林鐸儒 李欣 陳偉蓉

作者單位：中山大學中山眼科中心 眼病防治全國重點實驗室 廣東省眼科視覺科學重點實驗室，廣州 510060

視覺障礙是影響人類生存質量的三大疾病之一[1]。近年來，中國人口老齡化加劇，截至2020年，60 歲及以上老年人口已達2.64 億人，占總人口的18.7%[2]。老齡化導致的眼病和視覺功能減退幾乎累及所有老年人，給個人、家庭和社會造成沉重負擔。因此，老齡化引起的視覺健康問題亟待關注。常見的年齡相關性眼病包括年齡相關性白內障、年齡相關性黃斑變性、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變和老視等[3-5]。年齡相關性白內障是隨年齡增長而發(fā)生的晶狀體透明度降低或顏色改變的退行性病變，是全球首位致盲眼病，也是老年人群中最常見的視覺障礙，全球范圍內因白內障致盲與視力損傷人數(shù)已達9 400 萬[6]。據(jù)預測，到2050 年，僅中國年齡相關性白內障患者就將達到1.87億[7]。為此，中國各級醫(yī)療機構針對中老年和高風險人群積極開展大規(guī)模的白內障篩查和手術治療等防治工作。截至2020年，中國百萬人口白內障手術率已超過3 000，取得了一定成效[8]。

然而，對于年齡相關性白內障患者群體，臨床上通常重點關注晶狀體混濁程度及類型，其他眼部結構和功能的退行性改變以及相關主觀癥狀未得到足夠重視。對眼部衰老程度的全面評估不僅可以了解患者眼部衰老情況，還可以為白內障手術時機判斷和眼健康醫(yī)療服務提供專業(yè)客觀的依據(jù)，以盡早發(fā)現(xiàn)和處理視覺異常，最大程度避免視功能受損，提升老年人群的視覺健康水平，為眼健康管理決策提供重要參考。

1 年齡相關性白內障患者的眼部衰老性改變

年齡相關性白內障患者可在視覺癥狀、眼部結構和視覺功能三方面均有不同程度的改變。首先，年齡相關性白內障患者可出現(xiàn)多種視覺癥狀，其中無痛性漸進性視力下降是患者最常見的主觀感受，且無法完全通過戴鏡矯正；其他主觀癥狀包括夜間視物模糊、眩光、屈光改變、視物重影和色彩感知改變等[9-10]。合并黃斑變性的年齡相關性白內障患者還可能出現(xiàn)中心視力下降和視物變形，導致對物體輪廓和顏色的辨識能力下降[11]。此外，晶狀體彈性降低和睫狀肌調節(jié)功能減退導致老年人出現(xiàn)近距離閱讀或工作困難[12]。在年齡相關性白內障患者群體中，部分患者可能會出現(xiàn)眼前黑影飄動，這既可能是生理性的眼部改變，也可能預示著眼底病變[13]。

在眼部組織結構上，不同程度的晶狀體混濁是年齡相關性白內障患者最常見的結構改變。此外，年齡相關性白內障患者還可能伴有一系列其他眼部組織結構的退行性變化[14-16]。如眼瞼皮膚彈性降低，可引起上瞼下垂、瞼外翻或內翻等形態(tài)變化[15]；角膜緣出現(xiàn)新月狀或環(huán)形的灰白色混濁，即老年環(huán)；角膜形態(tài)變化導致曲率減小[17-18]；前房深度減小、小梁網(wǎng)細胞數(shù)量減少、細胞外基質增多、色素沉著，可導致房水流出阻力增加和眼壓升高[19-21]。玻璃體后脫離常發(fā)生于45～65歲中老年人群，嚴重情況下可能繼發(fā)視網(wǎng)膜裂孔和牽拉性視網(wǎng)膜脫離[22]。隨著年齡增長，黃斑區(qū)Bruch膜上可能會出現(xiàn)由視網(wǎng)膜色素上皮細胞代謝產物組成的沉積物（玻璃膜疣），這是干性年齡相關性黃斑變性的特征之一[23-24]；而濕性年齡相關性黃斑變性患者視網(wǎng)膜下或脈絡膜可見新生血管，引發(fā)滲出、出血和瘢痕等病理性改變[11,16]。

