張奇梁，曹澤輝，吳世群，王石雄，柳德斌，2

1 蘭州大學第二醫(yī)院心臟外科，蘭州 730000；2 海南省人民醫(yī)院心臟外科

微創(chuàng)心臟外科（MICS）手術通常不適用于治療急性細菌性心內(nèi)膜炎和急診手術［1］。1953年首次使用體外循環(huán)（CPB）提高了心臟外科醫(yī)生的開胸技術［2］，1996 年開展了首例微創(chuàng)瓣膜手術［3］。MICS 的范圍很廣，包括微創(chuàng)直接冠狀動脈搭橋（MIDCAB）手術、機器人輔助心臟手術、瓣膜修復和置換術、心房腫塊切除術、房間隔缺損（ASD）修復術和心房顫動消融術［4-5］。在MICS 手術中醫(yī)師無法直視心臟和大血管，術野暴露有限，增加了手術難度。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）能從形態(tài)和功能兩方面評估循環(huán)系統(tǒng)，具有定位、定性、定時、定量的基本功能，提高了麻醉和手術的安全性、有效性，可在臨床麻醉中發(fā)揮重要作用［6-7］；而且將其應用于MICS 手術可以降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率［7-9］。TEE 在傳統(tǒng)開放手術和MICS 手術中均具有決定性作用［10］。本文將TEE在MICS手術中的應用進展進行綜述。

1 麻醉前評估

手術決策一般由外科醫(yī)生制訂，但如果麻醉醫(yī)師在術前就參與手術決策，早發(fā)現(xiàn)可能改變MICS手術計劃的危險因素（外周血管疾病、主動脈多發(fā)粥樣斑塊、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺氣腫、胸部放療、肥胖、肺動脈高壓和既往心臟外科手術者），可避免手術計劃發(fā)生改變或取消手術。

TEE 在明確術前診斷的基礎上，還可進一步明確是否有其他心臟病變會限制MICS，已成為外科手術團隊進一步明確診斷的重要手段。臨床中大約90%的冠狀靜脈竇型ASD 易合并部分異常靜脈回流，通常會合并永存左上腔靜脈（LSVC）。在此類情況下手術不僅要修復缺損，而且要改道靜脈回流通路［11］，手術操作難度明顯增加，從而會限制MICS 的應用。TEE可提高術前心臟疾病診斷的可靠性和敏感性，修正和補充術前診斷，幫助麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生獲得更多的術前信息，這有助于制定手術計劃。

在MIDCAB 術中發(fā)現(xiàn)患者合并卵圓孔未閉（PFO），非必需可不處理，亦可在完成MIDCAB 手術時，在TEE引導下經(jīng)皮介入封堵PFO。此外，還應評估升、弓、降主動脈壁是否有動脈粥樣硬化斑塊。在導絲引導穿刺置管時，異常薄弱的斑塊受力后可能會脫落，導致外周血管栓塞。當患者合并嚴重肺動脈高壓時，手術風險顯著增加，可能預后不良，這種情況下無法堅持MICS。TEE 可早期發(fā)現(xiàn)圍手術期并發(fā)癥，從而提高MICS患者的術后療效［12］。

2 術中監(jiān)測和指導

動靜脈穿刺前，應常規(guī)靜脈注射1 mg/kg 肝素。在靜脈插管上行前，須先經(jīng)食管中段TEE 上下腔靜脈切面或近似雙腔切面，在右房或上腔靜脈（SVC）內(nèi)觀察靜脈導絲影像。TEE如發(fā)現(xiàn)導絲進入右肝靜脈，可回退導絲重新調(diào)整方向，直到導絲進入右房。多極或雙極靜脈插管應進入SVC，深度達SVC-右房連接處上方2 cm；導管過深導致引流不暢，過淺導致右房仍有血回流影響手術視野［13］。異常大的下腔靜脈瓣（Eustachian 瓣）和冠狀靜脈竇瓣（Thebesian瓣）可能會遮蓋靜脈插管的引流孔，阻礙靜脈血引流效果。靜脈插管在上行時，會受卵圓窩處的房間隔阻礙，強行上推可能會損傷房間隔。經(jīng)房間溝做二尖瓣手術時，PFO漏氣影響靜脈引流，經(jīng)房間溝切口可閉合PFO。TEE 為手術操作和麻醉管理提供定時、定量、定位以及定性的圖像和數(shù)據(jù)支撐，指導術中操作和麻醉的精細化管理。

