姚 祥,儲(chǔ)全根,2,張可敬,董妍妍,李 真,譙 坤,王斐然

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,安徽 合肥 230012;2.新安醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究所,安徽 合肥 230012)

楊以階(1910-1979年),字培森,歙縣潛口人,楊氏兒科第14代傳人,精于兒科[1]。其從事中醫(yī)兒科50余年,具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),著有《兒科臨證驗(yàn)案》。該書共載醫(yī)案93則,書中醫(yī)案記錄規(guī)范完整,以西醫(yī)病名為案名,中醫(yī)病機(jī)、辨證、治法、方藥為內(nèi)容,敘述清晰。每則醫(yī)案后記有例解,每種病后又附有按語以講述自身的診治體會(huì),是一部很有價(jià)值的兒科著作。筆者仔細(xì)研讀《兒科臨證驗(yàn)案》,對(duì)楊以階臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),以期為臨床提供借鑒。

1 脾胃后天之本,用藥忌過寒涼

楊以階認(rèn)為:“脾為后天之本,幼兒臟腑脆弱,外邪干擾,易嘔吐、腹瀉,此時(shí)處方中須佐理氣健脾之品,即易康復(fù)”[2]5。其常于處方中加入生姜、大棗調(diào)和脾胃,若處方過于寒涼則配以甘草、蜂蜜等甘緩和中,保護(hù)脾胃正氣。楊以階提出“脾胃應(yīng)加保護(hù),飲食宜節(jié)制,用藥不可過于苦寒,藥量宜輕,以避免加重脾胃負(fù)擔(dān)而不利于疾病康復(fù)”[2]6。這在其辨治小兒急性肝炎時(shí)得以充分體現(xiàn)。

急性肝炎屬中醫(yī)“黃疸”范疇,一般認(rèn)為濕熱是其發(fā)病的核心,近年來有研究認(rèn)為熱入血分、傷血成瘀是發(fā)病的根本原因,濕是加重邪熱入血的因素[3]。也有“濕主瘀從”的觀點(diǎn),認(rèn)為清熱祛濕為主,活血貫穿始終[4]。楊以階認(rèn)為,黃疸病需把握濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝氣郁結(jié)、脾胃不健3個(gè)環(huán)節(jié),初以清利濕熱,佐以理氣,熱退黃降即應(yīng)減少苦寒藥使用,改以調(diào)理脾胃、理氣和中收尾[2]64。臨證不僅要把握濕熱的核心病機(jī),更需顧護(hù)脾胃,及時(shí)變化以應(yīng)病機(jī),不致苦寒藥物用之太過,或傷胃,或留濕不去?！秲嚎婆R證驗(yàn)案》記載一患兒經(jīng)過治療,黃疸退凈,但轉(zhuǎn)氨酶長(zhǎng)期不降。楊以階通過脈證合參,指出病機(jī)為熱邪雖解,內(nèi)濕未清?；純杭覍僮⒅厥朝?患兒過食甘膩瓜果,填塞中焦,阻滯中陽,礙濕不化。治以消滯散滿、健脾祛濕。方用茵陳、山藥、茯苓、半夏曲、炒山楂、焙雞內(nèi)金各9 g,炒蒼術(shù)4.5 g,厚樸、木香各3.5 g,砂仁、炒黃連各3 g,生姜2片。3劑后復(fù)診時(shí)患兒體征改善,納谷有加,腹脹稍緩,小溲仍黃,苔滑見薄。故加垂盆草6 g,石見穿9 g;去山藥、黃連。服用8劑后,各項(xiàng)指標(biāo)全部正常。再服加味枳術(shù)丸1個(gè)月,囑勿使飲食過飽,忌食生冷甘膩。

