賀嘉慧，胡欽勇

0 引言

食管癌是常見的消化系統(tǒng)腫瘤之一，中國的食管癌病例約占全球負擔(dān)的50%以上[1]。隨著治療和手術(shù)方式的改進，食管癌的預(yù)后有所改善，但是患者的長期生存率仍不理想[2]。在過去的30年，中國食管癌的年齡標準化發(fā)病率和死亡率有所下降，但是由于人口年齡和結(jié)構(gòu)的變化，食管癌的新發(fā)病例數(shù)和死亡人數(shù)有所增加，并可能繼續(xù)增加，食管癌仍然是中國的主要疾病負擔(dān)[3]。Xiang等[4]研究表明，1990—2019年中國高體重指數(shù)（body mass index, BMI）相關(guān)的發(fā)病率和死亡率均顯著上升，研究表明，高BMI是食管癌的一個公認的危險因素[5]。在全球范圍內(nèi)，歸因于高BMI的食管癌疾病負擔(dān)為19.5%[6]。中國是目前世界上超重和肥胖率最高的國家之一，未來10年，中國高BMI相關(guān)死亡率可能會超過全球。因此，迫切需要對歸因于高BMI的食管癌疾病負擔(dān)進行分析。

美國在癌癥預(yù)防和管理上已經(jīng)取得一定成效。因此，比較中國和發(fā)達國家歸因于高BMI的食管癌死亡率和DALYs可以為我國癌癥預(yù)防和控制工作提供有價值的信息[7]。本研究使用2019年全球疾病負擔(dān)（Global Burden of Disease, GBD 2019）數(shù)據(jù)庫，對1990—2019年期間中國和美國歸因于高BMI的食管癌疾病負擔(dān)的年份、性別和年齡差異的長期變化趨勢進行對比分析，并對未來10年的疾病負擔(dān)進行預(yù)測，為我國歸因于高BMI的食管癌防治工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究使用的所有數(shù)據(jù)來自美國華盛頓大學(xué)健康測量和評價研究院（Institute for Health Metrics and Evaluation, IHME）官網(wǎng)發(fā)布的全球疾病負擔(dān)研究（Global Burden of Disease, GBD）2019數(shù)據(jù)庫。GBD 2019數(shù)據(jù)庫提供了204個國家和地區(qū)的369種疾病和損傷的疾病負擔(dān)數(shù)據(jù)和87種風(fēng)險因素的疾病負擔(dān)數(shù)據(jù)，疾病負擔(dān)指標包括發(fā)病率、患病率、死亡率、傷殘調(diào)整生命年（disabilityadjusted life years, DALYs）、過早死亡損失壽命年（years of life lost, YLLs）以及傷殘損失壽命年（years lived with disability, YLDs）等[8]。

1.2 疾病編碼

GBD 2019按照國際疾病分類標準第九版（International Classification of Diseases 9th Revision,ICD-9）和第十版（ICD-10）對疾病進行分類，食管癌的ICD-9編碼為150-150.9，211.0，230.1，ICD-10編碼為C15-C15.9, D00.1, D13.0[9]。

1.3 指標提取

通過IHME官網(wǎng)（http://ghdx.healthdata.org）訪問GBD 2019數(shù)據(jù)庫，提取了1990—2019年間中國和美國歸因于高BMI的食管癌疾病負擔(dān)情況，“GBD Estimate”選擇“Risk factor”, “Risk”選擇“High body-mass index”，“Cause”選擇“Esophageal cancer”，主要指標有死亡和DALY的數(shù)量和比率。年齡提?。?0歲、20～24、25～29、30～34、35～39、40～44、45～49、50～54、55～59、60～64、65～69、70～74、75～79、80～84、85+歲15個年齡分組。DALYs是指從發(fā)病到死亡所損失的健康生命年總數(shù)，其值為YLLs與YLDs的總和[10]。GBD 2019將BMI≥25 kg/m2定義為高BMI[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2021對1990—2019年中國和美國歸因于高BMI的食管癌死亡數(shù)據(jù)按照年份、性別、年齡進行歸納整理、統(tǒng)計學(xué)分析以及繪制變化趨勢圖。根據(jù)GBD 2019世界標準人口對歸因于高BMI的食管癌年齡標準化死亡率和DALY率進行標準化。使用變化率計算1990—2019年間歸因于高BMI的食管癌疾病負擔(dān)各指標的變化幅度，變化率=（2019年的數(shù)值-1990年的數(shù)值）/1990年的數(shù)值×100%。

