王蒙蒙 尚曼曼 高紅 任雙玉

結(jié)核病作為一種慢性傳染性疾病,是由結(jié)核分枝桿菌感染所致,據(jù)調(diào)查顯示,我國(guó)現(xiàn)有活動(dòng)性結(jié)核病患者500萬(wàn)例以上,而感染結(jié)核分枝桿菌人群則超5億人[1-2]。結(jié)核病主要經(jīng)呼吸道吸入飛沫感染,肺結(jié)核為其最常見的類型[3],若未及時(shí)診斷、治療,可能會(huì)增加疾病嚴(yán)重程度及病死率,并加大傳播風(fēng)險(xiǎn)。痰結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性為肺結(jié)核診斷金標(biāo)準(zhǔn),但在臨床工作中,結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性率并不高,易漏診、誤診,加之支氣管鏡屬于有創(chuàng)檢查,多數(shù)患者不易接受,因此,尋找可靠生物學(xué)標(biāo)志物是早期診斷肺結(jié)核的關(guān)鍵。既往研究結(jié)果指出,肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,涉及免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)等,致使多種細(xì)胞因子分泌異常[4-5]。淀粉樣蛋白A(SAA)被認(rèn)為是炎癥反應(yīng)的主要蛋白之一[6],其與C反應(yīng)蛋白(CRP)比值(SAA/CRP)已被證實(shí)在感染性疾病診斷中具有一定應(yīng)用價(jià)值[7-8]。同型半胱氨酸(HCY)是一種人體必需的含疏基氨基酸,可誘導(dǎo)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng),同時(shí)也是引起機(jī)體細(xì)胞損傷的重要機(jī)制之一[9-11]。干擾素(IFN)-γ由Th1細(xì)胞分泌,屬于單核-巨噬細(xì)胞潛在的激活因子,可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞殺傷結(jié)核分枝桿菌[12-14]。基于此,本研究通過(guò)觀察肺結(jié)核患者外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ水平并探討其對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:選取2019年10月～2022年10月我院110例肺結(jié)核患者為觀察組,其中男68例、女42例,年齡20～69歲,平均年齡(54.92±15.96)歲,BMI 18～27 kg/m2,平均BMI(22.04±2.54)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果均為陽(yáng)性;(2)符合活動(dòng)性肺結(jié)核診斷及病情嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)[15];(3)入組前均未接受抗結(jié)核治療。按照參考文獻(xiàn)[16]中的方法將所有肺結(jié)核患者分為輕癥組50例及重癥組60例。另選取同期60例健康體檢者為對(duì)照組,其中男38例、女22例,年齡19～72歲,平均年齡(50.49±16.31)歲,BMI 18～28 kg/m2,平均BMI(22.39±2.69)kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有心臟、肝臟、腎臟等重要臟器功能障礙性疾病;(2)伴有血液或自身免疫性疾病;(3)合并其他急慢性感染性疾病;(4)伴有慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎等其他肺部疾病;(5)合并惡性腫瘤;(6)伴有內(nèi)分泌疾病;(7)妊娠或哺乳期。兩組患者性別、年齡及BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

2.方法:收集所有受試者的一般資料包括年齡、性別及BMI。所有受試者抽取5 ml空腹肘靜脈血測(cè)定SAA、CRP、HCY水平,并計(jì)算SAA/CRP。

結(jié) 果

1.觀察組及對(duì)照組受試者外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ比較:觀察組患者外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組受試者外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ比較

2.外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ對(duì)肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響:以外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ平均值(6.48、10.63 μmol/L、32.62 pg/ml)為界值,將所有受試者劃分為高水平亞組與低水平亞組進(jìn)行RR評(píng)估,結(jié)果顯示外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ高水平患者肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別是相應(yīng)指標(biāo)低水平患者的2.606倍、2.496倍、2.927倍(P<0.001)。見表2。

表2 外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ對(duì)肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響[例,(%)]

3.外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值:以觀察組為陽(yáng)性,對(duì)照組為陰性,繪制ROC曲線,結(jié)果發(fā)現(xiàn)外周血SAA/CRP、HCY、IFN-γ及三者聯(lián)合診斷肺結(jié)核的曲線下面積(AUC)分為別0.749、0.808、0.833、0.920。見圖1、表3。進(jìn)一步對(duì)各診斷方案診斷價(jià)值比較結(jié)果顯示,外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ聯(lián)合診斷的AUC明顯高于單一指標(biāo)(P<0.05)。見表4。

圖1 外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ診斷肺結(jié)核的ROC曲線

表3 外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值

表4 外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ單一及聯(lián)合診斷價(jià)值比較

4.不同病情程度患者外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ比較:重癥組患者外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ均高于輕癥組(P<0.05)。見表5。

表5 不同病情程度組患者外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ比較

5.外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ與肺結(jié)核病情程度的關(guān)系:Logistic回歸分析結(jié)果顯示,外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ是重癥肺結(jié)核的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表6。

表6 外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ與肺結(jié)核病情程度的關(guān)系

討 論

現(xiàn)階段,血液生物學(xué)指標(biāo)檢測(cè)在疾病診斷、病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)方面應(yīng)用較為廣泛,具有操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好、疾病相關(guān)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)。臨床已發(fā)現(xiàn)多種生物學(xué)指標(biāo)用于感染診斷及病情評(píng)估,如中性粒細(xì)胞比例、CRP等,但單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)對(duì)肺結(jié)核早期診斷價(jià)值有限。