在視覺功能上，主要涉及視力、調節(jié)功能、視野、空間對比敏感度、暗視覺等多方面指標的下降[25-26]。由晶狀體混濁導致的最佳矯正視力下降，以及由睫狀肌調節(jié)功能下降導致的老視，是年齡相關性白內障患者最常見的視功能改變。此外，混濁晶狀體吸收和散射光增加、視網(wǎng)膜反射率降低等光學特性的改變可能導致患者空間對比敏感度降低[27-29]。隨著年齡增長，視網(wǎng)膜光敏細胞數(shù)量減少和視黃醛再生途徑減緩，年齡相關性白內障患者的暗視覺功能發(fā)生減退，表現(xiàn)為從明亮環(huán)境轉入黑暗環(huán)境時需要更長的適應時間，以及在暗適應條件下光敏感度的降低[25,30-31]。此外，視神經纖維隨著年齡增長逐漸減少，可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經纖維層變薄和視野縮小[32-34]。

2 眼部衰老的綜合評價和診療建議方案

基于上述年齡相關性白內障患者的系統(tǒng)性眼部改變，準確評估患者的視覺癥狀、眼部體征和視功能異常，有助于全面了解疾病的進展程度和眼部衰老的整體情況，有望實現(xiàn)其他年齡相關性眼病的早發(fā)現(xiàn)和早治療，最大程度減輕衰老對老年人群視覺健康和生活質量的影響[35]。

首先，應對就診患者的雙眼分別進行全面評估，包括視覺癥狀、眼部體征和視功能三個方面。

其次，對所有眼部衰老相關改變進行從輕度到重度的半定量評分，結合各指標情況判斷患者眼部衰老的總體水平。判斷原則和依據(jù)為：如僅有輕微的晶狀體混濁等結構改變[晶狀體混濁分類系統(tǒng)（Lens opacity classification system Ⅲ，LOCSⅢ[36]）評分為NO2 及以下、NC2 及以下、C2 及以下、P1及以下或Emery核硬度分級為Ⅱ度及以下]，可判定為程度最輕的Ⅰ級；除輕微的晶狀體混濁外，還出現(xiàn)輕度的視物模糊等視覺癥狀、輕度眼部結構和功能異常，如上瞼下垂、結膜松弛、玻璃體混濁等，以及0.3 ≤裸眼近視力（小數(shù)視力）＜0.5，可判定為Ⅱ級；如出現(xiàn)中度白內障（LOCSⅢ評分為NO3、NC3、C3、P2或Emery核硬度分級為Ⅲ度），以及中度的老視問題[0.1≤裸眼近視力（小數(shù)視力）＜0.3]，可判定為Ⅲ級；如出現(xiàn)需手術治療的中重度白內障（LOCSⅢ評分為NO4及以上、NC4及以上、C4 及以上、P3 及以上或Emery核硬度分級為Ⅳ度及以上），同時伴有豹紋狀眼底、玻璃膜疣等眼底改變及重度老視問題[裸眼近視力（小數(shù)視力）＜0.1]等，可判定為Ⅳ級；如伴有嚴重或不可逆的眼部結構損害，如黃斑區(qū)新生血管或視網(wǎng)膜脫離等，則判定為等級最高的Ⅴ級。

再者，對判定為不同眼部衰老等級的患者，應采取不同的治療和隨訪方案。除對白內障進行常規(guī)診治外，也應對其他眼部退行性疾病同步進行診治。對于眼部衰老Ⅰ級的患者，建議每6個月復查1 次，可使用延緩早期白內障進展的滴眼液；對于Ⅱ級患者，除白內障的診治外，建議同時觀察其他眼部退行性病變，必要時可對癥治療，如配鏡矯正老視等；對于Ⅲ級患者，必要時可行白內障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術，術后可配鏡矯正屈光不正；對于Ⅳ級患者，除白內障手術外，需定期診治其他眼部退行性病變，必要時進行藥物和手術干預[37]；對于Ⅴ級患者，根據(jù)病情需要進行手術及藥物聯(lián)合治療，以減少視覺損害、挽救視功能為主要目的，密切隨訪，降低致盲率。

3 總結

老年人群的眼健康是國民健康的重要組成部分，是影響人民幸福生活的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。全面評估年齡相關性白內障患者的眼部衰老程度，為患者提供個性化的診療和干預，將有望大大提升患者視功能預后，減少衰老對老年人群視覺健康的影響，降低老年人群嚴重眼病發(fā)生率和致盲、致殘率。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明林鐸儒：參與選題、設計、撰寫論文、修改論文中關鍵性內容，根據(jù)編輯部的修改意見進行核修。李欣：參與撰寫論文、文獻查閱，根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。陳偉蓉：參與選題、設計，指導論文撰寫，修改論文中關鍵性內容