此案患者黃疸雖已退去,但轉(zhuǎn)氨酶不能恢復(fù)正常,究其原因,是治療時(shí)寒涼藥物用之太過,脾胃本就受損,家長(zhǎng)又予甘甜果食,助未盡之濕邪阻滯中焦,故飲食不佳、腹脹脅痛,舌苔白滑,脈濡而緩,小便不清,轉(zhuǎn)氨酶未能正常,乃余邪未凈。病機(jī)如此,治療仍當(dāng)健脾祛濕、消積除滿。用方以香砂六君子合平胃散加減,蒼術(shù)、厚樸燥濕除滿;木香、砂仁、半夏曲、茯苓是香砂六君子之意,加生姜、山藥溫中行氣健脾;雞內(nèi)金、炒山楂除其食滯;黃連、茵陳清熱利濕,祛其余邪。服用3劑,復(fù)診癥狀有所改善,但小便仍黃,故加垂盆草、石見穿清熱利濕。黃連性寒,山藥甘平偏涼,故去之不用,以免寒涼礙胃。服用8劑后,轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常,仍以枳術(shù)丸健脾養(yǎng)胃,且節(jié)制飲食為要。本案患者因之前治療用藥過于寒涼,脾胃受傷,又加調(diào)攝不當(dāng),導(dǎo)致肝炎指標(biāo)難以恢復(fù),通過調(diào)理脾胃,最終治愈。

2 腎非常有不足,不宜輕施補(bǔ)益

明代萬全提出陽常有余、陰常不足,心肝有余、肺脾腎常不足的“三有余,四不足”小兒生理病理學(xué)說[5]。楊以階則認(rèn)為,小兒并非“腎常不足”,臨證中小兒熱性疾病腎虛證極少,小兒腎虛哮喘也屬罕見。補(bǔ)腎之品多屬滋膩,易阻礙中焦,小兒臟腑嬌嫩,更需謹(jǐn)慎使用,當(dāng)疾病發(fā)展過程中確實(shí)出現(xiàn)腎虛證候,才行補(bǔ)益。

結(jié)核病屬“肺癆”范疇,虛火灼金,耗傷氣陰是其主要病機(jī),病位在肺,累及脾、腎。楊以階認(rèn)為小兒結(jié)核病與肺、脾密切相關(guān),但很少累及腎臟,治療以潤(rùn)肺、健脾、養(yǎng)陰、益氣為主,補(bǔ)腎一般不作為主要療法。其提出采用抗結(jié)核藥物配合中藥健脾補(bǔ)肺,一方面可以扶正祛邪,另一方面也可減輕抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)。如在肺門淋巴結(jié)核案中,患兒面色白不澤,肌肉瘦而不充,低熱,微有咳嗽,食欲不振,納谷不多,大便不實(shí),脈細(xì)數(shù)而弱,舌淡苔薄。治以甘溫健脾、除蒸退熱。楊以階運(yùn)用茯苓、山藥、炒白扁豆、蓮子肉各9 g,炒黨參、地骨皮、白薇各6 g,炒白術(shù)、青蒿各4.5 g,炙甘草1.5 g,生姜2片,大棗4枚進(jìn)行治療。5劑后患兒低熱已退,納食增加,精神略振。病情好轉(zhuǎn),脾虛漸旺,但肺氣虛弱未復(fù),夜間盜汗。治宜益氣和中、健脾止汗。處方:糯稻根30 g,龜甲12 g,蓮子肉、百合、山藥、鹿角霜、白扁豆、茯苓各9 g,炒黨參6 g,炒白術(shù)4.5 g,炙甘草1.5 g,大棗4枚。又服5劑,面色見潤(rùn),納振咳止,大便轉(zhuǎn)實(shí)成形,夜汗?jié)u少,脈搏較前有力,脾肺之氣將復(fù)。仍從中焦論治,促其早愈。處方:糯稻根30 g,龜甲12 g,百合、山藥、茯苓、蛤殼各9 g,炒黨參6 g,炒白術(shù)4.5 g,木香3.5 g,砂仁3 g,甘草2.5 g,大棗4枚。并囑增加營(yíng)養(yǎng)。10劑后諸癥悉退,體質(zhì)量增加,胸部X線片顯示肺部病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)。改用健脾丸、六味地黃丸調(diào)理痊愈。

