許東明, 劉 昶, 周 杰, 肖紅麗, 王國(guó)興, 閆 碩

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 急診科,北京 100050;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng) 110016

重癥急性胰腺炎(severe acut pancreatitis,SAP)具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥發(fā)生率和致死率高等特點(diǎn)[1]。腹腔積液是SAP患者發(fā)病24 h內(nèi)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,占比高達(dá)30%～50%[2]。有研究報(bào)道,腹腔積液中含有胰酶、胰蛋白酶原激活肽等毒素,會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體的免疫應(yīng)答炎癥反應(yīng),參與調(diào)控胰腺細(xì)胞相應(yīng)的生物學(xué)信號(hào)代謝通路,促使白細(xì)胞介素6(interleukin 6,IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)等炎癥因子的生成和釋放[3]。因此,在早期消除腹腔積液、抑制炎癥因子水平對(duì)于清除體內(nèi)毒素、減輕腹壓、改善預(yù)后具有重要意義。臨床常采用腹腔引流術(shù)治療腹腔積液[4]。有研究報(bào)道,SAP發(fā)病后24～72 h為引流術(shù)的最佳時(shí)間范圍,但最佳時(shí)間窗尚未確定,對(duì)于腹腔引流手術(shù)患者,48 h為治療的重要時(shí)間節(jié)點(diǎn),48 h內(nèi)引流者的病死率低于48 h后引流者[5-6]。本研究旨在探討不同腹腔穿刺引流時(shí)機(jī)對(duì)中度SAP伴腹腔積液患者的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年1月至2023年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院收治的64例中度SAP伴腹腔積液患者為研究對(duì)象。所有患者均采用腹腔穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療,根據(jù)穿刺引流的時(shí)機(jī)將患者分為早期組(確診48 h內(nèi)穿刺引流;n=36)和延遲組(確診48 h后穿刺引流;n=28)。早期組中,男性20例,女性16例;年齡20～63歲,平均(28.1±4.2)歲;胰腺炎病因:膽石癥與膽道疾病16例,胰管阻塞8例,用藥反應(yīng)6例,手術(shù)創(chuàng)傷6例;急性胰腺炎嚴(yán)重度床邊指數(shù)(bedside index for severity in acute pancreatitis,BISAP)評(píng)分3～6分,平均(3.9±1.1)分;出血5例。延遲組中,男性15例,女性13例;年齡21～64歲,平均(27.8±4.5)歲;胰腺炎病因:膽石癥與膽道疾病13例,胰管阻塞7例,用藥反應(yīng)5例,手術(shù)創(chuàng)傷3例;BISAP評(píng)分3～8分,平均(4.1±1.2)分;出血4例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),編號(hào)(SCCT 2020-009)。所有患者及家屬均簽署知情同意書

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合SAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),滿足[(1)急性持續(xù)性上腹疼痛或輻射至背部;(2)血淀粉酶、脂肪酶超過(guò)正常值上限3倍;(3)影像學(xué)檢查證實(shí)胰腺腫大]中的至少2項(xiàng);經(jīng)影像學(xué)測(cè)定患者腹腔積液量≥100 ml,伴有明顯積液;年齡20～65歲;符合腹腔穿刺引流術(shù)指征,于我院首次確診。排除標(biāo)準(zhǔn):急腹癥手術(shù)史;合并心、腦、肝功能障礙和惡性腫瘤;合并其他因素造成的急腹癥;對(duì)腹腔穿刺引流術(shù)存在禁忌證。

1.3 研究方法 采用超聲下的腹腔穿刺引流術(shù)對(duì)兩組患者進(jìn)行治療。引流時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,術(shù)前通過(guò)超聲定位積液位置從而確定穿刺位置,選取穿刺點(diǎn),對(duì)穿刺部位皮膚進(jìn)行消毒鋪巾。采用局部麻醉,麻醉起效后在預(yù)定位置切2 mm小切口作為穿刺點(diǎn),置入8F穿刺針,回抽后見(jiàn)腹腔積液。在超聲引導(dǎo)下,置入順導(dǎo)絲緩慢伸入腹腔,動(dòng)作輕柔,小心試探到達(dá)積液豐富部位,避免傷及腸管等器官。使用擴(kuò)皮器擴(kuò)張穿刺點(diǎn),經(jīng)順導(dǎo)絲置入導(dǎo)管并加以固定,然后小心抽出導(dǎo)絲,接引流管,最大管徑不得超出22 F,術(shù)畢。術(shù)后對(duì)滿足拔管條件者拔除引流管,給予飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),術(shù)后7 d內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染,術(shù)后4周加強(qiáng)臨床觀察和隨訪,當(dāng)出現(xiàn)明顯積液和術(shù)后并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)處理和治療。

