陳 琛,王玉玲,2,沈子煥,2,焦林珂,2,丁 帆,2,崔向?qū)?2

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

心房顫動(dòng)是一種常見的快速性心律失常,臨床多表現(xiàn)為心悸、胸悶、乏力、頭暈、脈律不齊等,致死率和致殘率均較高[1]。中國(guó)40歲以上人群心房顫動(dòng)的總發(fā)病率為2.31%,隨著人口老齡化及心房顫動(dòng)發(fā)生危險(xiǎn)因素的增加,未來50年心房顫動(dòng)的發(fā)病率將大幅增加[2]。射頻消融(radio frequency catheter ablation,RFCA)術(shù)是治療心房顫動(dòng)最早、最常用的手術(shù)方法,但單次RFCA成功率較低,部分患者需要反復(fù)多次進(jìn)行治療。根據(jù)RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間分為早期復(fù)發(fā)(術(shù)后3個(gè)月內(nèi))、晚期復(fù)發(fā)(術(shù)后3個(gè)月至術(shù)后1年內(nèi))和極晚期復(fù)發(fā)(超過術(shù)后1年)[3]。目前,學(xué)界對(duì)引起RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)制尚無定論,當(dāng)前干預(yù)早期復(fù)發(fā)的手段仍以應(yīng)用抗心律失常和抗凝血藥物或再行RFCA為主[4]。但無論是藥物治療還是手術(shù)治療,都無法達(dá)到理想的效果。

中醫(yī)藥治療心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)取得了良好的療效。有研究[5]表明,相比于單獨(dú)使用西藥,中醫(yī)藥聯(lián)合常規(guī)西藥能夠更好地減少RFCA術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)作、提高患者的生活質(zhì)量。心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇,病位在心[4]。由于現(xiàn)代氣候、飲食結(jié)構(gòu)、生活環(huán)境的變化,心系疾病患者極易出現(xiàn)氣機(jī)郁滯、化熱化火的病機(jī)變化[6]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸病胕腫,疼酸驚駭,皆屬于火?！被馃釣殛栃?其性炎上,極易向上燔擾心神,導(dǎo)致心臟悸動(dòng)不安,復(fù)作心房顫動(dòng)。因此,筆者從“火郁”角度探究心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的病因病機(jī),探討其中醫(yī)治療對(duì)策。

1 心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

根據(jù)心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn),可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”的范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》已有心悸癥狀的描述,并將病因病機(jī)總結(jié)為宗氣外泄、感受外邪、心脈不通等。漢代醫(yī)家張仲景認(rèn)為心陰陽兩虛可致心悸,所創(chuàng)炙甘草湯更是治療氣血陰陽俱損型心律失常的代表方。隋代巢元方在《諸病源候論》中提到“風(fēng)邪搏于心”可致心悸。宋代嚴(yán)用和指出七情可致心悸。元代朱丹溪在《丹溪手鏡》中指出“心悸責(zé)之于虛與痰”。金代劉完素提出水衰火旺,擾動(dòng)心神,發(fā)為心悸。清代王清任則提出運(yùn)用血府逐瘀湯治療因血瘀導(dǎo)致的心悸[4,7]。

心房顫動(dòng)的病因病機(jī)較復(fù)雜,目前中醫(yī)界對(duì)于其辨證治療并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。葉雷等[8]研究發(fā)現(xiàn),RFCA術(shù)后患者以陰虛火旺證、氣陰兩虛、痰熱擾心證居多。張娜等[9]認(rèn)為RFCA術(shù)后病機(jī)以本虛為主,并兼夾血瘀、痰濁、水飲等標(biāo)實(shí)之證。李軍指出RFCA術(shù)后首分虛實(shí),實(shí)證以痰火擾心為主,虛證以氣陰兩虛、陰陽兩虛為主[10]。劉真從中醫(yī)病因?qū)W角度分析,RFCA術(shù)屬外來金刃損傷,破壞心脈之氣血陰陽,耗傷氣血津液,且手術(shù)亦不能阻斷痰飲、瘀血、濕濁等實(shí)邪的產(chǎn)生[11]。李明軒等[12]認(rèn)為,“瘀結(jié)生虛”是心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的重要病機(jī)?？傊?行RFCA術(shù)者,病程多已遷延較長(zhǎng),正氣耗損,或經(jīng)金刃損傷,氣血津液運(yùn)行失常,受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平以及患者自身體質(zhì)的影響,術(shù)后痰瘀等實(shí)邪未凈,若此時(shí)調(diào)攝不慎,諸邪乘虛而入,實(shí)邪與虛損相結(jié)合,最終導(dǎo)致心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。

