林金金 何莉

【摘要】 深入分析1例氣管、食管完全斷裂合并氣管食管瘺患者的護(hù)理情況，旨在探討在此類疾病中實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)的有效性。采用個案研究方法對患者進(jìn)行全面評估，制定個性化護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施針對性護(hù)理措施等，對該患者進(jìn)行了整體護(hù)理。護(hù)理措施包括維持呼吸道通暢、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、心理支持和術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等。研究結(jié)果表明，綜合護(hù)理干預(yù)能有效改善患者的生理狀態(tài)和心理狀態(tài)，促進(jìn)傷口愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 氣管食管斷裂;氣管食管瘺;氣道濕化;營養(yǎng)支持;心理護(hù)理

文章編號：1672-1721（2024）12-0014-04???? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A???? 中國圖書分類號：R473.6

作者簡介：林金金，女，本科，主管護(hù)師。

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.12.005

氣管斷裂合并食管斷裂臨床罕見，多數(shù)患者會因大出血、窒息等原因短時間內(nèi)死亡，而能夠成功送達(dá)醫(yī)院的患者也多伴發(fā)嚴(yán)重皮下氣腫、縱膈氣腫、血?dú)庑?、失血性休克等危及生命的并發(fā)癥。食管、氣管周圍組織在氣管、食管斷裂后易被氣道分泌物、唾液和食管、胃內(nèi)容物等污染，從而引發(fā)嚴(yán)重傷口感染、縱膈膿腫、膿胸等，患者會因毒素吸收等原因很快引發(fā)感染性休克。氣管、食管斷裂患者在清創(chuàng)、吻合手術(shù)后受各種不利因素影響很容易發(fā)生食管氣管瘺、食管縱膈瘺、氣管縱膈瘺等，加重病情，多見于傷后3～7 d。因此，早期細(xì)致觀察、正確判斷、盡早干預(yù)處理，是降低患者死亡率、提高救治成功率的關(guān)鍵。氣管斷裂、食管破裂患者首要護(hù)理目標(biāo)是搶救生命，保持呼吸道通暢對于搶救患者生命至關(guān)重要[1]。2022年2月，三明市第一醫(yī)院成功救治1例氣管、食管完全斷裂的患者。護(hù)理重點(diǎn)為監(jiān)測患者生命體征變化、人工氣道護(hù)理、各引流管護(hù)理、體位管理、心理疏通等，經(jīng)過精心的護(hù)理和治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，成功轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房，現(xiàn)將ICU護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報告如下。

