劉帶林, 鐘海龍, 薛曉鵬, 馬東明, 劉愛華

1.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,寧夏 銀川 750002;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 腦血管病科,北京 100050

血管內(nèi)治療是目前治療急性期顱內(nèi)破裂寬頸動(dòng)脈瘤的主要方式,其中彈簧圈栓塞術(shù)具有并發(fā)癥少、操作時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),但存在彈簧圈疝入載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤栓塞不致密及復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn),通常需要支架輔助以提高完全栓塞率[1-2]。圍術(shù)期的抗血小板治療與支架置入可能會(huì)增加出血性和缺血性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,應(yīng)用支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療急性期顱內(nèi)破裂寬頸動(dòng)脈瘤的安全性存在一定爭(zhēng)議[3-5]。Neuroform Atlas支架是一種新型的輔助栓塞支架,可通過(guò)內(nèi)徑極小的微導(dǎo)管部署到Willis環(huán)遠(yuǎn)端的血管系統(tǒng),釋放后貼壁性好且致栓性低[6-7]。本研究旨在探討Neuroform Atlas支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療急性期顱內(nèi)破裂寬頸動(dòng)脈瘤的安全性及有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院與寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院自2022年1月至2023年1月收治的88例急性期顱內(nèi)破裂寬頸動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲;頭顱CT平掃或腰椎穿刺診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血,且經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtract angiography,DSA)確診為顱內(nèi)破裂寬頸動(dòng)脈瘤;發(fā)病28 d內(nèi)行Neurofrom Atlas支架輔助彈簧圈栓塞治療。排除標(biāo)準(zhǔn):外傷型、梭形、夾層及血泡樣動(dòng)脈瘤;分期支架置入;臨床資料不完整。其中,男性25例,女性63例;平均年齡(59.86±11.76)歲;平均動(dòng)脈瘤直徑(5.18±2.42)mm;平均瘤頸(3.68±1.91)mm;高血壓50例;糖尿病4例;高脂血癥3例;動(dòng)脈瘤破裂病史3例;Hunt-Hess分級(jí):Ⅰ～Ⅱ級(jí)62例,Ⅲ～Ⅴ級(jí)26例;改良Fisher分級(jí):1級(jí)6例,2級(jí)54例,3級(jí)19例,4級(jí)9例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均應(yīng)用Neuroform Atlas支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療。術(shù)前2 h,所有患者均口服負(fù)荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷各300 mg,全身麻醉,術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈,置入動(dòng)脈鞘后立即推注肝素(50～100 U/kg),達(dá)到全身肝素化。行責(zé)任血管DSA檢查,確定責(zé)任動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系及最佳的工作角度,選擇尺寸合適的Neuroform Atlas支架及彈簧圈。在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下,將塑形準(zhǔn)確的微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi),支架導(dǎo)管放置在載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端。緩慢釋放支架,輸送彈簧圈時(shí)操作平緩,每次釋放彈簧圈后,利用DSA實(shí)時(shí)觀察動(dòng)脈瘤的栓塞情況,直至達(dá)到動(dòng)脈瘤頸無(wú)造影劑顯影時(shí)停止栓塞。術(shù)中支架釋放后,立即推注8.0 μg/kg替羅非班3～5 min,后持續(xù)靜脈泵入0.1 μg/(kg·min)替羅非班24～48 h。停用替羅非班前4～6 h,口服阿司匹林100 mg與氯吡格雷75 mg進(jìn)行橋接。出院后,所有患者均口服6個(gè)月雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林100 mg/d與氯吡格雷75 mg/d)。根據(jù)復(fù)查情況改為口服阿司匹林100 mg/d,至少持續(xù)至術(shù)后1年。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者的手術(shù)結(jié)果、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪結(jié)果。采用Raymond分級(jí)評(píng)估患者術(shù)后即刻及隨訪復(fù)查時(shí)破裂動(dòng)脈瘤的栓塞情況。Ⅰ級(jí)為完全閉塞,動(dòng)脈瘤完全不顯影;Ⅱ級(jí)為次全閉塞,瘤體不顯影,瘤頸可見造影劑殘留;Ⅲ級(jí)為不全閉塞,瘤體內(nèi)仍可見造影劑顯影。采用改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)評(píng)分評(píng)估患者出院及隨訪復(fù)查時(shí)的神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)。mRS評(píng)分0～2分表示預(yù)后良好,3～5分表示預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 88例患者(88個(gè)破裂動(dòng)脈瘤)中,共置入92枚Neuroform Atlas支架。其中,84個(gè)破裂動(dòng)脈瘤采用單Neuroform Atlas支架輔助彈簧圈栓塞術(shù),4個(gè)分叉部破裂動(dòng)脈瘤采用雙Neuroform Atlas支架“Y型”技術(shù)輔助彈簧圈栓塞術(shù)。術(shù)后即刻DSA顯示,88個(gè)破裂動(dòng)脈瘤中,69個(gè)(78.4%)為Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí),18個(gè)(20.5%)為Raymond分級(jí)Ⅱ級(jí),1個(gè)(1.1%)為Raymond分級(jí)Ⅲ級(jí)。出院時(shí),mRS評(píng)分0～2分患者77例(87.5%),mRS評(píng)分3～5分患者11例(12.5%)。

