丁麗蓉，蘇珍，劉海林

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院麻醉科，江蘇 淮安 223300

疼痛是一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷。術(shù)后疼痛會(huì)增加患者的心理和身體負(fù)擔(dān)，延緩傷口愈合時(shí)間，增加心血管、呼吸系統(tǒng)和血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量［1］。然而，不同個(gè)體在遭受相同有害刺激時(shí)，疼痛的程度卻有顯著差別。究其原因，可能與個(gè)體對疼痛的敏感性不同有關(guān)。疼痛敏感性指的是在疼痛刺激出現(xiàn)時(shí)身體感受到疼痛的能力，即疼痛感知的靈敏性。個(gè)體的疼痛敏感性主要受遺傳、大腦活動(dòng)及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等因素影響。此外，還與心理、性別、年齡、種族、身體質(zhì)量指數(shù)、飲食、職業(yè)等有關(guān)。因此，評估患者的疼痛敏感性有助于早期發(fā)現(xiàn)潛在的疼痛相關(guān)問題，從而指導(dǎo)制訂個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案。本文就疼痛敏感性的評估手段和臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 疼痛敏感性的評估手段

1.1 定量感覺測試（QST） QST 由德國神經(jīng)性疼痛研究網(wǎng)絡(luò)開發(fā)，是目前評估疼痛敏感性最常用的方法之一。QST 的評估與多種因素有關(guān)，如刺激方式（熱刺激、冷刺激、壓力刺激、電刺激、缺血刺激等）及刺激參數(shù)和測試身體部位。由操作者提前設(shè)定一系列不同的刺激強(qiáng)度，按照需求逐一施加于患者皮膚上，并詢問患者感覺。當(dāng)患者感覺到疼痛時(shí)，則再次給予附近強(qiáng)度的刺激，根據(jù)患者的反饋逐漸減小區(qū)間，重復(fù)進(jìn)行測試，最后取其均值代表疼痛閾值。研究發(fā)現(xiàn)，QST 可識別術(shù)后發(fā)生急性疼痛的高風(fēng)險(xiǎn)患者，預(yù)測疼痛程度［2］。通過QST 測得受試者的疼痛閾值越低，其對疼痛的耐受性就越差，且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗越多，提示QST 可能有助于進(jìn)行積極的預(yù)防性疼痛管理。由于QST能預(yù)測擇期手術(shù)患者術(shù)后疼痛的發(fā)生，因而術(shù)前采用QST 有助于實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的圍手術(shù)期疼痛診療［3］。但實(shí)施QST 需要特殊設(shè)備、大量時(shí)間、高昂的人力和經(jīng)濟(jì)成本，還會(huì)讓患者受到額外的疼痛刺激和更多的心理壓力。因此，QST很難在臨床上廣泛開展。

1.2 疼痛敏感性調(diào)查問卷（PSQ） 與QST 比較，PSQ 用于評估疼痛敏感性更簡單、實(shí)用。PSQ 是一種基于想象日常生活中疼痛情境的疼痛感知自我評估方法，于2009 年被開發(fā)［4］。PSQ 由17 個(gè)項(xiàng)目組成，其中包括3 項(xiàng)描述日常生活中不產(chǎn)生疼痛場景的項(xiàng)目作為無痛參考；其余14項(xiàng)通過描述日常生活會(huì)產(chǎn)生疼痛的情況，受試者在數(shù)字評分表上對預(yù)期疼痛進(jìn)行評分，范圍從0（完全不痛）到10（可以想象的最嚴(yán)重的疼痛），5～10 min 完成問卷。該問卷結(jié)果分為一級評分、二級評分。一級評分即PSQ-total，為除三個(gè)非疼痛項(xiàng)目外的所有項(xiàng)目的平均值；二級評分包括平均分為4～6 分的中度疼痛項(xiàng)目構(gòu)成的PSQ-moderate及平均分＜4分的輕度疼痛項(xiàng)目構(gòu)成的PSQ-minor。PSQ 得分越高，表明受試者的疼痛敏感性則越高。

研究表明，在健康人群和慢性疼痛患者中PSQ與各種實(shí)驗(yàn)性疼痛敏感性評估均呈正相關(guān)［5-6］。目前已有多項(xiàng)研究驗(yàn)證了PSQ評估疼痛敏感性的可靠性［6］。GRUNDSTR?M 等［7］在持續(xù)盆腔疼痛的女性患者中發(fā)現(xiàn)PSQ能反映持續(xù)盆腔疼痛患者的疼痛敏感性，且PSQ 與QST 間有較好的相關(guān)性。因PSQ 具有可靠、省時(shí)、節(jié)約成本且無痛的特點(diǎn)，使其成為研究疼痛敏感性的簡單有效的替代方案，同時(shí)也可作為臨床評估慢性疼痛的補(bǔ)充工具［8］。

