王凱,吳雪,宋玥錦,雷蕾,朱亮,楊燕

作者單位: 572000 海南省三亞市,中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊三亞康復療養(yǎng)中心藥劑科(王凱、朱亮),醫(yī)學影像科(宋玥錦),門診部(雷蕾) 541002 廣西壯族自治區(qū)桂林市,中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院藥劑科(吳雪) 710038 西安市,中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院藥劑科(楊燕)

藥學服務(wù)是圍繞提高生活質(zhì)量的既定目標,直接為公眾提供負責任的、與藥物治療相關(guān)的服務(wù)。其發(fā)展大體上經(jīng)歷3個階段:20世紀70年代前以藥品供應(yīng)主導的傳統(tǒng)藥物服務(wù)、20世紀70～80年代以參與臨床用藥實踐和促進臨床合理用藥主導的臨床藥學服務(wù),以及20世紀80年代末至今以患者為中心的全方位藥學服務(wù)[1]。我國藥學服務(wù)工作起步較晚,在國外藥學服務(wù)理念的積極推動下,20世紀90年代后期,以臨床藥師參與臨床診療為標志的藥學服務(wù)工作在我國拉開了帷幕[2]。

2017年以來,國家層面出臺政策文件,明確提出各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極推進藥學服務(wù)模式從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?加快藥學服務(wù)轉(zhuǎn)型,加強藥師隊伍建設(shè),旨在實現(xiàn)藥學服務(wù)模式的“兩個轉(zhuǎn)變”,加快推進藥學服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展[3-4]。隨著軍隊改革不斷深化,軍隊療養(yǎng)機構(gòu)也迎來整合,逐步完成“酒店服務(wù)保障型”主導向“醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新型”主導轉(zhuǎn)型重塑,藥師主動走向臨床提供藥學服務(wù)可及時解決用藥相關(guān)問題、提高藥物治療安全性與有效性以及縮短療養(yǎng)員康復時程,對強化軍隊療養(yǎng)機構(gòu)末端康復救治能力、鍛造新型聯(lián)勤保障體制及迅速恢復再生戰(zhàn)斗力具有重要意義。本文通過總結(jié)我國醫(yī)院藥學服務(wù)轉(zhuǎn)型實踐探索的成功經(jīng)驗,試圖尋求一套具有療養(yǎng)機構(gòu)特色的藥學服務(wù)模式。

1 醫(yī)院藥學服務(wù)轉(zhuǎn)型實踐的成功探索

1.1 基于藥品本身的處方優(yōu)化

1.1.1 處方前置審核:陳莉等[5]研究指出,處方前置審核系統(tǒng)可根據(jù)已制定規(guī)則自動審核門診處方及醫(yī)囑等20余項內(nèi)容,結(jié)合人工審核校正,處方前置審核系統(tǒng)的應(yīng)用使用法用量不適宜情況從4.6%降至0.2%,無適應(yīng)證用藥情況從6.2%降低至0.03%,重復用藥或聯(lián)合用藥不適宜情況基本消失。張旭鋒等[6]研究中依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和藥品說明書,借助臨床合理用藥系統(tǒng)從適應(yīng)證、用量、頻次、給藥途徑及療程等方面制定精細化審核規(guī)則,并針對麻醉藥品和第一類精神藥品設(shè)置科室權(quán)限,限定處方劑量,門診麻醉藥品和第一類精神藥品處方不合格率下降約80%,第二類精神藥品用法用量問題基本消除,進一步提升了處方質(zhì)量,促進合理用藥。

1.1.2 藥物重整:翁蘭萍等[7]通過比較患者既往住院、轉(zhuǎn)科和出院等醫(yī)療期間醫(yī)囑,查找患者服藥品種、劑型、服用時間及頻次的差異,并依據(jù)疾病診療指南與藥品說明書等研究差異合理性,制定合理用藥方案,對醫(yī)護患進行用藥宣傳教育,形成一種核對并建立醫(yī)療過渡期間患者最準確用藥清單的“藥物重整”式藥學服務(wù)模式。基于此模式,患者在用藥過程中未出現(xiàn)用藥不一致情況,藥物平均費用降低近50%,用藥依從性從80%提高至100%,藥學不良事件發(fā)生率降低約84%,從用藥成本、用藥依從性和安全性方面全面提高藥學服務(wù)質(zhì)量。