2 “火郁發(fā)之”理論內(nèi)涵

“火郁發(fā)之”理論首見于《素問·六元正紀(jì)大論》:“郁之甚者治之奈何?岐伯曰:木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁瀉之,水郁折之,然調(diào)其氣,過者折之,以其畏也,所謂瀉之?！睘槲逵糁蝿t之一?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》之“火郁”乃外感寒邪,陽氣郁滯而內(nèi)生之火,后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮。戴思恭在《丹溪心法》中言:“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也,當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降,當(dāng)變化者不得變化也。”若各種原因?qū)е職鈾C(jī)逆亂、滯而不通或行而不暢,氣機(jī)郁遏于內(nèi),日久化熱化火,形成“火郁”[13]。且心為火臟,主火而易為火熱所傷。正如馬蒔《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》言:“火郁者,心病也?！碑?dāng)氣機(jī)升降異常,出現(xiàn)火郁傾向時(shí),心系疾病患者病情極易反復(fù)。

“發(fā)之”是火郁證治法的核心所在。對(duì)于其含義,王冰最早注釋“發(fā),謂汗也”,即通過汗法以發(fā)散火郁。隨著對(duì)“火郁”內(nèi)涵認(rèn)識(shí)的深入,歷代醫(yī)家各有心得。如劉完素以火熱立論,倡導(dǎo)以宣、清、透法宣發(fā)郁火;李東垣從脾胃“陰火”立論,創(chuàng)制補(bǔ)中益氣湯、升陽散火湯、火郁湯等經(jīng)典方劑;朱丹溪以郁立論,同時(shí)強(qiáng)調(diào)“凡火盛者,不可驟用涼藥,必兼溫散”以防寒涼郁遏;張介賓《類經(jīng)》曰:“發(fā),發(fā)越也,凡火所居,其有結(jié)聚斂伏者,不宜蔽遏,故當(dāng)因其勢(shì)而解之、散之、升之、揚(yáng)之?！盵13]現(xiàn)代學(xué)者用“火郁發(fā)之”理論指導(dǎo)高血壓病、心律失常、失眠及慢性心力衰竭等心系疾病的治療,取得較好的臨床療效[6]。

3 火郁與心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)性

《素問·至真要大論》曰:“火熱受邪,心病生焉。”火熱之邪與心病關(guān)系密切,而心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)的心率增快正是“火熱之邪”的外在表現(xiàn)。本病病位在心,病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),虛證多見于老年人或久病體虛者,主要責(zé)之氣血陰陽虧虛,心神失養(yǎng);實(shí)證多見于中青年及無器質(zhì)性心臟病患者,多責(zé)之氣郁、痰濁、血瘀等病邪內(nèi)擾,心神不安,而發(fā)為心悸。臨床常見證型為心肝火旺、脾胃虛弱、痰瘀互結(jié)、陰虛火旺等。

3.1 肝木不疏,風(fēng)火上盛 肝屬木,主疏泄,性喜條達(dá)而惡抑郁,易受情志因素影響。若肝疏泄有常,氣血調(diào)和,心神自安?！端氖バ脑础ち鶜饨狻份d:“風(fēng)木者,五臟之賊,百病之長(zhǎng),凡病之起,無不因于木氣之郁?！备螝庥魷切姆款潉?dòng)RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的重要病因。手術(shù)本身帶來的心理負(fù)擔(dān)以及病情加重時(shí)的緊張、焦慮,使肝主疏泄功能失常,導(dǎo)致肝氣不疏,肝氣郁滯,氣機(jī)不暢?！额愖C治裁·肝氣》言:“肝木性升散,不受遏郁,郁則經(jīng)氣逆……且相火附木,木郁則化火?！备螝獠皇?郁而化火,火為陽邪,易迫血妄行,而致氣盛血涌,沖擊血管脈道,引起脈搏加快。焦慮、抑郁等負(fù)面情緒易致肝氣不能正常升發(fā),而肝氣郁滯使人體處于一種“敏感”狀態(tài),異位興奮灶、異常自律性細(xì)胞也處于易激動(dòng)的狀態(tài)。葉天士《臨證指南醫(yī)案》言:“因抑郁悲泣,致肝陽內(nèi)動(dòng),陽氣變化火風(fēng)?！比舾螝饪耗?生風(fēng)化火,風(fēng)火相煽,上擾清空,則易出現(xiàn)眩暈、耳鳴等癥。風(fēng)、火皆為陽邪,《活幼心書》言:“風(fēng)火陽物也,風(fēng)主乎動(dòng),火得風(fēng)則煙焰起,此五行之造化。二陽相鼓,風(fēng)火相搏,肝藏魄,心藏神,因熱則神魂易動(dòng),故發(fā)驚也?！被鹬L(fēng)勢(shì),火借風(fēng)威,二者相兼,則風(fēng)火之勢(shì)更旺,癥狀更重,嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)喪失[14]。

