雷林波,王繼紅,黃艷玲,陳建基,蔡偉藍(lán)

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510000)

干眼是因淚液分泌、蒸發(fā)異常引起的以視力波動(dòng)、眼表炎癥反應(yīng)、眼部砂礫感、熾熱不適等為主要臨床表現(xiàn)的一類眼科疾病,目前多以人工淚液配合抗炎、抗菌藥物及有氧運(yùn)動(dòng)等作為常規(guī)治療手段[1],但停藥后癥狀易反復(fù),療效不甚理想。研究[2]表明,中國干眼患者人數(shù)位居全球之首,占眼科門診患者總數(shù)的30%以上,對干眼患者實(shí)施個(gè)體化診療方案是近年來的發(fā)展趨勢。

賴新生是全國首批中醫(yī)傳承博士后指導(dǎo)老師、全國第五批名老中醫(yī)藥專家、廣東省名中醫(yī)。其創(chuàng)立“通督養(yǎng)神,引氣歸元”的通元療法,具有通調(diào)元真、扶正祛邪、復(fù)本歸元的療效。賴新生從脾胃立論,深度剖析通元療法與李東垣“脾胃虛則九竅不通”理論立意相通之處,外治以針法“引氣歸元”補(bǔ)其根,內(nèi)治以中藥“調(diào)補(bǔ)脾胃”固其本,針?biāo)幉⒂弥委煾裳?臨床療效顯著。現(xiàn)將其治療干眼經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 “九竅、脾胃、通元”之淵源

《素問·生氣通天論》提及“九竅”之名,前人謂之“耳、目、鼻、口及二陰”,是五臟六腑與天地之間相互溝通的重要通道。部分醫(yī)家將喉、腦竅等亦歸屬于九竅之中。歷代醫(yī)家對九竅各執(zhí)己見,說法不一[3],但賴新生認(rèn)為,九竅的范圍歸屬固然重要,但其功用更不可小視。機(jī)體各部的正常運(yùn)作離不開九竅功能的發(fā)揮,而九竅又從屬于五臟,生于先天而養(yǎng)于后天,依托后天脾胃運(yùn)化轉(zhuǎn)輸精微物質(zhì)以滋養(yǎng),故脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)如常是九竅通利的物質(zhì)基礎(chǔ),脾胃與九竅相互依存,相互促進(jìn),共同維持人體功能的運(yùn)轉(zhuǎn)。賴新生認(rèn)為,李東垣對九竅與脾胃的關(guān)系論述較為精當(dāng)。李東垣提出“五臟不和,九竅不通;清氣不升,九竅為之不利”的觀點(diǎn),并在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上加以概括和總結(jié),又提出“脾胃氣傷,元?dú)獠怀?百病由生”的論點(diǎn),強(qiáng)調(diào)九竅、五臟、元?dú)馊呦噍o相成,相互依托,進(jìn)而將九竅與后天之本脾胃密切聯(lián)系并加以深化,由此總結(jié)為“脾胃虛則九竅不通”之說。這一學(xué)說為賴新生臨證從脾論治干眼提供重要理論參考。

2 從脾論治干眼病機(jī)初探

干眼的發(fā)病因素眾多,機(jī)制復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣。賴新生立足于后天之本脾胃,將干眼病機(jī)分為氣血不充、清陽不升、濕濁上犯、陰火襲竅4個(gè)方面,臨證謹(jǐn)守病機(jī),分型論治。

2.1 氣血不充 《景岳全書·血證》:“血……源源而來,生化于脾?！毖荷傻奈镔|(zhì)基礎(chǔ)是脾胃所化生的水谷精微物質(zhì),脾氣運(yùn)轉(zhuǎn)如常,精微物質(zhì)得以氣化而成血,化源充沛,故稱脾為生化之源,亦為后天之本。賴新生指出,血液作為人體的物質(zhì)基礎(chǔ)之一,通行于脈道,灌溉于周身,濡養(yǎng)四肢百骸、五臟六腑,維持著人體正常的生理功能,脾胃健旺,精微物質(zhì)得以氣化而成血,氣血化生有源,其精微者得以上注目竅,滋養(yǎng)瞳神,故而視物敏銳,耳聰目明。若脾胃內(nèi)傷,精微化生不足,脾氣無力化而生血,目竅無以充養(yǎng)則雙目隱澀難開,昏花難明,易發(fā)為干眼。