1.2 設(shè)立藥學門診 藥學門診的設(shè)立使藥師開展藥學服務(wù)正規(guī)化,也可提高藥學服務(wù)的認可度。亓展等[8]研究表明,設(shè)立由臨床藥師組成的老年獨立藥學門診,臨床藥師調(diào)閱患者既往就診情況,根據(jù)相關(guān)指南、藥品說明書、文獻資料及臨床經(jīng)驗,解答患者用藥問題,并作出是否需要隨訪等情況判斷。從藥物咨詢室到獨立藥學門診,藥物咨詢問題內(nèi)容明顯改變,合理用藥咨詢占比從12%提高至21%,患者對藥品不良反應(yīng)和注意事項關(guān)注度提高。研究發(fā)現(xiàn)設(shè)立醫(yī)師藥師協(xié)作問診的咳喘聯(lián)合藥學門診后,醫(yī)師問診開具處方,藥師了解患者的用藥信息、評估用藥依從性、收集健康問題、提供用藥教育與個體化用藥指導及進行隨訪、溝通,更有助于藥師在第一時間掌握患者健康信息和用藥情況,老年慢性阻塞性肺疾病患者用藥依從性及生活質(zhì)量水平顯著提高,同時也提升了藥學服務(wù)效率[9]。

1.3 學科融合與應(yīng)用 研究表明,成立由消化內(nèi)科、胃腸外科、病理科、放射科、超聲影像科、傳染科、營養(yǎng)科、藥學部及護理部等專家組成的IBD-MDT團隊后,藥學部結(jié)合炎性腸病患者基本用藥情況及專家會診情況進行藥物重整,評估并參與制定用藥方案,加強患者用藥教育并實施治療藥物監(jiān)測,針對重點患者進行隨訪干預,該實踐為多學科融合促進藥學服務(wù)在不同疾病治療中提供較好的借鑒意義[10]。醫(yī)院組建由院長、日間化療中心主任及腫瘤科、普外科、病理科、婦科、臨床藥學、影像學等多學科專家組成的日間化療多學科協(xié)作工作組。這種行政介導下多學科合作的藥學服務(wù)模式,最大限度優(yōu)化了資源配置,促進了藥師與臨床醫(yī)師的進一步交流合作,較好地解決了藥學服務(wù)技術(shù)不強、水平不高的問題,也為醫(yī)院全程化藥學服務(wù)發(fā)展提供機制基礎(chǔ)和技術(shù)支撐[11]。

1.4 “互聯(lián)網(wǎng)+”藥學服務(wù) 藥學服務(wù)長期采用傳統(tǒng)線下模式,而“互聯(lián)網(wǎng)+”模式促進了藥學服務(wù)的進一步轉(zhuǎn)型發(fā)展。鄭州大學某附屬醫(yī)院開通專門的藥學服務(wù)微信公眾號和藥學干預APP,將電子化藥品處方集導入移動端。通過線上互聯(lián)網(wǎng)平臺,患者可免費咨詢用藥信息,隨時了解藥物名稱、成分、功能主治、用法用量及注意事項等,還可通過移動端實現(xiàn)智能化用藥提醒[12]。胡厚軍等[13]研究指出,醫(yī)院提前在公眾號發(fā)布錄制的藥品使用方法視頻,并在用藥指導單上打印該視頻的二維碼,選擇性截取藥學服務(wù)重點內(nèi)容,既克服了老年人對用藥交代短暫記憶的困境,又解決了說明書繁雜冗長的問題,以視頻的形式簡單直觀又不失重點,提高了藥學服務(wù)質(zhì)量和對藥師的認可度。