3.2 脾土不運(yùn),陰火上炎 脾胃居于中焦,為元?dú)庵?氣血生化之源?！夺t(yī)學(xué)探驪》云:“脾胃少為虛衰則悸……故凡有心跳之癥者,往往久歷不愈。”心房顫動(dòng)RFCA后復(fù)發(fā)與脾胃虛損密切相關(guān)。一方面,久病多思慮,肝氣郁結(jié),橫逆犯脾,脾失健運(yùn),不能運(yùn)化水谷、奉心化赤;另一方面,RFCA術(shù)是在左心房進(jìn)行消融,與食管相鄰,射頻消融時(shí)釋放的能量,損傷中焦脾胃,部分RFCA術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)胃腸道癥狀,且術(shù)后患者需要服用一段時(shí)間抗凝血、抗心律失常藥物,存在消化道刺激,耗氣傷血,脾胃漸損,引起元?dú)獠蛔?陰火漸生?！镀⑽刚摗ぱa(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯》云:“脾為勞倦所傷,勞則氣耗,而心火熾動(dòng),血脈沸騰,則血病,而陽不治,陰火乃獨(dú)炎上,而走于空竅,以至燎于周身?！比羝⑽柑摀p,陰火則獨(dú)炎于上,攪擾心神,導(dǎo)致心中悸動(dòng)不安,發(fā)為快速性心律失常。同時(shí),陰火內(nèi)郁,燔灼肆虐周身,耗散機(jī)體正氣,形成火愈盛則元?dú)庥?、元?dú)庥搫t火愈盛的病理循環(huán)。而脾主四肢肌肉,脾土積弱日久,陰火耗散機(jī)體正氣,患者常出現(xiàn)乏力喜臥、神倦懶言、食欲不佳、便溏等氣虛癥狀。

3.3 痰瘀伏邪,釀生火熱 近年來研究[15]表明,痰濁和瘀血是心房顫動(dòng)的主要致病因素和病理產(chǎn)物?！蹲C治匯補(bǔ)·胸膈門·驚悸怔忡》曰:“痰居心位,此驚悸之所以肇端也。”《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》曰:“心跳心慌,用歸脾、安神等方不效,用此方百發(fā)百中?！迸R床上,痰和瘀?；ソY(jié),共同致病,如《丹溪心法·積聚痞塊》之“氣不能做塊成聚,塊乃有型之物也,痰與食積,死血而成也”。臨床實(shí)踐中,心房顫動(dòng)患者多合并冠心病、高血壓病、心力衰竭等疾病,其中糖脂代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)變化相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“痰濁”“血瘀”。RFCA雖然可以消除異常折返環(huán)和異位興奮點(diǎn),但不會(huì)改變患者痰瘀互結(jié)的病理狀態(tài),且手術(shù)會(huì)使正氣受損、臟腑功能低下,影響氣、血、津液的正常運(yùn)行,在一定程度上又加重了痰瘀[11]。痰瘀為有形之邪,易阻滯氣機(jī),“氣有余便是火”,日久產(chǎn)生郁火變證?；鹦芭c有形之邪相搏結(jié),上擾心神,故見心悸不寧、脈象躁亂。火熱與有形之邪膠著壅遏,使熱邪內(nèi)生,火勢(shì)更旺,病情趨于反復(fù)。