1.4.1 Joinpoint回歸分析 利用Joinpoint Regression Program（版本5.0）軟件對歸因于高BMI的食管癌死亡和DALY變化趨勢進行分析，計算各指標的年度變化百分比（annual percentage change, APC）和平均年度變化百分比（average annual percentage change, AAPC）來分析率的變化趨勢。Joinpoint 5.0版本不生成置信區(qū)間或P值。檢驗水準α=0.05。

1.4.2 BAPC模型 采用貝葉斯年齡-時期-隊列分析（Bayesian age-period-cohort analysis, BAPC）來預(yù)測2020—2030年歸因于食管癌的年齡標準化死亡率[11]。數(shù)據(jù)來源于GBD數(shù)據(jù)庫中國和美國1990—2019年歸因于高BMI的食管癌的死亡人數(shù)，對2020—2030年中國和美國歸因于高BMI的食管癌死亡率分別進行預(yù)測，將GBD 2019數(shù)據(jù)庫預(yù)測的人口數(shù)做為未來標準人口。該預(yù)測過程使用“BAPC”包和“INLA”包在R軟件（版本4.3.1）中實現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 1990—2019年中美兩國歸因于高BMI的食管癌疾病負擔(dān)

1990—2019年，中國和美國歸因于高BMI的食管癌死亡數(shù)、年齡標準化死亡率、DALYs及年齡標準化DALYs率均呈上升趨勢，見圖1。中國歸因于高BMI的食管癌死亡人數(shù)由1990年的11 782.83例增長到2019年的36 180.91例，總體增幅高達207.06%；年齡標準化死亡率由1.44/105增長至1.80/105，增幅為25%；DALYs由306 708.88例增長到859 654.43例，增幅為180.28%；年齡標準化DALYs率從34.17/105增長至40.79/105，增幅為19.37%，見表1。

表1 1990年和2019年中國和美國歸因于高BMI的食管癌死亡人數(shù)、DALYs及相應(yīng)的年齡標準化率Table 1 Number of deaths, DALYs, and corresponding age-standardized rates of esophageal cancer attributable to high BMI in China and the United States in 1990 and 2019

圖1 1990—2019年中國和美國歸因于高BMI的食管癌的死亡人數(shù)、DALYs及相應(yīng)的年齡標準化率的變化Figure 1 Changes in the number of deaths, DALYs, and corresponding age-standardized rates of esophageal cancer attributable to high BMI in China and the United States from 1990 to 2019

2.2 1990—2019年中美兩國不同性別歸因于高BMI的食管癌疾病負擔(dān)

2019年，中國和美國男性歸因于高BMI的食管癌死亡人數(shù)（中國：27 832.67例；美國：6 019.73例）、年齡標準化死亡率（中國：2.93/105；美國：2.36/105）、DALYs（中國：689 073.82例；美國：140 936.74例）和年齡標準化DALYs率（中國：66.80/105；美國：56.72/105）均高于女性，中國男性的死亡人數(shù)和年齡標化死亡率分別是女性的3.33倍和3.62倍，美國男性的死亡人數(shù)和年齡標化死亡率分別是女性的4.27倍和5.24倍。1990—2019年，中國和美國男性的死亡人數(shù)、DALYs及相應(yīng)的年齡標準化率均呈上升趨勢；中國女性的年齡標準化死亡率及DALYs率呈下降趨勢，降幅分別為21.36/105、29.71/105；美國女性的年齡標準化DALYs率呈下降趨勢，降幅為4.56/105，見圖1、表1。