1 臨床資料

患者詹某某，男性，41歲，以“刀割傷致頸部疼痛、流血7 h余”為主訴于2022年2月9日10：47由寧化縣醫(yī)院的醫(yī)生護(hù)送至三明市第一醫(yī)院?；颊咭驓夤芡耆珨嗔?，寧化縣醫(yī)院醫(yī)生緊急將氣管插管抵住氣管遠(yuǎn)端斷裂口，接呼吸氣囊暫時維持呼吸，其余傷情不詳。急診查頸部、胸部CT示氣管完全斷裂，食管破裂可能，雙側(cè)血?dú)庑?，雙側(cè)肺炎，頸部、胸背部和縱隔氣腫。急診予補(bǔ)液、輸血、抗感染等治療，行雙側(cè)胸腔閉式引流，引出大量氣體和血性液體?；颊呒韧芯穹至寻Y被害妄想病史數(shù)年，初步判斷為自殺。入院診斷：（1）開放性頸部損傷;（2）氣管斷裂;（3）食管破裂可能;（4）雙側(cè)血?dú)庑?（5）縱膈皮下氣腫;（6）雙側(cè)肺炎;（7）縱膈感染;（8）精神分裂癥被害妄想。入院后積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診行頸部傷口探查手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管、食管已完全斷裂，斷裂口因暴力撕扯而參差不齊，氣管遠(yuǎn)端回縮至胸骨后，食管近端回縮至口底，食管遠(yuǎn)端回縮至后縱膈，頸部大血管無破裂出血，雙側(cè)喉返神經(jīng)探查不清，考慮已離斷。先以止血鉗提起氣管遠(yuǎn)端并縫線牽引，手術(shù)臺上于氣管遠(yuǎn)端插入氣管插管，交給麻醉師接呼吸機(jī)改全身麻醉，創(chuàng)面徹底消毒，嚴(yán)密止血。分別于口底和后縱膈尋找食管遠(yuǎn)、近端，考慮到食管吻合困難且難以成功，遠(yuǎn)、近端分別予結(jié)扎曠置。先將氣管遠(yuǎn)、近端縱向裂口縫合，再將氣管遠(yuǎn)、近端靠攏，以普里靈縫線連續(xù)縫合氣管后壁，臺上拔除氣管插管，麻醉師在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下自口腔插入氣管插管過吻合口，而后繼續(xù)連續(xù)縫合氣管前壁。分別于后縱膈、頸部食管置引流管自頸部引出，依次縫合頸部各層組織。另外于腹部臍與劍突之間取正中切開，分別行空腸造瘺植入營養(yǎng)管，行胃造瘺植入胃腸減壓管。術(shù)后取被動屈頸體位，頸托固定，限制頸部活動，觀察頸胸腹部各引流管引流情況;予呼吸機(jī)輔助呼吸，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗感染、抗精神分裂癥，纖支鏡吸痰、化痰、補(bǔ)液和營養(yǎng)支持等治療。2022年2月18日，頸部切開處感染癥狀加重，經(jīng)相關(guān)檢查證實(shí)出現(xiàn)食管近端瘺、縱膈膿腫，急診二次手術(shù)行膿腫廓清和縱膈、頸部置管引流，術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管吻合口存在裂口，以胸鎖乳突肌翻轉(zhuǎn)肌瓣填塞、包埋瘺口，術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)抗感染、糾正貧血和低蛋白血癥等治療。2022年2月26日停用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，予氣管插管處接高流量給氧，患者可自主呼吸。2022年3月1日，經(jīng)多學(xué)科會診（胸心外科、耳鼻咽喉科、CT室等），拔除原氣管插管，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管吻合口疑似有瘺口，雙側(cè)聲帶麻痹、固定，隨于纖維支氣管鏡引導(dǎo)下置入可沖洗式氣管插管，予聲門下間斷回抽氣管分泌物，以減輕對氣管吻合口的侵蝕。2022年3月3日，經(jīng)近端食管注入亞甲藍(lán)，于氣管內(nèi)吸出藍(lán)色分泌物，證實(shí)患者已出現(xiàn)氣管-近端食管瘺。2022年3月7日，復(fù)查頸部及胸部增強(qiáng)CT顯示，患者原縱膈、頸部膿腫已基本吸收，雙側(cè)肺炎明顯好轉(zhuǎn)，雙側(cè)胸腔積液較前增多，隨拔除頸部和縱膈引流管，行雙側(cè)胸腔穿刺置管引流。2022年3月9日經(jīng)與中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院遠(yuǎn)程多學(xué)科會診（胸外科、耳鼻咽喉、重癥醫(yī)學(xué)科、CT室等），認(rèn)為患者雖然帶氣管插管可自主呼吸，但由于患者雙側(cè)喉返神經(jīng)已離斷，同時存在氣管-近端食管瘺，直接拔除氣管插管，患者仍然有窒息風(fēng)險，隨于次日拔除氣管插管，行氣管切開術(shù)，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，可自主呼吸，能主動咳嗽、咳痰。2022年3月15日，患者病情穩(wěn)定，能自主呼吸，無缺氧表現(xiàn)，各部位感染已控制，患者多日無發(fā)熱，血常規(guī)和生化檢查等大致正常，經(jīng)評估已無需高級生命支持，將患者轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)觀察、治療。

