改善肢體功能[69]。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法具有改善局部循環(huán)、松解肌肉、解除神經(jīng)壓迫的效果，對(duì)慢性頑固性軟組織疼痛有較好的遠(yuǎn)期療效，對(duì)于骨質(zhì)疏松病人出現(xiàn)駝背畸形所導(dǎo)致的肌肉代償而產(chǎn)生的疼痛有較好的效果[70]。③運(yùn)動(dòng)療法：專業(yè)人士指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)（如游泳、瑜伽、普拉提等），可以改善老年病人肌肉力量、協(xié)調(diào)性和平衡性，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[71,72]。④心理療法：認(rèn)知行為療法可以改善病人自我控制能力，加強(qiáng)病人對(duì)疼痛的理解和積極響應(yīng)，有助于改善慢性疼痛病人的疼痛感受，提高病人生活質(zhì)量[73]。

7.老年骨質(zhì)疏松性疼痛病人的綜合護(hù)理

對(duì)老年骨質(zhì)疏松性疼痛病人進(jìn)行綜合護(hù)理和院外延續(xù)護(hù)理非常重要，其內(nèi)容包括：①健康宣教：向病人介紹骨質(zhì)疏松癥的基本知識(shí)，增加病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解。告知病人骨質(zhì)疏松性疼痛的藥物和微創(chuàng)介入治療方案，提高病人藥物治療的依從性和微創(chuàng)介入治療的配合度[74,75]。②體位管理：病人應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間站位或坐位，一旦出現(xiàn)劇烈疼痛需臥床休息；應(yīng)選擇合適的床墊、枕頭以提高支撐度及舒適度；使用正確的技巧和姿勢(shì)進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移，避免身體扭曲或過(guò)度用力，防止加重病情[76]。③安全防范：對(duì)病人進(jìn)行“四防”（防顛、防絆、防碰、防摔）知識(shí)宣教，以提高安全意識(shí)；為病人提供扶手、防滑墊等輔助設(shè)施，以保障安全的生活環(huán)境；指導(dǎo)病人使用助行器、手杖等輔助器械，以提高活動(dòng)的安全性[77]。④延續(xù)護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行計(jì)劃性延續(xù)護(hù)理，定期隨訪并評(píng)估疼痛和其他癥狀，及時(shí)調(diào)整診療、護(hù)理方案。

8.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作

老年骨質(zhì)疏松性疼痛的病人多伴有各種合并癥，因此這類病人不應(yīng)僅局限在單個(gè)科室診療。多學(xué)科診療(multi-disciplinary treatment, MDT)應(yīng)貫穿整個(gè)骨質(zhì)疏松性疼痛治療，包括疼痛科、骨科、老年科、內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、心理衛(wèi)生等多個(gè)科室。MDT 對(duì)骨質(zhì)疏松性疼痛的老年病人進(jìn)行綜合管理，并做到個(gè)體化治療，幫助病人快速緩解疼痛和康復(fù)，提高老年病人生活質(zhì)量。

八、結(jié)語(yǔ)

老年骨質(zhì)疏松性疼痛臨床常見(jiàn)并多發(fā)，但是目前尚缺乏關(guān)于該類疼痛的規(guī)范診療共識(shí)或指南。本共識(shí)結(jié)合了國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和國(guó)內(nèi)專家的意見(jiàn)而形成，涉及了老年骨質(zhì)疏松性疼痛的病因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、評(píng)估以及治療，希望能對(duì)我國(guó)老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛的臨床診療工作起到規(guī)范、指導(dǎo)和促進(jìn)作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。所有參與該共識(shí)的專家組成員均實(shí)名簽署了“利益沖突聲明書(shū)”。在該共識(shí)制訂過(guò)程中，所有參與者均不存在利益沖突，無(wú)相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)人員參與共識(shí)決策。