3.4 陰血不足,虛火妄動(dòng) 心悸患者素體陰血常有不足,《景岳全書·怔忡驚悸》言“心胸筑筑振動(dòng),惶惶惕惕,無時(shí)得寧者是也”乃“陰虛勞損之人乃有之”。而隨著年齡的增長(zhǎng),陰血漸損,正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》之“年四十而陰氣自半,起居衰矣”?，F(xiàn)代研究指出,年齡對(duì)心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后的預(yù)后影響顯著,心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)率隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增加。此外,該手術(shù)是利用射頻電流產(chǎn)生熱量,使病變組織變性壞死,進(jìn)而阻斷異常心律的產(chǎn)生與傳導(dǎo)。手術(shù)時(shí)釋放的射頻熱量,相當(dāng)于中醫(yī)的火熱毒邪,一定程度上使陰液耗傷更甚。術(shù)后調(diào)養(yǎng)不慎,或思慮憂郁,或積勞過度,易耗傷心脾,以致陰血不足,內(nèi)生虛火?！鹅`樞·邪客》云:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也?！碧摶鹉嫔?擾亂心神,則心神失寧,引起心悸、失眠、焦慮等癥。此外,虛火作為致病因素,反過來又不斷灼傷陰血,后期陰損及陽,向陰陽兩虛發(fā)展,使病情加重,伴見夜尿頻多、畏寒等陽虛表現(xiàn)。

4 從“火郁發(fā)之”探析心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的治療策略

心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)與“火郁”密切相關(guān)?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》載:“悸之為病,是心臟之氣不得其正,動(dòng)而為火邪者也?！眹?guó)醫(yī)大師李士懋亦認(rèn)為心悸多由火郁不發(fā)導(dǎo)致[7]?；鹩粲趦?nèi),燔灼炎上,擾動(dòng)神明,導(dǎo)致心神不寧;火熱郁蒸,暗耗氣陰,而致心神失養(yǎng),心主不安,誘發(fā)心悸。故火郁之證,當(dāng)以“發(fā)之”,但由于導(dǎo)致火郁的病因不同,“發(fā)之”之法亦當(dāng)分而論之。

4.1 疏肝解郁,瀉火息風(fēng) 此類患者的心悸多與情緒密切相關(guān),受驚易作,伴急躁易怒、胸脅滿悶、眩暈頭痛、失眠多夢(mèng)、口干口苦、大便秘結(jié)、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)等癥[14]。治宜疏肝解郁、瀉火息風(fēng)。方用丹梔逍遙散加減,其中牡丹皮、梔子入血分,內(nèi)瀉肝經(jīng)郁火。心情郁悶、情緒不佳者,可加玫瑰花、佛手、香附、柴胡等疏肝解郁;脅肋滿悶、疼痛者,可加川楝子、延胡索、郁金等理氣止痛;眩暈頭痛者,可加夏枯草、菊花、天麻等平肝息風(fēng);心火旺盛,失眠多夢(mèng)者,可加蓮子心、黃連等清心瀉火;口干口苦者,可加天花粉、麥冬、蘆根等瀉火生津;大便秘結(jié)者,可加瓜蔞(皮)、大黃以通下瀉火。

4.2 健脾益氣,升陽散火 心房顫動(dòng)與飲食、情志有很大的關(guān)系。飲食失宜,損傷脾胃,或因疾病、工作壓力等,長(zhǎng)期情緒緊張,肝木偏亢,橫克脾土,均可致脾胃運(yùn)化失?！，F(xiàn)代研究[16]認(rèn)為,脾胃虛損,陰火上沖可致心悸不安,引起快速性心律失常。此型患者臨床表現(xiàn)多為心臟搏動(dòng)加快伴有疲倦乏力、不欲飲食、脘腹脹滿、反酸燒心等[17]。李東垣提出“以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中而升其陽,苦寒以瀉其火”的治療大法。對(duì)于脾胃虛弱引起陰火上乘者,當(dāng)健脾益氣、升散陰火,方以補(bǔ)中益氣湯加減,通過培補(bǔ)脾土,發(fā)揮“土厚則陰火自伏”的作用。若脾氣虛弱明顯、倦怠乏力者,可加白術(shù)、黃芪、山藥等益氣健脾;胃脘脹悶、食欲不佳者,可加陳皮、砂仁、厚樸、枳殼、雞內(nèi)金等;反酸燒心者,可加煅瓦楞子、海螵蛸等制酸止痛?，F(xiàn)代醫(yī)家在補(bǔ)益脾氣的同時(shí),常配伍升麻、桔梗、荊芥、防風(fēng)等風(fēng)藥散泄陰火,恢復(fù)氣機(jī)升降。