1.4 觀察指標(biāo) SAP療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):與治療前比較,治療后BISAP評(píng)分減少≥2分判定為有效,否則判定為無(wú)效。腹腔積液量:采用影像學(xué)方法測(cè)定患者治療前后腹腔積液量,當(dāng)積液量≥100 ml時(shí)判定為伴有明顯腹腔積液。預(yù)后指標(biāo)包括患者治療后4周的進(jìn)階率和病死率,進(jìn)階率是指在首次穿刺引流術(shù)后4周內(nèi)再次進(jìn)行腹腔穿刺引流患者占本組患者的比例。測(cè)定患者治療前后血清炎癥因子IL-6、TNF-α水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率、腹腔積液量比較 早期組治療有效率為88.9%(32/36),明顯高于延遲組的64.3%(18/28),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早期組治療后腹腔積液量少于延遲組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療有效率、腹腔積液量比較

2.2 兩組患者血清IL-6、TNF-α水平比較 早期組治療后血清IL-6、TNF-α水平低于延遲組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清IL-6、TNF-α水平比較

2.3 兩組患者進(jìn)階率、病死率比較 治療后4周,早期組進(jìn)階率、病死率低于延遲組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者進(jìn)階率、病死率比較/例(百分率/%)

3 討論

腹腔積液是中度SAP患者較常見(jiàn)、較為危險(xiǎn)的并發(fā)癥。腹腔積液中含有多種毒素,可引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng),加重病情,影響治療效果和預(yù)后。急性胰腺炎特點(diǎn)是發(fā)病迅速,且隨著胰腺功能受損,在消化過(guò)程中能夠產(chǎn)生較大的炎癥介質(zhì),如IL-6、TNF-α等,通過(guò)毛細(xì)血管向外滲透,遍布胸腔和腹腔,部分甚至?xí)U(kuò)散至心包等處,引發(fā)心肌炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究中,延遲組引流后4周內(nèi)出現(xiàn)了5例因繼發(fā)心肌病而死亡的患者。腹腔積液累積過(guò)多是促使胸腔積液過(guò)量、炎癥因子侵入的重要因素。輕癥胰腺患者炎癥因子水平較低,以IL-6為主,積液往往較少,可以自體吸收并激活機(jī)體抗炎反應(yīng),常不需要進(jìn)行特別的干預(yù)。而中度和重度胰腺炎造成的腹腔積液量較大,會(huì)出現(xiàn)胰腺壞死、胰腺功能障礙,TNF-α含量明顯增加,更容易引發(fā)心肌炎癥,這是區(qū)別于輕癥胰腺炎合并腹腔積液患者的重要特點(diǎn),也更加危險(xiǎn)[7]。

目前,對(duì)于合并腹腔積液的SAP患者,穿刺引流的時(shí)機(jī)選擇尚存在爭(zhēng)論。有研究報(bào)道,48 h內(nèi)腹腔引流的患者術(shù)后1年內(nèi)的病死率更低[8]。本研究結(jié)果顯示:(1)早期組治療有效率、治療后腹腔積液量改善水平均優(yōu)于延遲組(P<0.05);(2)早期組治療后血清IL-6、TNF-α水平均低于延遲組(P<0.05);(3)治療后4周,早期組進(jìn)階率、病死率均低于延遲組(P<0.05)。這提示,48 h內(nèi)進(jìn)行穿刺引流更徹底,可明顯降低機(jī)體炎癥因子水平,總體治療效果更突出,對(duì)預(yù)后更有利[9]。早期引流對(duì)預(yù)防全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的臟器衰竭和死亡具有一定的作用[10]。有研究報(bào)道,由IL-6、TNF-α等因子參與的全身炎癥反應(yīng)是促使多器官衰竭和患者第一波死亡高峰的重要因素,早期穿刺排出腹腔積液可減少胰酶、胰蛋白酶原激活肽的活性和水平,從而更好地抑制IL-6、TNF-α生成,減少全身炎癥反應(yīng)和可能的并發(fā)癥[11]。另有研究報(bào)道,全身炎癥因子在侵襲肝、胰、腎等器官細(xì)胞后,會(huì)促使胰功能受損和胰細(xì)胞壞死,造成第二輪病死高峰,這一階段多發(fā)生在發(fā)病72 h后,對(duì)預(yù)后影響更為深刻,因此,SAP發(fā)病后的48 h是腹腔穿刺引流的最佳時(shí)間窗,對(duì)療效和預(yù)后均具有積極影響[12]。本研究根據(jù)患者病情和治療需要選擇引流時(shí)間,總結(jié)出早期穿刺引流的指征包括:(1)24 h腹腔積液量>500 ml;(2)BISAP評(píng)分≥3分;(3)焦慮自評(píng)量表評(píng)分≤25分;(4)抑郁自評(píng)量表評(píng)分≤25分,建議對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)和焦慮抑郁測(cè)試,在焦慮抑郁水平達(dá)到要求后進(jìn)行穿刺引流。在此基礎(chǔ)上,最佳引流時(shí)間不應(yīng)超過(guò)確診后的48 h。但本研究對(duì)早期引流抑制血清炎癥因子IL-6、TNF-α生成的機(jī)制研究尚不充分,在未來(lái)的研究中應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)充。

綜上所述,對(duì)于中度SAP伴腹腔積液的患者,在確診后48 h內(nèi)進(jìn)行腹腔穿刺引流有助于提高臨床療效,降低血清炎癥因子水平,改善預(yù)后。