2.3 2019年中美兩國不同年齡歸因于高BMI的食管癌疾病負擔(dān)

2019年，中國和美國歸因于高BMI的食管癌死亡人數(shù)及DALYs隨年齡增加呈現(xiàn)出先上升后下降的趨勢。在各個年齡組中，除了＜20歲年齡組無病例外，其余各年齡組男性的死亡人數(shù)、死亡率、DALYs及DALYs率均高于女性。中國男性死亡人數(shù)及DALYs在65～69歲年齡組達到頂峰，死亡人數(shù)為5 085.29例，DALYs為120 042.41例。在20～24歲至＞85歲年齡組，中國男性的死亡率從0.01/105增至36.93/105，女性的死亡率從0增至11.88/105；此外，美國男性的死亡率從0.01/105增至18.95/105，女性的死亡率從0增至6.10/105，見圖2。

圖2 2019年中國和美國不同年齡歸因于高BMI的食管癌的死亡人數(shù)、DALYs及相應(yīng)的死亡率、DALY率的變化F i g u r e 2 C h a n g e s i n t h e number of deaths, DALYs, and corresponding morality rate and DALY rate of esophageal cancer attributable to high BMI in China and the United States in 2019

2.4 1990—2019年中美兩國歸因于高BMI的食管癌死亡率的Joinpoint回歸分析

Joinpoint分析結(jié)果顯示，1990—2019年中國總?cè)丝诤湍行詺w因于食管癌的死亡率AAPC分別以0.78%（95%CI: 0.71～0.84）和1.52%（95%CI:1.44～1.60）的速度上升，女性AAPC以0.88%（95%CI: -0.96～-0.80）的速度下降；而美國女性AAPC以0.07%（95%CI: 0.02～0.09）的速度緩慢上升。1990—1997年中國總?cè)丝诘乃劳雎书_始緩慢上升，1997—2004年呈快速上升趨勢，APC為4.84%（95%CI: 3.93～5.12），從2004年開始，呈現(xiàn)下降趨勢（2004—2011年APC=-2.30%,95%CI: -2.44～4.86；2011—2014年APC=-3.46%,95%CI: -3.92～-2.39；2014—2017年APC=-0.46,95%CI: -2.75～0.04），2017—2019年呈快速上升趨勢（APC=3.47%, 95%CI: 2.11～4.30），見表2、圖3。在中國的各個年齡組中，除了＜20歲年齡組無病例、40～44歲年齡組死亡率呈緩慢下降趨勢以外，其余各年齡組均呈上升趨勢，而美國的各年齡組死亡率均呈上升趨勢。中國死亡率上升最快的是85+年齡組，AAPC為1.75%（95%CI: 1.68～1.82），美國80～84歲（AAPC=2.49%, 95%CI:2.46～2.53）和85+歲（AAPC=2.49%, 95%CI:2.44～2.55）年齡組上升速度最快，見表3。

表2 1990—2019年中國和美國歸因于高BMI的食管癌年齡標準化死亡率的變化趨勢Table 2 Trends in age-standardized mortality of esophageal cancer attributable to high BMI in China and the United States from 1990 to 2019

表3 1990—2019年中國和美國不同年齡組歸因于高BMI的食管癌死亡率變化趨勢Table 3 Trends in mortality of esophageal cancer attributable to high BMI in different age groups in China and the United States from 1990 to 2019

圖3 1990—2019年中國(A)和美國(B)歸因于高BMI的食管癌年齡標準化死亡率的變化趨勢Figure 3 Trends in age-standardized mortality of esophageal cancer attributable to high BMI in China(A)and the United States(B), 1990-2019