本案患兒為結(jié)核病,但其癥狀除咳嗽、持續(xù)低熱外,食欲不振、納谷不多、大便不實(shí)、肌肉瘦削都是脾虛表現(xiàn)。結(jié)核發(fā)熱并非只能從陰虛入手,肺脾氣虛亦會(huì)導(dǎo)致發(fā)熱。治用李東垣甘溫除熱的思路,方用參苓白術(shù)散加減肺脾雙補(bǔ)。砂仁溫燥,薏苡仁利濕,桔梗升燥,故去之不用,加地骨皮、青蒿、白薇退熱除蒸,生姜、大棗和中健脾。5劑即熱退,精神飲食都有所好轉(zhuǎn),但出現(xiàn)夜間盜汗,肺氣仍然不足,熱退則去青蒿、地骨皮、白薇,改用百合清熱潤(rùn)肺,龜甲、糯稻根養(yǎng)陰清熱止汗,鹿角霜亦有收斂止汗之功。三診時(shí)癥狀基本消失,仍然以振奮中焦為主,兼以滋陰收斂止汗。楊以階緊抓肺脾不足之病機(jī),始終以調(diào)理中焦為主要治法,在四君子湯基礎(chǔ)上加減變化,僅佐少量斂陰之品以治盜汗。

3 重視辨因求本,邪去方能正安

咳嗽、嘔吐是兒科疾病中的常見癥狀,楊以階認(rèn)為這些癥狀只是疾病的一種表現(xiàn),臨證須辨因求本。小兒形氣未充,又不懂保養(yǎng),易感受邪氣,如咳嗽多因六淫邪氣引起,嘔吐多有食傷之患,當(dāng)以祛邪為第一要?jiǎng)?wù),邪去而正自安。

先天性幽門梗阻是新生兒常見外科疾病,發(fā)病原因不明,主要表現(xiàn)為嘔吐和黃疸,目前除手術(shù)外無有效的治療手段。楊以階認(rèn)為此病與脾胃肝膽實(shí)熱證密切相關(guān)。熱毒為本,嘔吐為癥狀,邪去癥狀自止?！秲嚎婆R證驗(yàn)案》記載一先天性幽門梗阻患兒,保守治療無效,因體質(zhì)太差,不便手術(shù)。證見骨瘦支離,大肉削減,臀部干癟,舌紅口瘡,大便秘而不通,神萎,體質(zhì)量?jī)H2.5 kg;經(jīng)常嘔吐,時(shí)有少許綠色膽汁。楊以階認(rèn)為此乃胎毒積熱,逆沖于胃,予以辛開苦降,方選瀉心湯加減治之。處方:清半夏1.2 g,大黃(后下)、黃連、黃芩各0.6 g,生姜1片,大棗2枚。2劑。煎湯,加生蜂蜜2匙,頻頻予飲。2劑后,患兒飲藥不吐,吮奶仍吐,但吐出量少,稍有見效,大便每次量少,呈稀糊狀。原方加姜竹茹2.5 g。再服3劑,吐乳已見減輕,吮乳后偶爾涌出少許。大便量多,綠黃相夾。胃氣得降,腑氣得通,再主以和中健胃。處方:炒麥芽、茯苓各6 g,炒半夏曲3 g,枳殼、炒白術(shù)各2.5 g,炒黃連、大黃(后下)各0.6 g,生姜1小片,大棗2枚。又用3劑,患兒已基本不吐,吮乳自如,大便量多,舌紅及口瘡消失,啼聲洪亮,神氣亦旺,肌肉漸見充腴。囑服原方3劑?；卦L時(shí)身體健康,已經(jīng)痊愈。