4.3 化痰祛瘀,清熱消火 心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)最常見的原因是隔離區(qū)域異常電路的重新連接。對(duì)于疾病反復(fù)發(fā)作的患者,也要考慮到久病痰瘀入絡(luò)的問題。國(guó)醫(yī)大師阮士怡認(rèn)為,心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后近期以痰瘀互結(jié)居多,阻遏心之脈絡(luò),導(dǎo)致脈律失調(diào),在治療上喜用咸寒之品軟堅(jiān)散結(jié)調(diào)脈律,防止心電重構(gòu),預(yù)防心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)[18]。術(shù)后見咳嗽痰多、血脂異常、舌苔厚膩等痰證明顯者,可加瓜蔞、貝母、竹茹、半夏等化痰藥;術(shù)后見胸前刺痛、凝血功能亢進(jìn)、舌苔紫黯等瘀結(jié)明顯者,加用丹參、桃仁、紅花等活血化瘀藥。痰瘀膠結(jié)會(huì)加重氣機(jī)的調(diào)暢,加重氣滯,日久諸邪郁而化熱化火,火熱之邪灼損脈絡(luò)則進(jìn)一步促進(jìn)痰瘀及氣血逆亂的發(fā)生發(fā)展,形成以痰瘀為主的惡性循環(huán)。因此,現(xiàn)代醫(yī)家在化痰祛瘀之余,亦十分注重清熱。如李慶海對(duì)于心房顫動(dòng)兼見身熱煩躁、面目紅赤、咽干口渴、喜冷飲、大便秘結(jié)、小便短赤者,加用青葙子、黃連、黃芩等清熱藥[19]。

4.4 滋陰降火,安神定悸 心房顫動(dòng)患者確診時(shí)以老年人居多,隨著年齡增長(zhǎng),臟腑功能減退,氣血生化乏源,加之手術(shù)、藥物均易耗傷陰血。陰血不足,則心失濡養(yǎng),脈失流利,心臟舒縮功能失常,氣機(jī)紊亂,虛火內(nèi)生,妄動(dòng)擾神,發(fā)為心悸。心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)證屬陰虛火旺者,常表現(xiàn)為夜間頻發(fā)心悸,口燥咽干,頭頸項(xiàng)部及身體上部多汗,心煩失眠,膽怯易驚,舌紅苔少,脈律不齊,脈細(xì)數(shù)等。在治療上應(yīng)重視滋陰降火、安神定悸,使陰液得復(fù)、虛火得祛、心神得安。常用生脈散合天王補(bǔ)心丹加減。若陰虛津虧、口燥咽干明顯者,可加用沙參、知母、生地黃、玄參、麥冬等滋陰生津;若虛火灼津外泄、汗多明顯者,可加浮小麥、龍骨、牡蠣等斂汗止汗;若心煩失眠者,可加酸棗仁、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神;若心悸易驚者,可加夜交藤、磁石、珍珠母、琥珀粉等安神定悸。

5 結(jié)語

RFCA是治療有癥狀心房顫動(dòng)的重要手段,但單次RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,且復(fù)發(fā)人群愿意接受再次消融的比例較低。如何減少心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)率,提高患者生活質(zhì)量已成為臨床亟待解決的難題。由于氣候、情志、環(huán)境等因素的影響,心系疾病患者極易出現(xiàn)氣機(jī)郁滯、化熱化火的病機(jī)變化?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸病胕腫,疼酸驚駭,皆屬于火。”心臟驚悸不安,與火熱之邪內(nèi)郁密切相關(guān)[6]。情志不遂、過度勞累、飲食不節(jié)等可導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)升降失常,火郁于內(nèi),上擾心神,發(fā)為心悸不寧。但火郁之因繁雜,臨床治療上應(yīng)審證求因,著眼于致病之根本,從疏肝泄火、健脾散火、清熱消火、滋陰降火4方面進(jìn)行論治,使氣機(jī)通暢,火郁外達(dá),減少心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后復(fù)發(fā),提高患者的生活質(zhì)量,為心房顫動(dòng)的中西醫(yī)治療提供更多思路。