2.5 2020—2030年中國和美國歸因于高BMI的食管癌死亡率變化趨勢預(yù)測

預(yù)測在2020—2030年，中國總?cè)丝跉w因于高BMI的食管癌死亡負擔(dān)將繼續(xù)呈上升趨勢。2030年年齡標準化死亡率預(yù)計為2.56/105，與2019年相比變化率為42.22%。預(yù)計在2030年，美國總?cè)丝跉w因于高BMI的食管癌年齡標準化死亡率將升至1.39/105，與2019年相比變化率為3.73%，見圖4。

圖4 2020—2030年中國(A)和美國(B)歸因于高BMI的食管癌死亡率變化趨勢預(yù)測Figure 4 Predicted trends in mortality of esophageal cancer attributable to high BMI in China(A) and the United States(B) from 2020 to 2030

3 討論

本研究顯示，1990—2019年中國和美國歸因于高BMI的食管癌死亡負擔(dān)均呈上升趨勢，在未來10年將繼續(xù)上升。此外，中美兩國男性人群的食管癌疾病負擔(dān)高于女性人群，中老年人群的疾病負擔(dān)較重。研究結(jié)果表明中國和美國歸因于高BMI的食管癌疾病負擔(dān)仍然很重。

1990—2019年，中國歸因于高BMI的食管癌死亡人數(shù)增幅高達207.06%，死亡率增長了25%，DALYs增幅為180.28%，DALYs率增幅為19.37%。2019年中國高BMI導(dǎo)致的食管癌死亡人數(shù)和DALYs分別是美國的4倍和5倍，這說明在中國高BMI導(dǎo)致的疾病負擔(dān)不容忽視。死亡人數(shù)和死亡率增加的原因可能是食管癌患病率和肥胖人群的增加。目前，內(nèi)鏡檢查是食管癌的主要檢查方法，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，生物標志物和人工智能等新技術(shù)在食管癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷中也顯示出良好的前景[12]。隨著中國經(jīng)濟快速增長，中國居民大量攝入魚類和肉類，體力勞動減少以及不健康的生活方式，包括飲食不規(guī)律、熬夜、久坐等導(dǎo)致我國目前面臨著較重的高BMI相關(guān)疾病負擔(dān)[13]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，由于中國人口增長和人口老齡化，食管癌新發(fā)病例、死亡人數(shù)和歸因于食管癌的DALYs有所增加，并且隨著時間的推移，負擔(dān)可能繼續(xù)上升[6]。在過去30年中，中國與高BMI相關(guān)的死亡率和DALYs呈上升趨勢，隨著食物環(huán)境和系統(tǒng)的變化，以及城市化導(dǎo)致的身體活動機會減少，中國的肥胖/超重人口數(shù)量最多[14]。Xiang等研究表明，2019年高BMI導(dǎo)致的死亡總數(shù)為76萬人，到2040年，這一指標可能會增加到134萬人，如果不采取預(yù)防措施，預(yù)計2033年中國因高BMI導(dǎo)致的死亡率將超過世界其他國家[4]。因此亟需制訂更多、更有效的干預(yù)措施，以減少高BMI帶來的疾病負擔(dān)。健康促進戰(zhàn)略應(yīng)考慮到高BMI這一因素，應(yīng)加強健康教育的宣傳力度。在中國，減肥應(yīng)該是預(yù)防策略的重要組成部分[15]。