1.5 床旁藥學服務(wù) 床旁藥學服務(wù)可最大限度減少藥學服務(wù)環(huán)節(jié),提高患者用藥依從性。馮于洛等[14]研究表明,臨床藥師通過“語言+書面”教育的方式,對藥物基本信息、常見不良反應(yīng)及處理方法、藥物—藥物(食物)相互作用及特殊藥物定期監(jiān)測項目等內(nèi)容進行教育,并制作《出院帶藥指導單》,提高藥物治療安全性和有效性,后續(xù)通過Morisky用藥依從性問卷調(diào)查進行隨訪,用藥依從性好(評分為8分)的比例提高3倍。劉敏等[15]研究指出,床旁藥師通過詢問新入院呼吸科患兒既往病史與用藥史,隨醫(yī)師臨床查房了解現(xiàn)病史,查閱住院期間治療藥物并采取藥物整合,最后進行用藥交待并對給藥時機、用法用量、保存時間、漏服及用藥重復等問題進行干預指導,及時解決藥物相關(guān)的藥學問題,有效減少不良事件發(fā)生,提高藥物治療的安全性、有效性、依從性。

1.6 質(zhì)量管控方法介導引入 融合先進的管理手段或模式可有效提升藥學服務(wù)的質(zhì)量。費燕等[16]研究表明,通過組建品管圈,建立標準化操作流程、專人專項核對藥品制度及績效考核制度,加強易混淆藥品管理、人員職業(yè)道德及專業(yè)知識培訓等,藥品調(diào)配時間縮短一半以上,藥師團隊凝聚力、和諧程度、積極性、愉悅感及品管手法等無形成果方面也均改進,藥學服務(wù)綜合素質(zhì)得到有效提高。崔繪芝[17]研究指出,組建PDCA循環(huán)小組,一方面針對性通過安排新老藥師搭配工作、標識易混淆及特殊藥品、及時更新藥品使用信息提高藥品管理能力;另一方面組建藥學服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管隊伍,定期檢查藥房服務(wù)質(zhì)量,制定合理獎懲機制,階段性講評匯總。最終將新形成的藥學服務(wù)方案應(yīng)用到下一循環(huán),藥品差錯發(fā)生率降低超過80%,患者對藥學服務(wù)的滿意度得到較大提升。

2 軍隊療養(yǎng)機構(gòu)藥學服務(wù)特色與需求

作為恢復保障和再生部隊戰(zhàn)斗力的重要環(huán)節(jié),軍隊療養(yǎng)機構(gòu)也正在實現(xiàn)由保健療養(yǎng)主導的“服務(wù)保障型”向康復療養(yǎng)主導的“技術(shù)創(chuàng)新型”單位快速轉(zhuǎn)型,將更加聚焦現(xiàn)代戰(zhàn)爭戰(zhàn)傷治療后功能康復與高原高寒、高溫高濕、涉海及涉核等特殊軍事作業(yè)環(huán)境傷康復,構(gòu)建“拉得出、上得去、保得好”的療養(yǎng)保障體系[18-19]。目前,部分軍隊療養(yǎng)機構(gòu)尤其是康復療養(yǎng)機構(gòu),常見慢性病康復療養(yǎng)仍占主導地位,特殊軍事作業(yè)環(huán)境傷的康復療養(yǎng)還處于起步階段。因此,基于醫(yī)院藥學服務(wù)轉(zhuǎn)型探索實踐、軍隊療養(yǎng)機構(gòu)藥學服務(wù)現(xiàn)狀及對特殊軍事作業(yè)環(huán)境傷康復能力提升的迫切需求,指導軍隊療養(yǎng)機構(gòu)探索具有自身特色的藥學服務(wù)模式,實現(xiàn)快速轉(zhuǎn)型、提高部隊戰(zhàn)斗力具有重要軍事和醫(yī)學價值。

3 軍隊療養(yǎng)機構(gòu)藥學服務(wù)轉(zhuǎn)型實踐中存在的問題

3.1 臨床藥師隊伍建設(shè)相對滯后 藥事管理規(guī)定中未明確療養(yǎng)機構(gòu)關(guān)于臨床藥師配備的要求;軍隊療養(yǎng)機構(gòu)藥劑科(藥房)臨床藥學領(lǐng)域幾乎空白;對基層一線官兵藥學服務(wù)需求了解較少;上級機關(guān)重視程度不夠,臨床藥師規(guī)范化培訓進程緩慢。