2 護(hù)理措施

2.1 氣管食管瘺護(hù)理

患者第2次手術(shù)行近端食管殘端瘺清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)氣管吻合口處有約5 mm裂口，以胸鎖乳突肌翻轉(zhuǎn)肌瓣填充包埋氣管裂口，近端食管殘端瘺口無法外置，僅行縱膈、頸部膿腫清創(chuàng)及通暢引流。術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)縱膈及頸部引流管所接負(fù)壓吸引球壓扁后很快膨起，頸部出現(xiàn)皮下氣腫，考慮是氣管插管向外滑動、位置過淺所致，隨即調(diào)整氣管插管深度至24 cm后，上述情況消失。將胃管從鼻腔置入，從口腔將胃管前端拉出，將2塊膨脹海綿固定于胃管近前端處，而后再置入近端食管，胃管末端接負(fù)壓引流，增加縱膈、頸部膿腫引流效果，口腔內(nèi)也留置吸痰管持續(xù)低負(fù)壓吸引，以減少口腔、食管分泌物下行至氣管、食管瘺口處。保持縱膈、頸部和胸腔各引流管通暢，定時擠壓各引流管防止纖維條索堵塞，縱膈、頸部引流管保持持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，各引流管妥善固定，以防非計(jì)劃引流管脫落;胃腸減壓管持續(xù)負(fù)壓吸引，以減小遠(yuǎn)端食管殘端的壓力，防止發(fā)生遠(yuǎn)端食管殘端瘺。在此過程中，需要密切觀察患者的神志、生命體征和檢查結(jié)果，尤其是腹部情況。

2.2 氣道護(hù)理

2.2.1 氣道濕化的重要性

患者氣管插管或氣管切開進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣時，呼吸道被人工氣道所替代，失去了原有的加溫加濕功能，纖毛系統(tǒng)喪失了生理及防御功能。當(dāng)未經(jīng)加溫濕化的氣體進(jìn)入患者呼吸道后，患者呼吸道黏膜上皮的纖毛、細(xì)胞會出現(xiàn)麻痹、損傷、運(yùn)動能力下降的情況，氣道原有的水分也會加速蒸發(fā)，痰液因缺乏水分稀釋而變得異常黏稠，在氣道內(nèi)積聚形成痰痂，因此氣道濕化管理十分重要。

2.2.2 氣道濕化的溫度

在氣道沒有被破壞的情況下溫濕度恒定，隆突濕度≥95%，肺泡濕度為100%，因此進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣時，濕化裝置的溫度維持在34～37 ℃，濕度達(dá)到100%，才能有效清除人工氣道內(nèi)分泌物，保持氣道通暢;對于行氣管切開的患者，室溫應(yīng)在20～22 ℃，濕度維持在60%～70%，用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.45%的氯化鈉注射液或滅菌注射用水經(jīng)氣道定時或持續(xù)滴入，病房內(nèi)采用空氣加濕器、地板灑水、濕拖等方式保持氣道黏膜濕潤及黏液-纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)的活性。研究表明，合理的氣道加溫加濕有利于分泌物的排出與氣道通暢，減少肺炎的發(fā)生[2]。

2.2.3 氣道濕化的效果

根據(jù)患者痰液性狀和體格檢查結(jié)果評判濕化滿意度，主要包含以下3個等級。（1）滿意。痰液稀薄容易吸出，人工氣道內(nèi)無痰栓形成，聽診無干鳴音和大量痰鳴音，呼吸順暢。（2）不足。痰液黏稠不易吸出，人工氣道內(nèi)有痰痂形成，聽診存在干鳴音。（3）過度。痰液稀釋，聽診有明顯痰鳴音，患者咳痰次數(shù)增加，引起心率、血壓改變[3]。也可通過觀察螺紋管道內(nèi)以及氣管插管內(nèi)冷凝水量來判斷患者氣道濕化效果。當(dāng)氣道濕化效果達(dá)到最佳時，即便沒有咳嗽反射的患者，也能保持支氣管黏膜纖毛運(yùn)動活躍，從而保證呼吸道分泌物的有效清除，確保人工氣道通暢。

2.3 氣道沖洗

2022年3月1日，根據(jù)患者情況更改為可沖吸的氣管插管后，間斷聲門下沖吸方法如下：操作時氣囊壓維持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），床頭需抬高至30°～45°，氣管插管沖洗管與20 mL注射器連接抽吸氣囊上方的分泌物，抽吸后用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液沖洗，利用中心負(fù)壓吸引將沖洗管內(nèi)的沖洗液吸引干凈，1次/4 h，并觀察痰液的量、色、性狀等。每次沖洗劑量不宜過大，沖洗前需先將患者的痰液排出，以避免壓力增加、痰液下行至氣道遠(yuǎn)端引起窒息。在灌洗過程中，尤其需要注意氣囊壓力和灌注水壓，若氣囊壓力過小或灌注水壓過大，灌洗能加劇誤吸的發(fā)生[4]。在氣道沖洗的過程中，嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)情況，監(jiān)測血氧飽和度等。利用聲門下吸引的氣管導(dǎo)管進(jìn)行間斷灌洗的同時要配合口腔護(hù)理，以減輕氣道分泌物對吻合口的侵蝕，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[5]。