2.2 清陽不升 《素問·陰陽應(yīng)象大論》:“清陽出上竅。”在此基礎(chǔ)上,李東垣在其《脾胃論·五臟之氣交變論》中提出“目為清氣所奉于天”的觀點(diǎn)。據(jù)此,賴新生指出雙目者居于頭面,當(dāng)屬清陽之竅,其血絡(luò)精細(xì),錯(cuò)綜難明,而所謂頭面諸竅者當(dāng)以清輕通暢為用,需清陽之氣攜精微以養(yǎng)之,而脾氣得升是清陽之氣得以上達(dá)頭面的重要條件。若脾之升清功能如常,則精微之物可順利升浮充養(yǎng)周身,頭面秉承升浮之氣血精微滋養(yǎng)則諸竅通利,耳聰目明。若脾胃功能失調(diào),運(yùn)化無權(quán),清陽難升,頭面清竅失其所養(yǎng),濁陰不降,目竅受濁邪上犯所擾,則致目睛不利,視物難明[4]。

2.3 濕濁上犯 《靈樞·邪氣臟腑病形》載:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[,其精陽氣上走于目而為睛?！薄镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗分幸蔡岬?“脾胃既虛,十二經(jīng)之邪,不一而出?！辟囆律J(rèn)為周身各經(jīng)脈之氣血皆可上注于目,雙目依賴經(jīng)絡(luò)之連接貫通,得以與臟腑保持有機(jī)聯(lián)系,若脾胃虛損,十二經(jīng)受邪,則極易感而傳及九竅。就目竅而言,若人之脾胃受損,虛證四起,脾胃既傷,運(yùn)化不及,水液轉(zhuǎn)輸不利,聚而化邪,濕濁之邪上犯,侵于目外則易致雙瞼腫脹,下垂難提;若濕濁夾熱上犯,則可致胞瞼腫脹疼痛,甚則潰爛;若侵入神膏,又可造成玻璃體渾濁等癥。

2.4 陰火襲竅 “陰火”一詞在李東垣著作中反復(fù)出現(xiàn),在《內(nèi)外傷辨惑論》中“陰火”為內(nèi)傷之火,但在不同的著述中又常賦予“陰火”以“心火”“腎火”“虛火”“五志之火”等各種含義,后世醫(yī)家對此亦解讀不一[5]。賴新生認(rèn)為,陰火是不在其位,沒有正確發(fā)揮作用之火。如《蘭室秘藏·諸脈者皆屬于目論》:“脾胃虛弱,心火大盛……邪害空竅,天明則日月不明。”“心火”即為陰火,少陰君火者屬心居于天,太陰濕土者屬脾歸于地,正常狀態(tài)下兩者安于本位,若脾土不及,君火則下降以濟(jì)之,土之不及,下降之心火相對亢盛,故而化生陰火[6],脾傷氣耗,心火躁動(dòng),心火盛則血脈沸騰,攜陰火奔涌沖逆而上,趁勢侵襲孔竅,襲于目則發(fā)為目疾。

3 通元療法治療干眼

3.1 通元立意,綜合論治 賴新生認(rèn)為脾胃虛弱,正氣不足是干眼患者病情遷延、纏綿難愈的重要原因之一,故而臨證時(shí)常從通元立意,將局部與整體論治相結(jié)合,不僅關(guān)注診治眼部疾患,更注重調(diào)補(bǔ)元?dú)?、扶正養(yǎng)元,以達(dá)到綜合調(diào)治的效果。

3.1.1 引氣歸元,脾胃同治 賴新生倡導(dǎo)以補(bǔ)為主的通元療法,其立意正契合脾胃虛損型干眼之病機(jī),取穴以“引氣歸元針法”為處方[7],以“整體和局部相配選穴”為原則,選取關(guān)元、氣海、中脘、天樞、歸來等為主穴,手三針(曲池、外關(guān)、合谷)、足三針(足三里、三陰交、太沖)為配穴共同構(gòu)成通元針法基本處方。