3.2 國內(nèi)已有培訓基地尚未開設(shè)特殊軍事作業(yè)環(huán)境傷相關(guān)專業(yè)培訓 如高溫高濕海島環(huán)境下官兵皮膚病問題多發(fā);接觸導彈核武器中的核材料和火箭推進劑等有毒化學物質(zhì)核輻射治療的涉核人員健康維護與治療;水面艦艇、潛艇等長期作業(yè)人員因高噪音、光線較暗或反射較強、空間狹小等造成眼部、耳部及骨骼等部位受損或功能退化。臨床藥師在涉及這些健康問題的皮膚科、五官科、骨科等專業(yè)缺乏系統(tǒng)知識體系及工作切入點。

3.3 專業(yè)認可度較低,療養(yǎng)員接受藥學服務(wù)的依從性較差 療養(yǎng)員對醫(yī)師在醫(yī)療環(huán)境中的主導地位絕對信服,甚至有藥師在藥學服務(wù)過程中被認為存在推銷藥品行為之嫌,拒絕接受服務(wù)或簡單應(yīng)付。

3.4 藥學服務(wù)簡單復制醫(yī)院模式,不能體現(xiàn)療養(yǎng)機構(gòu)特色 療養(yǎng)機構(gòu)主要為軍隊人員進行康復療養(yǎng),要體現(xiàn)人性化和個性化服務(wù),大型三甲醫(yī)院成功藥學模式并不適用于軍隊療養(yǎng)人員藥學服務(wù)需求,效率較低,且療養(yǎng)員帶隨員情況普遍,兒科藥學服務(wù)人性化和個性化要求更高。

3.5 學科聯(lián)合開展藥學服務(wù)能力較弱 其他學科建設(shè)基礎(chǔ)較為薄弱,開展多學科聯(lián)合藥物治療的意愿不夠強烈;中醫(yī)理療和康復訓練等療養(yǎng)機構(gòu)特色專業(yè)在藥學服務(wù)實踐中發(fā)揮自身優(yōu)勢的作用不明顯。

3.6 藥學服務(wù)信息化程度不高 部分軍隊療養(yǎng)機構(gòu)醫(yī)師人工開具手寫紙質(zhì)處方;幾乎完全依賴藥師進行人工處方審核及點評;臨床合理用藥指導雙向溝通交流不暢,藥師無預約提供藥學服務(wù)或療養(yǎng)員借助管床醫(yī)師預約臨床藥師的情況多見。

3.7 用藥監(jiān)管時間較短,跟蹤隨訪難度較大 一方面療期較短,一般15 d左右甚至更短,無法全面了解用藥情況;另一方面軍隊人員任務(wù)重且部分高級首長身份信息不便泄露,多數(shù)人員療期結(jié)束后轉(zhuǎn)交軍隊三甲醫(yī)院繼續(xù)完成,無法實現(xiàn)藥學服務(wù)信息共享,持續(xù)化服務(wù)難以延續(xù)。

4 軍隊療養(yǎng)機構(gòu)藥學服務(wù)轉(zhuǎn)型實踐對策

4.1 加強臨床藥師隊伍建設(shè),提高藥學服務(wù)質(zhì)量

4.1.1 完善療養(yǎng)機構(gòu)臨床藥師配備政策制度:逐級向上級醫(yī)療主管部門反映,在醫(yī)療機構(gòu)藥事管理法規(guī)中增加關(guān)于療養(yǎng)機構(gòu)臨床藥師設(shè)定的規(guī)定,從國家法規(guī)政策層面對療養(yǎng)機構(gòu)臨床藥師隊伍建設(shè)給予充分支持。

4.1.2 深入一線了解官兵藥學服務(wù)需求:常態(tài)化組織藥師深入一線基層單位調(diào)研及義診,充分了解官兵對藥學服務(wù)的現(xiàn)實需求,尤其是高山海島、高寒缺氧及涉海涉核等特殊軍事作業(yè)環(huán)境下的健康需求。

4.1.3 以基層需求為導向,選送人員參加特需專業(yè)臨床藥師培訓:在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上,總結(jié)一線官兵特色藥學服務(wù)需求,針對性選擇藥師進行規(guī)范化臨床藥學培訓。

4.2 醫(yī)院與療養(yǎng)機構(gòu)并行實施特需專業(yè)藥學服務(wù)