2.4 呼吸機(jī)護(hù)理

（1）有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣時，要注意吸氣壓力不能過大，潮氣量不能過大，取正常值低限8 mL/kg，使胸腔內(nèi)的壓力降低，減小氣管吻合口的張力，降低吻合口瘺發(fā)生的概率。（2）妥善固定呼吸機(jī)管路。呼吸機(jī)管路置于呼吸機(jī)支架上，避免重力作用壓迫和牽拉氣管內(nèi)膜。在為患者翻身拍背、更換床單時，應(yīng)妥善安置呼吸機(jī)管路，以防套管被過度牽拉，導(dǎo)致黏膜受損及非計(jì)劃性拔管[6]。（3）用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理，4次/d;口腔內(nèi)留置吸痰管持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力維持20～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），注意觀察負(fù)壓吸引的壓力并及時調(diào)整，確保吸引通暢;吸痰裝置應(yīng)每日更換并保持無菌。（4）應(yīng)每班檢測氣囊壓力，呼吸機(jī)表面每日用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為75%的乙醇溶液擦拭消毒2次，濕化液應(yīng)每日更換，冷凝水和集液瓶應(yīng)及時清理，呼吸機(jī)管道每周更換。（5）患者因曲頸體位、手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛等原因，痰液不易排出，應(yīng)給予機(jī)械輔助排痰，3次/d，加強(qiáng)翻身拍背，促使肺部及氣管內(nèi)的痰液松動易于排出;根據(jù)患者的實(shí)際情況及時吸痰，吸痰時應(yīng)遵循無菌操作原則，操作時動作輕柔，防止氣道黏膜損傷出血。（6）定期給予患者纖維支氣管鏡吸痰，不僅能觀察到患者氣管吻合口情況，還能將深部氣道內(nèi)分泌物吸出。（7）給予抗生素抗感染，定期做痰液細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測患者體溫、炎癥指標(biāo)等，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案。（8）每日評估機(jī)械通氣的必要性，盡早脫機(jī)拔管。

2.5 氣管切開的氣道濕化

氣管切開脫機(jī)的患者，人工氣道的溫濕化尤為重要[7]。用MR850型呼吸濕化器聯(lián)合一次性霧化裝置增強(qiáng)氣道濕化的效果，可以降低氣管套管堵管率，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。具體操作方法是：將濕化罐注水口與輸液器連接，滅菌注射用水持續(xù)緩慢滴注;濕化罐進(jìn)氣口與一次性霧化器和氧氣裝置連接，氧氣濕化罐的滅菌注射用水不超過2/3，并調(diào)節(jié)吸氧流量;濕化罐出氣口與呼吸機(jī)螺紋管連接，調(diào)節(jié)濕化溫度，再與氣管切開處連接。在使用過程中，應(yīng)觀察氣道的濕化效果和痰液的黏稠度，根據(jù)痰液情況調(diào)整濕化效果，及時傾倒呼吸管道的冷凝水，防止逆流感染。

2.6 體位護(hù)理

術(shù)后給予患者半臥位，抬高床頭15°～30°。由于患者行頸段氣管斷裂吻合重建術(shù)，術(shù)后需取頸部向前屈曲位，頸后予頸托固定，限制頸部活動，防止患者頭部過伸增加吻合口張力導(dǎo)致吻合口撕裂。為保持有效頸部屈曲體位，應(yīng)認(rèn)真詢問患者感受，耐心傾聽患者訴求，加強(qiáng)溝通和心理疏導(dǎo)，爭取患者主動配合治療和護(hù)理。