賴新生指出,腹部作為元?dú)鈪R聚之所、培元調(diào)真之關(guān)鍵,意在引上部之神歸于下部之本位,此所謂“引氣歸元”。關(guān)元、氣海同屬任脈,關(guān)元者,先天之氣海也,又名“丹田”,而元?dú)獗愦嬗诘ぬ铩夂＜仁侨蚊}經(jīng)穴,又是肓之原穴,為人體先天臟腑元?dú)鈪R聚之處,故曰“生氣之?！?。針刺此二穴可使元?dú)鉂摬赜诘ぬ?元?dú)鈨?nèi)守,精氣充盈,達(dá)到元?dú)w身安的效果。中脘者,八會穴之腑會,胃之募穴也,具有疏調(diào)脾胃、升清降濁、通利三焦之功。天樞,取其樞轉(zhuǎn)氣機(jī),引導(dǎo)陰陽之意[8]。天樞又為大腸之募穴,其所輸注之氣可強(qiáng)健脾胃,充盛后天之精氣,滋后天以補(bǔ)先天,達(dá)到固本養(yǎng)元的效果[9]。歸來,取其元?dú)鈴?fù)歸之義[10],針刺歸來可引元?dú)鈿w本復(fù)位,使諸疾向愈。若辨證屬脾胃虛損者,常加用上脘、下脘、脾俞、胃俞以加強(qiáng)健脾益氣之功。同時(shí),若辨證屬清陽不升,目茫茫無所視者,常在引氣歸元基礎(chǔ)上配以通督養(yǎng)神針法,取百會、印堂、太陽等頭部穴位,既可安養(yǎng)諸神,又可振奮諸陽,通元與調(diào)神并用,形神共治,五臟得安,九竅通利[11]。

3.1.2 四肢配穴,上下同調(diào) 手三針、足三針為靳瑞教授總結(jié)之經(jīng)驗(yàn)效穴。手三針為曲池、外關(guān)、合谷三穴,合谷為大腸經(jīng)原穴,可治療頸部和頭面部病證,所謂“面口合谷收”(《針灸大成》);曲池位居肘部,乃經(jīng)氣通行之大關(guān),為表里雙清之要穴;外關(guān)為手少陽陽維之會,維絡(luò)諸陽而行于表,曲池、外關(guān)二穴相配可達(dá)解表散邪、清利頭目之效。足三針由足三里、三陰交、太沖組成。足三里長于調(diào)治胃腸疾患,所謂“肚腹三里留”(《針灸大成》)。三陰交為足太陰、少陰、厥陰經(jīng)交會穴,針此一穴,三經(jīng)同調(diào);太沖為肝經(jīng)原穴,可治療肝經(jīng)相關(guān)病證。三穴合用,既可調(diào)治脾胃,又可清肝明目。若因氣血不充致病者,常配以血海、膈俞等穴位補(bǔ)養(yǎng)氣血。若因濕濁上犯致病者,常配以陰陵泉、豐隆等穴位利濕泄?jié)?。若因陰火襲竅致病者,常配以涌泉、太溪等穴位滋陰瀉火。

3.1.3 眼周取穴,局部論治 賴新生常選取睛明、攢竹、承泣、四白等眼周穴位。睛明為手足太陽、少陽、足陽明諸脈匯聚之處,《素問·脈要精微論》言:“夫精明者,所以視萬物,別黑白,審短長。”五臟六腑之精氣均可借此將精微上注于目,雙目得以察色視物[12]。針刺攢竹可解熱清腦,調(diào)氣行血,以利目視。針刺承泣可快速激發(fā)胃經(jīng)氣血,改善眼周血絡(luò)之通行以濡養(yǎng)雙目[13]。四白穴屬足陽明胃經(jīng),針之可明目止眩退翳。除取眼周穴位之外,賴新生臨證常配合陽白、太陽等鄰近穴位,意在取其近治作用,同時(shí)又與通元針法中之足三里、三陰交、合谷等穴位形成遠(yuǎn)端取穴之勢,正與“三部取穴”之義相合[14],上下、遠(yuǎn)近諸穴相配,各顯其功,各展其效。

3.2 針?biāo)幉⒂?固本增效 賴新生臨證常根據(jù)病情需要采用針?biāo)幒嫌靡赃_(dá)到互補(bǔ)、協(xié)同、增效的作用。賴新生從脾論治干眼,常將其分為4型。氣血不充型:臨證多以歸脾湯加減以健脾養(yǎng)血、活血明目。選用歸脾湯去遠(yuǎn)志,加川芎、白芍等補(bǔ)血活血。若兼目絡(luò)不通,氣血不能上注于目者,可加天麻、全蝎疏通經(jīng)絡(luò)、利血上行。清陽不升型:首推益氣聰明湯加減以健脾益氣、升清明目。若兼煩悶者,可增加黃柏用量,脾胃虛者則去之。目居高位,非輕清之劑難以達(dá)之,故臨證可加谷精草、川芎、蔓荊子以引藥入頭目,直達(dá)病所[15]。濕濁上犯型:選取苓桂術(shù)甘湯加減以溫陽利水、祛濕明目。臨床用藥隨癥加減:若兼胞瞼濕爛、腫甚者,加薏苡仁、黃柏、澤瀉利水滲濕;癢痛明顯者,可加地膚子、白鮮皮燥濕止癢;若兼白睛赤紅、目眵增多、熱勢較甚者,加金銀花、桑葉、牡丹皮、赤芍以退熱消赤;目赤生翳,視物難明者,加決明子、蟬蛻、密蒙花明目退翳。陰火襲竅型:選取補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯加減以健脾益氣、升陽瀉火。臨床兼見眼周瘙癢、白睛赤紅者,加生地黃、白蒺藜涼血止癢;隱澀難開者,配以玄參、麥冬滋陰潤目;手足心熱、心煩少寐者,加生地黃、知母、夜交藤滋陰瀉火、安神助眠。