4.2.1 協(xié)調(diào)軍地醫(yī)院快速承辦特殊專業(yè)臨床藥師培訓:上報高溫高濕、高原高寒、涉海及涉核等特殊軍事作業(yè)環(huán)境傷相關(guān)專業(yè)臨床藥師培訓需求,積極協(xié)調(diào)培訓基地承辦相關(guān)培訓。

4.2.2 利用藥物治療指南、文獻報道等途徑完成自行培訓:依托相關(guān)藥物治療指南、文獻報道等方法組織藥師自行學習、定期考核并實現(xiàn)與其他療養(yǎng)機構(gòu)常態(tài)化交流,不斷總結(jié)經(jīng)驗。

4.2.3 通過問卷調(diào)查等方式收集資料,匯總分析用藥情況:通過填寫問卷調(diào)查表收集療養(yǎng)員的年齡、工作環(huán)境、既往疾病史、手術(shù)史、用藥史、用藥需求、期待藥學服務(wù)方式等信息,聯(lián)合醫(yī)師護師匯總分析情況,制定個體化合理用藥指導方案。

4.3 加強宣傳力度,提高療養(yǎng)員主動接受藥學服務(wù)意愿

4.3.1 入院階段通過宣傳手冊的方式完成藥學服務(wù)初步宣傳:入院時,通過口頭宣傳和發(fā)放宣傳手冊的方式讓療養(yǎng)員初步了解藥學服務(wù)的重要性和相關(guān)服務(wù)內(nèi)容。

4.3.2 療養(yǎng)期間在各個活動場所滾動播放藥學服務(wù)視頻:療養(yǎng)期間,通過在療養(yǎng)廣場、取藥窗口、智慧食堂等場所大屏幕上定期播放常見藥物用藥時間、用藥順序、藥品不良反應(yīng)、藥物—藥物(食物)相互作用、特殊藥物用藥監(jiān)護要點等視頻,讓療養(yǎng)員感受到藥學服務(wù)的重要性。

4.3.3 邀請具有藥學背景的療養(yǎng)員以健康大講堂的形式親身教學:邀請具有藥學背景的療養(yǎng)員參與院內(nèi)組織的健康大講堂活動,以身份認同的方式使療養(yǎng)員主動接受藥學服務(wù)。

4.4 構(gòu)建以人性化和個性化為特色的療養(yǎng)機構(gòu)藥學服務(wù)

4.4.1 變被動為主動,提供上門藥學服務(wù):軍隊療養(yǎng)機構(gòu)每個療期的療養(yǎng)人群穩(wěn)定不變,且相較于醫(yī)院,藥學服務(wù)人數(shù)較少。因此,主動提供上門藥學服務(wù),既提高藥學服務(wù)效率,又體現(xiàn)療養(yǎng)機構(gòu)的人文關(guān)懷,符合建院理念。

4.4.2 分派專職藥師針對不同疾病采取個性化藥學服務(wù):軍隊療養(yǎng)機構(gòu)療養(yǎng)人群多存在常見慢病、皮膚病、訓練傷、隨員兒科疾病等情況,通過信息數(shù)據(jù)篩查,分類整理不同疾病并針對性分派臨床藥師實施個體化、精準化藥學服務(wù)。

4.4.3 積極探索氣候?qū)λ帉W服務(wù)的影響,推進“氣候藥學”服務(wù):王辰院士指出,氣候?qū)粑到y(tǒng)慢性疾病具有較大影響,胡大一教授也利用海南獨有的熱帶雨林氣候生態(tài)環(huán)境建設(shè)“心腦醫(yī)學中心”,軍隊療養(yǎng)機構(gòu)大多具有海濱、平原、高山、森林等先天氣候環(huán)境優(yōu)勢,可探索不同氣候條件下常見慢病及特殊軍事作業(yè)環(huán)境傷的用藥特點,基于療養(yǎng)入院前—在院—出院后氣候環(huán)境變化制定個性化藥物重整方案,形成療養(yǎng)機構(gòu)獨特的“氣候藥學”服務(wù)。