本案患兒診斷為先天性幽門梗阻,且無法手術(shù),病情甚重。中醫(yī)辨證來看,乳入即吐,不得水谷濡養(yǎng),故身痩肉削;熱毒內(nèi)攻,沖逆于胃,故舌紅口瘡,大便秘而不通;肝膽亦受邪熱上沖,故嘔吐時(shí)帶膽汁?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸逆沖上,皆屬于火”“諸嘔吐酸,皆屬于熱”。治療當(dāng)使邪有出路,瀉其熱毒,以瀉心湯加減。方中大黃、黃連、黃芩瀉三焦邪火,使熱毒從大便去;半夏降逆止嘔,合大黃、黃連、黃芩辛以開氣,苦以降濁,通調(diào)胃腑;生姜、大棗顧護(hù)脾胃正氣。加蜂蜜一者潤(rùn)腸通便,二者甘緩補(bǔ)中,防過寒傷正。兩劑過后大便稍通,再加竹茹增強(qiáng)清熱止嘔之力。服藥后大便量多,是熱毒得出,胃腑氣機(jī)已通,故嘔吐自然減輕。邪已外達(dá),則清熱攻邪之藥當(dāng)減,重心轉(zhuǎn)為健脾和胃,故去苦寒之黃芩,加白術(shù)、枳殼、麥芽、茯苓理氣健脾。楊以階認(rèn)為本案之嘔吐其本在胎毒,毒邪得去則諸癥自平,若不識(shí)其本,僅用半夏、生姜、竹茹之類止嘔而不用瀉心湯瀉其熱毒,是本末倒置也。

4 把握病程發(fā)展,治療先后有序

小兒稚陰稚陽之體,易感受邪氣,癥狀復(fù)雜多變,故把握疾病的發(fā)展規(guī)律,分清主次,有序治之尤為重要。楊以階認(rèn)為小兒患感冒,但體弱膽怯,易受驚嚇,熱擾心包,惹動(dòng)風(fēng)陽作搐;小兒肺炎易毒邪內(nèi)陷心包,這些與成人截然不同。小兒疾病治療過程中常因護(hù)理不當(dāng),復(fù)感外邪,內(nèi)傷飲食,以致病情復(fù)雜。楊以階遵循“緩則治本,急則治標(biāo)”和《傷寒論》“有表證者先解其外”的原則,把握疾病發(fā)展進(jìn)程,有序治之。

無名熱在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中指無法查明原因的發(fā)熱,但中醫(yī)辨治大多有跡可循。清代陳復(fù)正在《幼幼集成·發(fā)熱證治》云:“今以小兒發(fā)熱,分為四大證:一曰表熱,一曰里熱,一曰虛熱,一曰實(shí)熱?！盵7]楊以階認(rèn)為小兒無名熱當(dāng)先分內(nèi)傷、外感,外感發(fā)熱屬實(shí)熱,系四時(shí)六氣及疫病所傷,其中暑濕兩邪最易致無名熱;內(nèi)傷發(fā)熱屬虛熱,以氣虛、血虛、疳積發(fā)熱為多見。其醫(yī)案中有一例無名熱患兒,體溫高低不一,高時(shí)達(dá)40 ℃,低時(shí)38 ℃上下,無一定規(guī)律,但始終不退。查肝肋下2.5 cm,脾肋下6.5 cm。西醫(yī)診斷無法明確,應(yīng)用多種抗生素及對(duì)癥處理,療效不顯?；純好嫔S晦,舌紅苔白,脈搏細(xì)數(shù)。小便色黃,渴不多飲,大便不暢。楊以階指出這是由濕熱互結(jié),拖延日久,傷及肝脾,醞釀成積,久熱不解,脅痞難消所致。濕熱為本,脅痞為末,先予清熱祛濕以治其本,熱退再商消痞。處方:茵陳12 g,滑石、金銀花、薏苡仁、紫花地丁、狗舌草、白花蛇舌草各9 g,連翹、白薇、八仙草、人參葉各6 g,青蒿4.5 g。3劑后發(fā)熱漸降,基本退清,納食略有增加,肝脾仍大,苔白化黃。濕利熱透,除清熱利濕以逐余邪外,再加和血理氣、軟堅(jiān)消痞之劑。處方:炙鱉甲(先煎)、紫花地丁、薏苡仁、金銀花、茵陳、狗舌草、白花蛇舌草各9 g,三棱4.5 g,炒枳殼、青皮、檳榔各3.5 g,九香蟲2.5 g。另服小金丹。服用5劑,肝脾略有縮小。但又外感發(fā)熱。先治外感,姑以宣解透邪。處方:紫花地丁、薏苡仁、南杏仁、茵陳、白花蛇舌草、狗舌草各9 g,防風(fēng)4.5 g,菊花3.5 g。兩劑后外感發(fā)熱已退,再按前方服用5劑后,肝脾明顯縮小,肝肋下2 cm,脾肋下1.5 cm。再依前法,予理氣化痞為主,清熱祛濕為輔。處方:炙鱉甲、狗舌草、紫花地丁、薏苡仁、荔枝草各9 g,厚樸花6 g,郁金、炒白術(shù)各4.5 g,制香附、三棱各3.5 g,木香3 g,并服小金丹,5劑后病愈出院。