TEE 可觀察升主動脈、主動脈弓遠端和胸降主動脈［12］，術前計算機斷層掃描血管造影可提前測量股動脈和髂動脈直徑，結合患者體質(zhì)量預先選擇合適內(nèi)徑的主動脈插管。股動脈插管通常用于右小胸廓切口的手術，如二尖瓣、房間隔缺損或三尖瓣修復手術［14］。在動脈穿刺插管上行之前，TEE 升主動脈或胸主動脈切面觀察到動脈腔內(nèi)活動的導絲影像對降低主動脈夾層的發(fā)生至關重要［14］。穿刺導絲上行過程中，可能會導致主動脈內(nèi)膜撕裂、主動脈壁穿孔甚至主動脈破裂。動脈灌注端泵壓突發(fā)明顯升高，或者TEE 發(fā)現(xiàn)主動脈腔內(nèi)漂浮的內(nèi)膜片狀影，均提示動脈插管引發(fā)了主動脈夾層，TEE 監(jiān)測結果是術中管理的重要依據(jù)。

TEE 可測量升主動脈直徑、評估主動脈瓣關閉狀態(tài)，這對于選擇心肌停跳液輸送路徑非常關鍵。當升主動脈直徑達到45 mm 以上時，則不適合采取升主動脈內(nèi)球囊阻斷的方法［15］，主動脈瓣有明確關閉不全則不適合主動脈根部灌注心肌停跳液，同期應完成主動脈瓣修復或置換手術。

采用尖端球囊三腔導管經(jīng)主動脈根部順行灌注心肌停跳液有一定難度，TEE 須在升主動脈切面反復驗證球囊所在位置，確保主動脈根部充分排氣、心肌停跳液灌注足量，并實時根部測壓［16］。一旦左右橈動脈血壓波形出現(xiàn)差異提示球囊移位，心臟已變空，要重新獲得良好的TEE 切面并復位球囊有比較大的困難。因此，確保球囊位置準確并避免移位非常重要。圍手術期應行TEE 測量升主動脈大小，確認其＜38 mm，以方便在順行停搏時阻斷升主動脈，最大限度降低遷移風險［17］。有研究表明，主動脈內(nèi)球囊阻斷法的可行性及效果和升主動脈鉗夾阻斷法一致［18］。

逆行灌注心肌停跳液須經(jīng)TEE 測量冠狀靜脈竇的直徑和通暢性。如冠狀靜脈竇異常擴張則提示合并LSVC、竇口狹窄或心內(nèi)分流［19］。實時三維TEE切面可顯示冠狀靜脈竇最佳操作切面，確保準確放置冠狀靜脈竇逆行灌注球囊導管［20］。為避免損傷冠狀靜脈竇，球囊與靜脈竇的直徑比值達到1 即可［21］。心內(nèi)操作完成，可在TEE 監(jiān)視下充分排氣后開放循環(huán)，如術中排氣不充分，術后患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高［22-23］。術中TEE 實時監(jiān)測停跳液的灌注，在MICS手術中有極其重要的臨床價值［24］。

綜上，術中應常規(guī)使用TEE，在動態(tài)觀察的基礎上有針對性地調(diào)整麻醉管理及治療方案，進一步提高手術的成功率和安全性。

3 評估手術效果

在撤CPB 前，TEE 可及時發(fā)現(xiàn)間隔缺損修復之后是否有殘余漏，主動脈瓣和二尖瓣置換術后測算人工瓣膜-病人不匹配（PPM）的程度以及是否有瓣周漏。如測算的有效瓣口面積指數(shù)與預期存在較大差異，且有較高的平均跨瓣壓差和峰壓差，就意味發(fā)生PPM［25］。主動脈瓣或二尖瓣瓣周漏的嚴重性也有相應的判斷指標，包括經(jīng)TEE 測量反流束的寬度和面積、反流量。主動脈瓣瓣周漏時可見舒張期主動脈血流倒退，二尖瓣瓣周漏時可見肺靜脈血流反向流動現(xiàn)象［26］。瓣周漏很難精確量化，特別是有多重血流的情況下，反流束的離心現(xiàn)象和康達效應也限制了對瓣周漏的精確評估。不過，目前的指南提出當反流束面積小于人工瓣周長的10%時，可定義為輕度瓣周漏；如大于20%，則為重度［27］。三維TEE更適合評價瓣周漏，包括瓣周漏的大小、形態(tài)、定位和面積［28-29］。