4.5 加強各學科專業(yè)基礎(chǔ)建設(shè),持續(xù)深化多學科合作

4.5.1 開展軍地醫(yī)院指導幫帶工作,建立學習實踐平臺:與駐地附近軍地醫(yī)院建立長期合作關(guān)系,定期派送醫(yī)師、護師、藥師及技師進行閉環(huán)式培訓學習,為各專業(yè)提高業(yè)務(wù)能力和創(chuàng)新能力提供實踐平臺。

4.5.2 聯(lián)合藥物治療與中醫(yī)、營養(yǎng)、心理康復治療:實踐證明,藥物治療聯(lián)合中醫(yī)、營養(yǎng)、心理等手段,對于疾病快速康復具有重要意義[20-22]。某軍隊療養(yǎng)機構(gòu)也在大力推動中醫(yī)理療、康復訓練在常見慢病與軍事訓練傷康復的實踐應(yīng)用,尤其是智慧食堂作為首批全軍試點,在“四高”患者營養(yǎng)膳食均衡搭配,提供科學運動指導方面起到了積極作用。

4.6 深入開展信息化藥學服務(wù),為患者合理用藥保駕護航

4.6.1 普及電子處方:可針對療養(yǎng)員、現(xiàn)役官兵和文職人員3種不同人群分別設(shè)立3個賬戶,實行軍人保障卡或醫(yī)保卡實名制掛號,醫(yī)師再通過電子處方系統(tǒng)開藥,藥房授權(quán)查看患者基本信息、藥品名稱、劑量及用法用量等權(quán)限并配備終端打印設(shè)備,藥師根據(jù)電子處方進行藥品調(diào)配,通過終端打印設(shè)備打印用藥指引單及相關(guān)注意事項[23]。

4.6.2 建立處方審核系統(tǒng):藥劑科聯(lián)合信息科將藥品的適應(yīng)證、不良反應(yīng)及相互作用錄入處方審核系統(tǒng),形成藥品審核基本數(shù)據(jù)庫并嵌入到電子處方系統(tǒng)內(nèi),設(shè)置二級處方審核功能。醫(yī)師在開具藥品時,首先根據(jù)系統(tǒng)自審,若醫(yī)師對系統(tǒng)審核存在疑問,可將處方提交至后臺由藥師進行二次人工審核。

4.6.3 構(gòu)建線上藥學服務(wù)平臺:通過云端服務(wù)或微信公眾號等信息平臺,藥劑科組建臨床藥師團隊,提供線上藥學服務(wù)活動,既可作為療養(yǎng)階段面對面藥學服務(wù)的一種補充形式,又可實現(xiàn)出院后用藥情況跟蹤隨訪,建立一種全程化藥學服務(wù)模式[24]。

4.7 延長用藥監(jiān)管時程,落實跟蹤隨訪制度

4.7.1 建立用藥情況檔案,便于及時隨訪及療養(yǎng)調(diào)用:通過療養(yǎng)信息數(shù)據(jù)庫建立療養(yǎng)員個人用藥情況電子檔案,便于后續(xù)隨訪和再次療養(yǎng)時快速及時掌握用藥信息,從而實施全面、精準的藥學服務(wù)。

4.7.2 建立與軍隊醫(yī)院關(guān)于療養(yǎng)員用藥情況共享平臺,隨時查看交流:建立軍隊內(nèi)部信息共享平臺,設(shè)置權(quán)限后可交流查看部分療養(yǎng)員出院用藥情況,既可實現(xiàn)藥學技術(shù)指導,又能及時跟蹤用藥情況,提供全程化藥學服務(wù)。

5 總結(jié)與展望

基于醫(yī)院實踐經(jīng)驗、軍隊療養(yǎng)機構(gòu)特色需求及轉(zhuǎn)型現(xiàn)狀,提出相關(guān)對策措施,以一線官兵需求為導向,指導軍隊療養(yǎng)機構(gòu)探索具有自身特色的藥學服務(wù)模式,為快速恢復部隊戰(zhàn)斗力提供保障。展望未來,軍隊療養(yǎng)機構(gòu)必將是一支具備醫(yī)療和軍事雙重屬性的戰(zhàn)斗隊伍,在特殊軍事環(huán)境作業(yè)傷及多種復合傷領(lǐng)域大有作為,為官兵生命健康維護和傷后康復保駕護航。

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