申 潔,季小紅, 劉 嵐

0 引 言

胎兒水腫是指胎兒軟組織和漿膜腔中的病理性液體積聚[1-2]。診斷標(biāo)準(zhǔn)為胎兒體內(nèi)存在≥2處異常積液,包括腹腔積液、胸腔積液、心包積液和全身性皮膚水腫(皮膚厚度>5 mm)、胎盤增厚(妊娠中期胎盤厚度≥4 cm或妊娠晚期≥6 cm)或羊水過多[3-4]。胎兒水腫分為免疫性水腫和非免疫性胎兒水腫(non-immune fetal edema,NIHF),其中NIHF幾乎占水腫病例的90%,既往研究報(bào)道NIHF患病率為1/1700～1/3000[5-6]。盡管隨著產(chǎn)前診斷和治療技術(shù)不斷提高,但胎兒水腫致圍生兒的病死率仍高達(dá)82%～93%[7-8]。因此,本研究回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科收治的50例NIHF和100例非胎兒水腫的臨床資料,對(duì)NIHF的一般臨床資料、超聲特點(diǎn)、妊娠并發(fā)癥及母兒結(jié)局等進(jìn)行分析,以期為胎兒水腫診斷和治療臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016年1月至2022年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科分娩的50例NIHF患者(胎兒水腫組)。并依據(jù)孕婦年齡、孕周等基本信息1∶2隨機(jī)匹配的100例非胎兒水腫患者(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為NIHF的孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn):①病歷信息缺失嚴(yán)重;②未在我院分娩。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):2023KY-048),患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法分析指標(biāo)包括患者年齡、妊娠次數(shù)、不良孕產(chǎn)史(既往胎兒水腫史、染色體異常胎兒史、稽留流產(chǎn)史等)、是否初產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)史、是否高齡產(chǎn)婦、輔助生殖妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、臍帶扭轉(zhuǎn)、胎兒窘迫、臍血流異常、胎兒水腫部位、分娩孕周、分娩方式、出生體重、新生兒性別、窒息程度(輕度窒息:Apgar4～7分;重度窒息:Apgar≤3分)等。上述妊娠期并發(fā)癥等診斷標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社出版的第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》[9]。根據(jù)超聲征象分類,包括典型胎兒水腫綜合征和不典型胎兒水腫;典型胎兒水腫綜合征指胎兒存在兩處和(或)以上不同部位體腔液體異常聚積,或者胎兒存在一處體腔積液伴皮膚水腫(皮膚厚度≥5 mm);若超聲提示胎兒僅為一處組織或體腔液體聚積,則診斷為不典型胎兒水腫[10]。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦一般情況比較與對(duì)照組相比,胎兒水腫組的孕婦妊娠次數(shù)≥3、既往不良孕產(chǎn)史、初產(chǎn)婦比率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 孕婦一般臨床資料的比較

2.2胎兒水腫的部位50例NIHF患者中,初次發(fā)現(xiàn)時(shí)診斷為典型胎兒水腫綜合征16例(32.00%),其中8例全身水腫聲像,6例出現(xiàn)兩個(gè)部位的水腫聲像,1例出現(xiàn)4個(gè)部位的水腫聲像,1例出現(xiàn)3個(gè)部位的水腫聲像。初診時(shí)發(fā)現(xiàn)不典型胎兒水腫34例(68.00%),其中單純性皮膚水腫19例,單純性胸腔積液4例,單純性陰囊水腫3例,單純性腹腔積液2例,單純性腦水腫2例。在水腫部位分布方面,皮膚水腫占58.00%,全身水腫、臍帶水腫占16.00%,胸腔積液占14.00%,腹腔積液占12.00%。見表2。

表2 NIHF患者兩組胎兒水腫部位分析[n(%)]

2.3妊娠合并癥比較胎兒水腫組的孕婦合并早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、臍帶扭轉(zhuǎn)、胎兒窘迫以及臍血流異常的發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 孕婦合并癥的比較[n(%)]

2.4兩組新生兒出生結(jié)局的比較胎兒水腫組新生兒窒息發(fā)生率(包括輕度和重度)、新生兒分娩孕周以及出生體重小于對(duì)照組(P<0.001);但胎兒水腫組剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組 (P<0.001)。見表4。

表4 新生兒出生狀況比較

3 討 論

本研究中,胎兒水腫組的孕婦孕次≥3、不良孕產(chǎn)史、初產(chǎn)婦比率顯著高于對(duì)照組,因此推測(cè)孕婦孕次≥3、既往不良孕產(chǎn)史、初產(chǎn)婦可能是胎兒水腫的高危因素,這提示在臨床工作中需要加強(qiáng)對(duì)這些人群的監(jiān)測(cè)。