此案患兒高熱不退,西醫(yī)檢查均未查明原因。楊以階從濕熱入手,患兒高熱不退,并不似內(nèi)傷多為低熱;渴不多飲,是濕熱搏結(jié)之象;內(nèi)有熱則小便色黃,濕則大便不暢。加之病情纏綿日久,舌紅苔白,是濕重而熱輕。濕熱久聚,阻遏氣機(jī),漸致聚而成積?？此茝?fù)雜,實(shí)則濕熱為本,脅痞為末,治則先以清熱利濕解邪毒,再以理氣和血、化瘀消痞治其脅痞,攻之有序也。方中茵陳、狗舌草、八仙草、滑石、白花蛇舌草清熱利濕,使熱從小便去;紫花地丁、金銀花、連翹清熱解毒;因發(fā)熱兩個(gè)月有余,氣陰耗損,以白薇、人參葉養(yǎng)陰補(bǔ)氣;薏苡仁健脾利濕。3劑即熱清,是濕熱已解。繼續(xù)清其余邪,兼以著手攻其脅痞。方去連翹、滑石、白薇、八仙草、青蒿、人參葉等退熱養(yǎng)氣陰之品,加炙鱉甲、枳殼、青皮、檳榔、三棱、九香蟲和血理氣、軟堅(jiān)散痞,并服小金丹化瘀散結(jié)。再用3劑已見療效,但又添外感,故先解其外,再治其內(nèi)。后診斷時(shí)肝脾明顯縮小,是脅痞得消,故減破積散結(jié)之品而重于理氣,兼以清熱利濕。楊以階把握主要病機(jī)濕熱,先祛濕熱退熱,是治其本也,病源得去,再散濕熱導(dǎo)致的積聚。其間有外感時(shí)又當(dāng)先治外感,攻邪有序,隨證而變。

5 結(jié)語

楊以階從事兒科工作50余年,具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),臨證以“扶正祛邪”為核心,強(qiáng)調(diào)脾胃正氣是抗邪的關(guān)鍵,苦寒、辛燥之藥中病即止,用量不宜過大,以免損傷脾胃津液;小兒疾病實(shí)證居多,尤其腎并非常有不足,滋膩補(bǔ)藥用之礙胃,不宜輕施;認(rèn)為小兒形氣未充,易感受外邪,有時(shí)癥狀只是表象,邪氣是致病因素,邪去方能正安;小兒疾病容易傳變,有時(shí)邪氣夾雜,病情曲折,此時(shí)當(dāng)把握疾病之本,依其標(biāo)本有序治之。