食管癌在男性中更為常見，男性的發(fā)病率比女性高2.58倍，死亡率是女性的2.59倍[16]。本文結(jié)果顯示，2019年我國和美國由高BMI導(dǎo)致的男性食管癌死亡人數(shù)、年齡標準化死亡率、DALYs和年齡標準化DALYs率均高于女性，并且在所有年齡組中，男性因高BMI引起的食管癌疾病負擔(dān)都高于女性，結(jié)果顯示，歸因于高BMI的食管癌疾病負擔(dān)存在明顯的性別差異。導(dǎo)致性別差異的原因可能是男性比女性有更多外出社交的機會，導(dǎo)致男性飲食不規(guī)律，而女性更注重體重管理，愿意采取行動來維持體重的正常范圍[4]。在過去30年里，歸因于高BMI的疾病由于缺乏基于性別的政策，導(dǎo)致性別差異逐年擴大[17]。因此，應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注男性人群，制訂可行的措施。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在中國男性和女性中由高BMI導(dǎo)致的食管癌死亡人數(shù)和DALYs均隨著年齡的增長呈先上升后下降趨勢，在65～69歲人群中達到頂峰，并且男性的死亡人數(shù)和DALYs在各個年齡組均高于女性。歸因于高BMI的食管癌死亡率隨著年齡的增長而增加，在85歲以上人群中達到高峰，這可能是由于較長時間暴露于高BMI所產(chǎn)生的累積效應(yīng)，提示我們應(yīng)該將防控重點放在中老年人群上。與此同時，由于持續(xù)的人口老齡化，老年人的癌癥負擔(dān)不斷上升，導(dǎo)致中國的公共衛(wèi)生系統(tǒng)面臨巨大的挑戰(zhàn)[7]?！?019年世界人口展望》指出，在過去的20年里，中國65歲及以上人口的比例從2000年的6.81%增加到2020年的11.97%，預(yù)計到2040年將達到23.7%[18]。

在全球范圍內(nèi)，肥胖/超重呈顯著上升趨勢，體重過重的人數(shù)達20億，影響著約30%的世界人口[19]。高BMI不僅是心血管疾病、糖尿病和癌癥等慢性疾病的獨立危險因素，另一方面，肥胖的個體經(jīng)常經(jīng)歷與體重相關(guān)的歧視和來源于外表的社交障礙[4,20]。由于高BMI疾病負擔(dān)的快速增加，應(yīng)積極在中國居民中開展BMI監(jiān)測，加強控制體重的宣傳教育。我國應(yīng)當(dāng)制訂有針對性的策略和計劃，掌握高BMI所帶來的疾病負擔(dān)及危害，在中國居民中預(yù)防和管理肥胖/超重，降低高BMI所帶來的疾病負擔(dān)。

本研究存在一定的局限性。首先，盡管GBD 2019使用了許多策略來提高數(shù)據(jù)質(zhì)量和可比性，但偏見是不可避免的，這可能會影響我們分析數(shù)據(jù)的完整性和準確性。其次，食管癌有兩種主要的組織學(xué)亞型：食管鱗狀細胞癌和食管腺癌，它們具有不同的危險因素[6]，但目前GBD 2019沒有這兩種亞型的單獨數(shù)據(jù)，在不同亞型中分析食管癌的危險因素將會為我們提供更多的證據(jù)。此外，GBD 2019對于高BMI導(dǎo)致的食管癌疾病負擔(dān)是在中國總體人群中進行的分析，沒有在各個省市、地區(qū)進一步分析疾病負擔(dān)的差異。最后，癌癥發(fā)生是一個多因素過程，本研究僅考慮BMI為獨立影響因素，沒有考慮可能與其他因素存在相互作用。

綜上所述，1990—2019年中國和美國歸因于高BMI的食管癌疾病負擔(dān)呈顯著上升趨勢，男性和中老年人群面臨著更高的疾病負擔(dān)。預(yù)計2020—2030年我國和美國由高BMI導(dǎo)致的食管癌疾病負擔(dān)將會繼續(xù)增高。我國應(yīng)進一步加強在男性和中老年群體中的篩查體檢和宣傳教育工作，倡導(dǎo)健康飲食，加強運動，控制體重，減輕高BMI導(dǎo)致的食管癌疾病負擔(dān)。

利益沖突聲明：

所有作者均聲明不存在利益沖突。