1.3 默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（DMN） DMN 是靜息態(tài)腦網(wǎng)絡(luò)，反映大腦工作時(shí)的默認(rèn)模式。EMERSON 等［9］對大腦的灰質(zhì)密度和49 ℃時(shí)的熱痛強(qiáng)度評分進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示，雙側(cè)后扣帶、楔前葉、頂內(nèi)溝和頂下小葉的灰質(zhì)密度與疼痛敏感性顯著負(fù)相關(guān)且長期保持恒定，表明這是一種相對穩(wěn)定的現(xiàn)象。但該研究未發(fā)現(xiàn)與疼痛敏感性呈正相關(guān)的區(qū)域。KONG 等［10］也發(fā)現(xiàn)，疼痛刺激會(huì)同時(shí)導(dǎo)致大腦部分區(qū)域的激活減少，包括DMN 的核心區(qū)域，如后扣帶、楔前葉、額上回及頂下小葉等。另有學(xué)者觀察到，在DMN 中，左側(cè)楔前葉是唯一與溫覺通道下疼痛敏感性相關(guān)的區(qū)域，灰質(zhì)體積越大，則疼痛閾值越高且疼痛敏感性就越低［11］。這些結(jié)果均提示可根據(jù)DMN 預(yù)測患者的疼痛敏感性，為疼痛標(biāo)志物的開發(fā)、診斷、分類、預(yù)防和治療提供理論基礎(chǔ)。然而，有研究卻認(rèn)為，DMN活性僅在早期疼痛預(yù)期階段顯著下降，而在后的疼痛刺激中卻回升至高于基線水平，這可能是因?yàn)镈MN 在不同時(shí)間段的作用不同［12］。實(shí)際上，疼痛敏感性并非恒定不變，它受發(fā)育、心理等因素的影響，并保持變化。因此關(guān)于DMN 預(yù)測疼痛敏感性的研究有待進(jìn)一步完善。

1.4 腦電圖（ECG） 痛覺及其引起的腦電圖改變可反映人體對給定刺激的神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。FURMAN等［13］檢查了健康個(gè)體的靜息狀態(tài)腦電圖測量的個(gè)體α 波頻率與其對兩種長期疼痛模型（階段性熱痛和辣椒素?zé)嵬矗┟舾行缘年P(guān)系，發(fā)現(xiàn)個(gè)體靜息α波頻率與兩種模型的敏感性呈負(fù)相關(guān)，并且這種關(guān)系在近期和遠(yuǎn)期都成立。此外，F(xiàn)URMAN 等［14-15］通過研究驗(yàn)證了靜息α波頻率可成功識別出疼痛敏感性較強(qiáng)的個(gè)體，該試驗(yàn)表明具有較慢的α 波頻率的個(gè)體對疼痛更敏感，更易發(fā)展為慢性疼痛。以上結(jié)果表明，α波頻率是疼痛敏感性的可靠生物標(biāo)志物。

1.5 對疼痛的一般態(tài)度調(diào)查表（GATPI） 疼痛一般態(tài)度包括對認(rèn)知、情感和行為三個(gè)維度的評估。VETTERLEIN 等［16］開發(fā)的GATPI 是以此為基礎(chǔ)，基于文獻(xiàn)、臨床及基礎(chǔ)心理學(xué)知識設(shè)計(jì)的分量模型；11個(gè)一階因子每個(gè)均生成2 個(gè)認(rèn)知、2 個(gè)情感和2 個(gè)行為項(xiàng)目，最終構(gòu)建66 個(gè)條目；用5 分Likert 量表（1=非常不同意；5=非常同意）對每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評分。GATPI 可反映疼痛敏感性，可作為一種可靠有效的測量方法，為評估個(gè)體間疼痛敏感性的差異提供依據(jù)。此外，GATPI不僅限于在臨床患者中使用，還可應(yīng)用于基礎(chǔ)疼痛研究和極端樣本。未來的研究中，還需進(jìn)一步評估GATPI 與客觀測量指標(biāo)（QST 及疼痛閾值）間的關(guān)系。