4 驗(yàn)案舉隅

患者盧某,女,54歲。2023年2月8日初診。主訴:雙眼干澀伴視物模糊2年?；颊?年前開始,在無明顯誘因情況下出現(xiàn)雙眼干澀不舒癥狀,當(dāng)時(shí)未重視及診治,后癥狀呈進(jìn)行性加重,雙眼覺異物感,視物不清,易疲勞,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。右眼視力1.0,左眼視力1.0;雙眼淚膜破裂時(shí)間:右眼5 s,左眼4 s;淚液分泌試驗(yàn):右眼8 mm/5 min,左眼5 mm/5 min。診斷為“干眼”,予人工淚液治療后癥狀未見明顯緩解。平素飲食欠規(guī)律,饑飽失常,頭暈時(shí)作,神疲懶言,食少寐差,大便溏結(jié)不調(diào)?？滔掳Y狀:雙眼干澀,視物朦朧,久視疲勞,舌淡嫩,苔白,脈弱。中醫(yī)診斷:白澀病,證屬脾胃氣虛,清陽不升;治以健脾益氣、升清明目。針刺處方:主穴取百會、太陽、攢竹、陽白、睛明、承泣、中脘、天樞、關(guān)元、氣海;配穴取上脘、梁門、合谷、足三里、三陰交、太沖。常規(guī)針刺,平補(bǔ)平瀉法。中藥處方:擬益氣聰明湯加減:黃芪、黨參、白術(shù)、麥芽、生地黃各15 g,白芍12 g,干葛根、升麻、蔓荊子各12 g,甘草6 g。共7劑,每日1劑,水煎服,分兩次溫服。

2023年2月15日二診:雙眼干澀較前減輕,納可,仍乏力,少許頭暈,睡眠差,舌淡,苔白,脈沉細(xì)(左關(guān)弦)。針刺處方守前法,治療3次,中藥在前方基礎(chǔ)上將黃芪加至20 g,另加夜交藤、酸棗仁各30 g,天麻12 g。

2023年2月22日三診:雙眼干澀及睡眠明顯好轉(zhuǎn),睜眼有力,舌淡嫩,苔白稍膩,脈細(xì)弱。針刺處方同前,中藥在二診方基礎(chǔ)上去生地黃、白芍,再服7劑,鞏固治療。2個(gè)月后隨訪:雙目干澀消失,諸癥好轉(zhuǎn),視物清明。

按 本案患者為中年女性,就診時(shí)神疲懶言,食少寐差,雙目干澀,久視疲勞,結(jié)合舌脈,辨為脾胃氣虛、清陽不升之證。平素飲食不調(diào),饑飽失常,久致脾胃漸虛,升清降濁功能受損,雙目失于濡養(yǎng)是其發(fā)病關(guān)鍵。故賴新生針對其病機(jī),治療時(shí)以通元針法針刺腹部腧穴引氣歸元、健脾升清,針刺眼周穴位祛邪外出、清利頭目,配合益氣聰明湯健脾益氣、升清明目。方中黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣,白芍?jǐn)筷幒脱?麥芽和胃消食,生地黃滋陰生水,葛根、升麻、蔓荊子具有升發(fā)之性,鼓舞清陽上行頭目,以利目視,配以甘草補(bǔ)脾和中。諸藥合用,脾胃得健,清陽復(fù)升,九竅通利。二診時(shí)患者乏力仍甚,故黃芪加量至20 g以補(bǔ)氣升陽;頭暈時(shí)作,故加以天麻12 g以祛風(fēng)通絡(luò)止暈。入睡困難,加龍眼肉、夜交藤各30 g以養(yǎng)心安神助眠。三診諸癥好轉(zhuǎn),去生地黃、白芍防其滋膩,再服7劑,鞏固治療。