SAA是一種主要來(lái)源于脂肪細(xì)胞、肝細(xì)胞及癌細(xì)胞的脂肪結(jié)合蛋白,是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的一種較為敏感的急性期反應(yīng)蛋白,與CRP同為感染性疾病密切相關(guān)的非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。當(dāng)機(jī)體發(fā)生病毒性感染時(shí),CRP水平升高幅度不明顯,甚至幾乎不升高,但SAA水平在病毒性感染與細(xì)菌性感染時(shí)均顯著升高,且在細(xì)菌感染時(shí),SAA水平升高時(shí)間明顯早于CRP,升高幅度明顯更大,SAA/CRP在病毒性感染及細(xì)菌性感染中均具有較高的應(yīng)用價(jià)值[17-18]。已有研究結(jié)果證實(shí),SAA及CRP水平的高低與體內(nèi)免疫炎癥反應(yīng)及感染程度均呈正相關(guān)[19]。SAA、CRP為結(jié)核非特異性標(biāo)志物,肺結(jié)核發(fā)病時(shí),外周血SAA、CRP均處于高表達(dá)狀態(tài),二者均可作為該疾病診斷的潛在血液生化標(biāo)志物[20]。本研究結(jié)果顯示,觀察組SAA/CRP水平高于對(duì)照組,且SAA/CRP高水平時(shí),肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是低水平的2.606倍,提示SAA/CRP水平升高可增加肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),因此認(rèn)為SAA/CRP可作為診斷肺結(jié)核的血液生物學(xué)指標(biāo)。

相關(guān)研究指出,結(jié)核分枝桿菌可致使機(jī)體氧化-抗氧化失衡,氧化應(yīng)激反應(yīng)在其發(fā)生發(fā)展中占據(jù)重要地位[21]。HCY本身不參與蛋白質(zhì)合成,在機(jī)體以氧化形式與蛋白質(zhì)結(jié)合,其過(guò)表達(dá)可加劇氧化應(yīng)激反應(yīng)[22]。另有學(xué)者指出,作為血管損傷性氨基酸代謝產(chǎn)物,HCY可因呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者細(xì)菌感染致使氣道炎癥反應(yīng),造成氨基酸分解代謝障礙而增高[23]。但目前關(guān)于結(jié)核病與HCY的研究報(bào)道較少?；诖?本研究觀察肺結(jié)核患者外周血HCY水平,發(fā)現(xiàn)觀察組患者外周血HCY水平較對(duì)照組高,分析原因,考慮肺結(jié)核患者外周血HCY水平升高可能與結(jié)核分枝桿菌感染所致炎癥細(xì)胞因子大量釋放,誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生有關(guān);此外,HCY是半胱氨酸的變種,機(jī)體代謝中部分關(guān)鍵酶及維生素在HCY代謝的過(guò)程中扮演重要角色[24],故還可能與肺結(jié)核患者食欲下降,尤其是對(duì)維生素B12及葉酸的攝入及轉(zhuǎn)化影響有關(guān)。RR分析結(jié)果顯示,外周血HCY高水平患者肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是低水平患者的2.496倍,提示外周血HCY水平升高可增加肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

肺結(jié)核免疫機(jī)制較為復(fù)雜,目前認(rèn)為多種細(xì)胞因子共同參與其免疫應(yīng)答及發(fā)病過(guò)程[25]。IFN-γ作為免疫調(diào)節(jié)因子,可激活單核細(xì)胞,產(chǎn)生非細(xì)胞損傷性病毒清除細(xì)胞因子,在結(jié)核分枝桿菌感染早期免疫反應(yīng)中扮演重要角色,參與機(jī)體保護(hù)性免疫反應(yīng)[26-27]。本研究中觀察組外周血IFN-γ水平較對(duì)照組高,分析原因,可能是由于當(dāng)機(jī)體遭受結(jié)核分枝桿菌感染后,具有免疫活性的T淋巴細(xì)胞識(shí)別結(jié)核分枝桿菌特異性抗原,并產(chǎn)生高水平的IFN-γ,促使巨噬細(xì)胞活化、成熟,進(jìn)而消除感染胞內(nèi)結(jié)核分枝桿菌,并介導(dǎo)遲發(fā)超敏反應(yīng)。進(jìn)一步研究結(jié)果顯示,外周血IFN-γ高水平患者肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是低水平話患者的2.927倍,提示外周血IFN-γ水平升高可增加肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),故認(rèn)為IFN-γ可作為肺結(jié)核診斷的血液生物學(xué)指標(biāo)之一。

本研究顯示,外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ聯(lián)合診斷的AUC為0.920,且聯(lián)合診斷的AUC明顯較單一指標(biāo)高,提示外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ聯(lián)合診斷肺結(jié)核的診斷效能較高,分析原因,可能是由于肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,涉及炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)及氧化應(yīng)激等,而SAA/CRP、HCY及IFN-γ屬不同類型細(xì)胞因子,聯(lián)合檢測(cè)可協(xié)同診斷,進(jìn)一步提高診斷價(jià)值。此外,本研究進(jìn)一步分析外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ與肺結(jié)核病情程度的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ是肺結(jié)核病情加重的危險(xiǎn)因素,臨床可通過(guò)檢測(cè)外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ評(píng)估肺結(jié)核病情嚴(yán)重程度。

綜上所述,肺結(jié)核患者外周血SAA/CRP、HCY及IFN-γ水平明顯升高,檢測(cè)其水平可用于疾病診斷及病情評(píng)估,為臨床治療方案制定提供參考依據(jù)。但本研究受時(shí)間及地域限制,選取樣本量有限,有待臨床日后多中心、多渠道取樣,作進(jìn)一步研究證實(shí)。