2 疼痛敏感性在臨床中的應(yīng)用

2.1 預(yù)測急性術(shù)后疼痛 目前臨床上超過30%的患者存在中度以上急性術(shù)后疼痛［17-18］，約10%難以控制的急性術(shù)后疼痛發(fā)展為慢性術(shù)后疼痛［19］。近年來，研究探查了患者術(shù)前疼痛敏感性與急性術(shù)后疼痛的關(guān)系。REHBERG 等［2］的研究表明，PSQ 評分是術(shù)后24 h 內(nèi)中度疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可能有助于識別發(fā)生急性術(shù)后疼痛的高風(fēng)險(xiǎn)患者。另有報(bào)道指出，術(shù)前依據(jù)PSQ 評估的疼痛敏感性與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性疼痛的程度有相關(guān)性，同時(shí)也影響術(shù)后康復(fù)及功能恢復(fù)。但是其結(jié)果還需要在更多的手術(shù)類型中進(jìn)行驗(yàn)證［20］。BRANDSBORG 等［21］發(fā)現(xiàn)，術(shù)前根據(jù)QST測得的皮膚和陰道壓力疼痛閾值降低與子宮切除術(shù)后早期疼痛強(qiáng)度相關(guān)。ABRISHAMI等［22］觀察到，通過術(shù)前QST 測定的疼痛敏感性與婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)后疼痛強(qiáng)度相關(guān)，疼痛敏感性越高的患者發(fā)生急性術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)越大。此外，在一項(xiàng)行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)，疼痛敏感性越高，術(shù)后疼痛越明顯，消耗的補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥就越多［23］。因此，臨床醫(yī)師可通過術(shù)前評估疼痛敏感性來識別疼痛高度敏感的患者，以期制定個(gè)體化術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，降低急性術(shù)后疼痛的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

2.2 預(yù)測慢性手術(shù)后疼痛 隨著人口老齡化和外科手術(shù)的進(jìn)展，慢性術(shù)后疼痛（CPSP）成為一個(gè)日益嚴(yán)重的問題。CPSP 的患病率為10%～40%［24-25］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。識別CPSP 易感人群并早期干預(yù)是避免其發(fā)生的關(guān)鍵因素。TUNA 等［26］研究表明，PSQ 可用于預(yù)測腰椎手術(shù)患者慢性術(shù)后疼痛的發(fā)生。此外還有研究觀察到慢性疼痛患者的PSQ評分顯著高于健康對照組，表明PSQ 可作為慢性疼痛患者臨床疼痛感知的有效評定指標(biāo)，證明PSQ 在評估慢性疼痛患者疼痛感知方面的有效性［5］。YAARI 等［23］證實(shí)，術(shù)前QST 可識別CPSP 高風(fēng)險(xiǎn)患者，其有助于個(gè)體化鎮(zhèn)痛和預(yù)防CPSP。另有研究發(fā)現(xiàn)，患有骨關(guān)節(jié)炎等慢性疼痛疾病人群通過QST 測定的疼痛敏感性較健康人群更高，這有助于識別慢性疼痛的易感人群，并為骨關(guān)節(jié)炎患者的個(gè)體化治療策略提供依據(jù)［27］。TREEDE 等［28］認(rèn)為，QST 可預(yù)測患者慢性疼痛的發(fā)生率及治療效果，這使其可能成為未來個(gè)體化疼痛管理的新方法。因此，臨床醫(yī)師可使用疼痛敏感性預(yù)測CPSP的發(fā)生，并進(jìn)一步制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案，提前進(jìn)行臨床干預(yù)。

2.3 指導(dǎo)阿片類藥物用量 傳統(tǒng)的“一刀切”鎮(zhèn)痛藥物給藥方法經(jīng)常導(dǎo)致對疼痛不敏感的患者用藥過量，而對疼痛敏感的患者鎮(zhèn)痛不足［29］。因此，術(shù)前識別不同疼痛敏感性的患者對于阿片類藥物的應(yīng)用劑量具有指導(dǎo)作用。基于患者自身疼痛敏感性的個(gè)體化用藥方案可以改善鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。REHBERG 等［2］發(fā)現(xiàn)，使用QST有助于預(yù)測術(shù)后疼痛程度，疼痛閾值越低者消耗的阿片類鎮(zhèn)痛藥物則越多。PARK 等［30］根據(jù)QST 測定患者的術(shù)前壓力疼痛閾值，指導(dǎo)阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，可減少術(shù)后48 h 鎮(zhèn)痛藥物的使用總量。YAARI等［23］也證實(shí)，PSQ 評分可能有助于制定術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，以減少關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射、非甾體抗炎藥和阿片類藥物的使用，從而避免過量使用這些藥物而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。此外，還有研究認(rèn)為評估術(shù)前疼痛敏感性可預(yù)測圍手術(shù)期阿片類藥物的用量。

全麻手術(shù)過程中尚缺乏有效的疼痛監(jiān)測手段，傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛常按照體質(zhì)量給予鎮(zhèn)痛藥物。然而這可能會(huì)導(dǎo)致疼痛敏感性不同的患者在使用相同劑量的鎮(zhèn)痛藥物后出現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不足或過度。因此，疼痛感知的個(gè)體差異有重要的臨床意義。但目前臨床上關(guān)于疼痛敏感性的研究主要集中在預(yù)測術(shù)后疼痛的發(fā)生，從而指導(dǎo)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量。麻醉醫(yī)師能否根據(jù)患者術(shù)前測得的疼痛敏感性來有效預(yù)測術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的消耗量，在麻醉過程中實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥，從而減少鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)、縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得進(jìn)一步研究。