2.2 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況 88例患者中,10例(11.4%)發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥。其中,缺血性并發(fā)癥9例,出血性并發(fā)癥1例。9例缺血性并發(fā)癥患者中,1例患者支架內(nèi)血栓形成,殘留右側(cè)肢體偏癱;8例患者均為術(shù)中支架內(nèi)血栓形成,經(jīng)過(guò)微導(dǎo)管及術(shù)后持續(xù)泵入替羅非班后,恢復(fù)良好。1例出血性并發(fā)癥患者術(shù)中破裂出血,迅速填塞彈簧圈后出血停止。所有患者術(shù)后復(fù)查頭顱CT,均未發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期出血量增加。

2.3 隨訪結(jié)果 88例患者中,61例(69.3%)獲得影像學(xué)隨訪,40例(45.5%)獲得DSA隨訪,21例(23.9%)獲得CT血管成像隨訪。隨訪時(shí)間6～13個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為(8.5±3.6)個(gè)月。影像學(xué)隨訪結(jié)果顯示,動(dòng)脈瘤閉塞達(dá)到Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)53例(86.9%),Raymond分級(jí)Ⅱ級(jí)7例(11.5%),Raymond分級(jí)Ⅲ級(jí)1例(1.6%)。所有患者均未見載瘤動(dòng)脈及支架內(nèi)再狹窄或閉塞。83例患者獲得臨床隨訪,5例患者失訪。隨訪復(fù)查時(shí),mRS評(píng)分0～2分患者75例(90.4%),3～5分患者8例(9.6%)。

3 討論

隨著神經(jīng)介入設(shè)備和相關(guān)技術(shù)的快速發(fā)展,以單純彈簧圈栓塞和支架輔助栓塞為代表的血管內(nèi)治療呈現(xiàn)出創(chuàng)傷性小、閉塞率高及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),已經(jīng)成為治療破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首要方式[8-9]。由于寬頸動(dòng)脈瘤的瘤頸較寬,單純彈簧圈栓塞可能存在栓塞不致密、復(fù)發(fā)率高及彈簧圈突出至載流動(dòng)脈內(nèi)等局限性。應(yīng)用支架輔助栓塞具有完全栓塞率高、復(fù)發(fā)率低及再治療率低等優(yōu)勢(shì),目前已經(jīng)成為治療顱內(nèi)破裂寬頸動(dòng)脈瘤的首選治療方法。Neuroform Atlas支架是一款激光雕刻的鎳鈦合金支架,遠(yuǎn)端開環(huán)和近端閉環(huán)設(shè)計(jì),在遠(yuǎn)端迂曲血管中具有良好的貼壁性,可在遠(yuǎn)端及未破裂動(dòng)脈瘤治療中達(dá)到滿意的栓塞效果[10-11]。與單純彈簧圈栓塞比較,支架輔助栓塞可明顯提高破裂動(dòng)脈瘤的完全栓塞率,但其圍術(shù)期出血性和缺血性并發(fā)癥發(fā)生率均較高[12-14]。

本研究中術(shù)后即刻DSA顯示,88個(gè)破裂動(dòng)脈瘤中,69個(gè)(78.4%)為Raymond 分級(jí)Ⅰ級(jí),18個(gè)(20.5%)為Raymond分級(jí)Ⅱ級(jí),1個(gè)(1.1%)為Raymond分級(jí)Ⅲ級(jí)。這提示,Neuroform Atlas支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤術(shù)后即刻完全栓塞率明顯升高。本研究結(jié)果顯示,88例患者中,10例(11.36%)患者發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥,包括缺血性并發(fā)癥9例,出血性并發(fā)癥1例。這提示,術(shù)后缺血性與出血性并發(fā)癥發(fā)生率較低可能與Neuroform Atlas支架的獨(dú)特設(shè)計(jì)有關(guān),使其在遠(yuǎn)端血管中仍能保持良好的柔順性與貼壁性,減輕對(duì)載流動(dòng)脈的血流干擾。此外,及時(shí)有效地應(yīng)用替羅非班可能在一定程度上降低支架內(nèi)血栓的發(fā)生率,且不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。動(dòng)脈瘤術(shù)后的完全栓塞率是評(píng)價(jià)支架療效的重要指標(biāo)之一,完全栓塞率的提高可降低動(dòng)脈瘤后期復(fù)發(fā)及再次行血管內(nèi)治療概率[17]。本研究中有61例患者獲得影像學(xué)隨訪,動(dòng)脈瘤閉塞達(dá)到Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)53例(86.9%),Raymond分級(jí)Ⅱ級(jí)7例(11.5%),Raymond分級(jí)Ⅲ級(jí)1例(1.6%)。這提示,Neuroform Atlas支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療急性期顱內(nèi)破裂寬頸動(dòng)脈瘤具有較高的動(dòng)脈瘤完全栓塞率,可能與其具有良好的順應(yīng)性、可階段性擴(kuò)張,以及網(wǎng)孔能對(duì)彈簧圈提供穩(wěn)定支撐的設(shè)計(jì)有關(guān)。

綜上所述,Neuroform Atlas支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療急性期顱內(nèi)破裂寬頸動(dòng)脈瘤具有較高的栓塞滿意率和安全性,且能獲得良好的臨床預(yù)后。