胎兒水腫的病例表現(xiàn)、水腫部位各異,出現(xiàn)的時(shí)間也不同。B超是胎兒水腫的首選診斷方法[11]。隨著B超診斷技術(shù)[12]不斷發(fā)展、臨床對(duì)胎兒水腫認(rèn)識(shí)的深入,其產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性逐漸提高、且其發(fā)現(xiàn)的孕周有提前的趨勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道最早于孕12～13周可發(fā)現(xiàn)胎兒心胸比例增大[13]。本研究中發(fā)現(xiàn)胎兒水腫的最早孕周為孕11+4周,且本研究中胎兒水腫病例均在分娩前通過B超檢查發(fā)現(xiàn),與既往研究相符[13]。此外,本研究50例非免疫性胎兒水腫患者中,初次發(fā)現(xiàn)時(shí)診斷為典型胎兒水腫綜合征發(fā)生率32.00%(16/50),稍低于王學(xué)舉等[10]報(bào)道的典型胎兒水腫綜合征發(fā)生率36.36%,考慮可能與樣本量、地域關(guān)系有關(guān)。其中8例全身水腫聲像,1例出現(xiàn)4個(gè)部位的水腫聲像,1例出現(xiàn)3個(gè)部位的水腫聲像,6例出現(xiàn)兩個(gè)部位的水腫聲像。本研究中最常見的胎兒水腫部位是皮膚水腫,占58.00%,與王學(xué)舉等[10]研究的最常見水腫部位一致,但與林勝謀等[14]研究的最常見的水腫為胎兒腹水不相符,因此尚需大樣本臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。本研究中臍帶水腫占16.00%,臍帶疾病,如血管黏液瘤、真結(jié)、臍動(dòng)脈動(dòng)脈瘤和臍靜脈血栓形成,常是非免疫學(xué)性胎兒水腫的原因。這些異?？赡軐?dǎo)致胎盤缺血、水腫和受損的母胎氣體交換[4]。

胎兒水腫可能引起母親妊娠并發(fā)癥、導(dǎo)致胎兒不良出生結(jié)局。本結(jié)果顯示,胎兒水腫組的孕婦合并早產(chǎn)發(fā)生率(76.00%)高于The Society of Maternal-Fetal Medicine(SMFM)等[3]報(bào)道的胎兒水腫合并早產(chǎn)的發(fā)生率(66.00%),進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),本研究中胎兒水腫組平均分娩孕周小于非胎兒水腫組分娩孕周,且既往研究顯示,胎兒水腫分娩孕周小于28周發(fā)生率45.2%、孕28～35周發(fā)生率40.5%,可見胎兒水腫顯著加劇了早產(chǎn)的發(fā)生[13]。胎兒水腫組的孕婦合并妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率(20.00%)高于對(duì)照組,略低于李樣花[13]報(bào)道的妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率(26.20%);胎兒水腫組的孕婦合并羊水過多的發(fā)生率(20.00%)高于對(duì)照組,高于李樣花[13]研究中的羊水過多發(fā)生率26%。此外,胎兒水腫組的孕婦合并臍帶扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率(10.00%)高于對(duì)照組(1.00%),陳蕊等[16]研究也顯示臍帶螺旋扭轉(zhuǎn)可引起胎兒宮內(nèi)缺氧致胎兒水腫;胎兒水腫組的孕婦合并胎兒窘迫、臍血流異常的發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.01),考慮胎兒水腫常易合并發(fā)育異常、臍帶受壓使血流受阻、部分胎兒因大量的胸腔或腹腔積液壓迫可致胎兒缺氧,引起胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息。此時(shí),分娩方式主要取決于胎兒水腫的潛在原因和狀況,如果病因被認(rèn)為是可以治療的,并且有明顯的胎兒宮內(nèi)狀況惡化,可能需要立即剖宮產(chǎn)[3]。與之相符,本研究中,胎兒水腫組剖宮產(chǎn)率(78.00%)高于對(duì)照組(23.00%),可能主要與孕婦及家屬擔(dān)心陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)大、胎兒水腫組的胎兒窘迫高發(fā)生率急需盡快結(jié)束分娩有關(guān)。

綜上所述,胎兒水腫顯著增加了剖宮產(chǎn)率和早產(chǎn)發(fā)生率,并影響母嬰結(jié)局,給家庭及社會(huì)增加負(fù)擔(dān)。因此,早篩查、早診斷、早處理是防治胎兒水腫發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及出生結(jié)局的關(guān)鍵所在。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)妊娠次數(shù)≥3、既往不良孕產(chǎn)史等高危人群的監(jiān)測(cè),及時(shí)干預(yù)治療,完善產(chǎn)前指導(dǎo),提高產(chǎn)檢質(zhì)量,降低胎兒水腫的發(fā)生率,對(duì)改善母嬰結(jié)局、提高人口出生質(zhì)量起到重要作用。