2.7 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理

創(chuàng)傷發(fā)生后，機(jī)體代謝率增高的程度與應(yīng)激狀態(tài)的嚴(yán)重程度有關(guān)，此階段很大程度上依賴脂肪氧化供能，其氧化速度可達(dá)正常人的2倍，在補(bǔ)充脂肪乳劑的同時，還必須供給一定量的碳水化合物?；颊咝g(shù)后第2天給予輸注腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑“由少到多，由稀到濃”的原則，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑的輸注量。腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度維持在38～40 ℃;鼻飼期間間斷沖洗管道防止堵塞，用20 mL溫開水沖洗管道，1次/4 h，保持鼻飼通暢。妥善固定空腸造瘺管，防止脫落;每日定時更換營養(yǎng)液管道，將輸液接頭保持在無菌狀態(tài)[8]。護(hù)理過程中，根據(jù)患者的實(shí)際情況動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)乳劑的輸注濃度和速度。輸注時抬高床頭，防止反流，加強(qiáng)觀察，注意觀察縱膈引流管的顏色，判斷是否出現(xiàn)食管遠(yuǎn)端殘端瘺，注意有無腹脹、腹瀉等胃腸道不能耐受的癥狀。定時評估患者的營養(yǎng)狀況，并及時調(diào)整營養(yǎng)治療方案。

2.8 心理護(hù)理

精神分裂癥被害妄想患者在各種因素的刺激下，易產(chǎn)生傷人、毀物等激進(jìn)行為，危害自身和他人人身安全。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的情緒變化、行為是否異常，防止意外事件發(fā)生?；颊咴诨糜X妄想支配下有時可在無任何征兆下突然發(fā)生傷人、自傷、毀物和逃跑行為，要嚴(yán)格交接班制度，加強(qiáng)不間斷觀察和護(hù)理，嚴(yán)防任何疏漏發(fā)

生[9];避免在患者面前低聲耳語或談?wù)搫e人，以免引起不必要的猜忌;護(hù)理人員要關(guān)心體貼患者，耐心傾聽，了解患者內(nèi)心感受及需求，盡量滿足患者的合理需求，消除患者敵對心理，取得信任與配合。護(hù)理人員要提高安全防范意識，時刻將患者置于工作人員的視線內(nèi)，及時觀察、了解患者的心理變化，時刻防范自殘、傷人等行為發(fā)生。與患者接觸時，態(tài)度要謙和、友善，不能用批評性、駁斥性等刺激性語言，要鼓勵患者積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

氣管食管離斷傷臨床罕見，每位患者的具體情況不盡相同，臨床救治、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)普遍不足，因病情危重且復(fù)雜，患者在傷后早、中、晚期都有極高的病死率。雖然患者沒有損傷頸部大血管，但食管、氣管、雙側(cè)喉返神經(jīng)完全離斷，縱膈及頸部嚴(yán)重污染，合并雙側(cè)血?dú)庑?，氣管、食管因暴力撕扯損傷嚴(yán)重，切口參差不齊，修復(fù)重建極為困難，加上患者有精神分裂癥被害妄想，給治療和護(hù)理都帶來極大的挑戰(zhàn)。該患者能夠存活下來，及時、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)不可或缺，精準(zhǔn)、正確的全程護(hù)理尤為重要。本文僅以護(hù)理的視角從呼吸、心率、血壓、體溫等生命體征的觀察，靜脈、腸內(nèi)營養(yǎng)的支持，炎癥指標(biāo)的觀察及抗生素的應(yīng)用，呼吸機(jī)及纖維支氣管鏡的應(yīng)用，氣道的觀察與護(hù)理，各引流管的觀察與維護(hù)，思想溝通與心理疏導(dǎo)等方面做簡要總結(jié)和分析。尤其是當(dāng)氣管-食管殘端瘺發(fā)生，頸部、縱膈膿腫形成后，經(jīng)過徹底清創(chuàng)，加強(qiáng)對各引流管的護(hù)理，保障充分暢通的引流，采取各種措施盡量減少氣道、食管、口腔分泌物分進(jìn)入縱膈，是防止感染擴(kuò)散，促進(jìn)膿腫吸收、局限化的關(guān)鍵因素。

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（編輯：許 琪）