TEE 對二尖瓣修復手術有類似的評估價值，須重點評估修復后二尖瓣是否有狹窄或關閉不全，二尖瓣跨瓣壓差的峰值和均值應分別低于17、7 mmHg［29］。收縮壓140 mmHg 時，可通過測量殘余反流束的面積、下腔靜脈回縮幅度和反流量來評價關閉不全的嚴重程度。在CPB 停止后反復出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定時，應警惕是否有收縮期二尖瓣前葉前向移動（SAM）現(xiàn)象，尤其是二尖瓣修復或主動脈瓣置換手術后，可通過補充容量、縮血管和減輕心肌收縮力等方法來緩解［30］。SAM 現(xiàn)象伴中到重度二尖瓣關閉不全則須重新手術矯正。另外，CPB 停止后持續(xù)性血流動力學不穩(wěn)定可能與冠狀動脈大量進氣有關。右心室功能減弱和心電圖ST 段下移提示右冠狀動脈發(fā)生空氣栓塞。如為一過性心室功能損害，使用冠狀動脈擴張劑和外周縮血管藥物可逐漸緩解。如長時間不能脫離CPB，應該全面檢查，分析原因。

經(jīng)導管主動脈瓣置換術治療鈣化性主動脈瓣狹窄在發(fā)達國家已經(jīng)成為常規(guī)手術［31-32］。TEE 不但可在術中提供瓣膜展開的最佳位置，而且能及時診斷植入后發(fā)生的并發(fā)癥，準確評估假體功能［33-34］。經(jīng)皮二尖瓣鉗夾術是目前治療二尖瓣形態(tài)良好，但臨床上有明顯二尖瓣狹窄，或無癥狀但血流動力學不穩(wěn)定以及有全身栓塞風險的高?；颊叩氖走x方法，術前需用TEE 排除左心房血栓和嚴重的二尖瓣反流。對于不能耐受胸骨正中切開術和Mitraclip 植入術的高?；颊?，可選擇經(jīng)導管二尖瓣置換（TMVR）治療［35-37］。三維TEE 衍生的主動脈弓角可用于評估術前和TMVR 術后左室流出區(qū)的動態(tài)變化，以提高患者的安全性，改善預后。

在撤CPB 前，可用TEE 評估心功能，有助于管理重度瓣膜和心室功能障礙的高風險患者，以穩(wěn)定麻醉、防止血流動力學不穩(wěn)定或缺血［14］。TEE 能連續(xù)評估局部室壁運動異常、容量狀態(tài)、心輸出量、心臟功能、血管活性藥物的使用以及指導主動脈球囊反搏的放置，進一步促進脫離CPB［14］。實時三維TEE技術正成為二維超聲心動圖評估心室功能的補充，與二維技術相比，實時三維技術在體積測量方面更準確。經(jīng)食管中段四室和兩腔切面可以獲得左室射血分數(shù)和容積的三維測量，在進行全容積測量時，需看到整個左心室，一個最佳的左心室圖像包括二尖瓣環(huán)、室間隔壁和心尖部［14］。右心室功能障礙是圍手術期低血壓的常見原因，可通過食管中段四腔切面、右心室流入/流出的二維TEE 來診斷，TEE 還可監(jiān)測開始治療后右心室功能的恢復情況［14］。TEE在監(jiān)測和定量心輸出量方面與肺動脈導管、標準熱稀釋技術一樣有較高的可靠性［38］。

綜上所述，MICS 時間、CPB 時間延長以及手術暴露減少，使得MICS 手術更加復雜［39-41］。但已證明TEE對麻醉和手術決策有積極影響，在麻醉前評估、術中監(jiān)測及指導、術后評估手術效果等方面具有明顯優(yōu)勢，能更加精確地管理和評估手術操作是否嚴密、流程是否正確，保障手術后的平穩(wěn)恢復和良好的遠期效果。未來隨著灌注技術創(chuàng)新、TEE 越來越完善以及專門的外科手術器械和機器人技術的發(fā)展，通過徹底的術前評估、精通TEE 和多模式鎮(zhèn)痛的麻醉團隊以及經(jīng)驗豐富的手術團隊間的配合，可實現(xiàn)MICS的最佳效果。