劉璐,林曉蘭,莊偉

藥酒是將中草藥用白酒或黃酒經(jīng)一定方法處理后,使藥物中有效成分溶于酒中,濾去藥滓而成,以其組方靈活、制備簡便、服用方便、易于保存等特點被世人所傳承。

1 藥酒應(yīng)用溯源

藥酒,古代稱酒醴,其起源與酒密不可分。酒,味辛、甘,性大熱,入心、肝二經(jīng),氣味香醇,善于走竄,古人稱“酒為百藥之長”,具有活血化瘀,溫經(jīng)通絡(luò),驅(qū)散寒邪,疏泄肝膽氣機,促進補益藥物充養(yǎng)氣血等作用[1]。藥酒最早見于商代甲骨文中的“鬯酒”,是一種芳香型藥物[2]。漢代班固《白虎通義》曾釋“鬯者,以百草之香,郁金合而釀之成為鬯”;《素問·血氣行志篇》載:“行苦志苦,病生于咽嗌,治之以百藥。行數(shù)驚恐,經(jīng)絡(luò)不通,病生于不仁,治之以按摩醪藥”,以上經(jīng)典著作中所提“鬯酒”“醪藥”,都是關(guān)于藥酒的記載。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中記載了瓜蔞薤白白酒湯、紅藍花酒等含酒方劑;唐代孫思邈在《備急千金要方》和《千金翼方》中記載的涉及內(nèi)、外、婦、五官諸科的藥酒方達80余個;唐代王燾在《外臺秘要》中記載“掘地作小坑,燒赤,以酒沃之,納吳茱萸在內(nèi),坐之,不過三度良”為藥酒治療痔瘡的外用方法;明代李時珍《本草綱目》中“附諸酒方”共記載藥酒方71首,可治療中風、水腫、產(chǎn)后瘀血等50余種病證[3]?？梢?藥酒在治療疾病方面,不但歷史悠久,且應(yīng)用廣泛。

2 藥酒的制備

據(jù)《呂氏春秋》等古籍記載,酒最早采用曲法發(fā)酵釀制而成[4]。古代藥酒制備工藝分為浸漬法、藥釀法和煎煮法[5]。浸漬法是指將藥物浸泡在酒中,密封保存數(shù)日后待用,如《本草經(jīng)集注》中記載:“凡漬藥酒,皆須細切,生絹袋盛之,乃入酒密封。隨寒暑日數(shù),視其濃烈,便可漉出,不必待至酒盡也。滓可曝燥微搗,更漬飲之;亦可散服?！彼庒劮ㄊ菍⑺幬锝?jīng)過一定加工,與其他原料一起釀制成酒,如《本草綱目》記載:“菊花酒……用甘菊花煎汁,同曲、米釀酒,或加地黃、當歸、枸杞諸藥亦佳。”煎煮法是藥物和酒一起用明火加熱,如《太平圣惠方》治小兒病胡荽酒方、治五臟諸病中桃仁朱砂煎酒方、治婦人病白術(shù)酒方等?，F(xiàn)代藥酒制備按2020版《中華人民共和國藥典》[6]要求可用浸漬、滲漉、熱回流等方法制備。不同提取工藝的選擇對于藥酒中有效物質(zhì)的含量影響十分明顯。邱泉等[7]采用正交實驗法優(yōu)選出制備神農(nóng)蛇酒劑的最佳工藝,即將5味中藥用50°白酒用冷浸法浸漬30 d,每周攪拌2次。藍曉慶等[8]通過層次分析法結(jié)合正交法優(yōu)選跌打酒的制作工藝,優(yōu)化出提取效率高、重復(fù)性好的滲漉工藝,適合工業(yè)生產(chǎn)。陳文思等[9]以陳皮、紅糖為發(fā)酵原料,通過對料液比、酵母接種量和糖水比進行分析得到最佳工藝,最后蒸餾得出澄清透明且品質(zhì)較高的45°陳皮酒。

3 藥酒的分類

根據(jù)藥酒所含中藥數(shù)量分為單味藥酒和復(fù)方藥酒。單味藥酒針對性強,如胡蜂酒,有祛風除濕功能,治療風濕性關(guān)節(jié)炎。臨床常用的單味藥酒包括塞隆風濕酒、人參藥酒、枸杞藥酒等。復(fù)方藥酒藥味繁多,少則兩種,多則幾十種,其適應(yīng)證廣。如馮了性風濕跌打藥酒含丁公藤、麻黃等27味中藥,有祛風除濕,活血止痛之功效,主要用于風寒濕痹、手足麻木等癥。臨床常用的復(fù)方藥酒包括風濕痛藥酒、鴻茅藥酒、周公百歲酒等。

根據(jù)藥酒的使用方式分為外用藥酒、內(nèi)服藥酒及外用、內(nèi)服均可使用的藥酒。外用藥酒多由活血化瘀、通絡(luò)止痛的中藥配制而成,主要用于關(guān)節(jié)扭傷、肌肉勞損及跌打損傷等治療,臨床常用外用藥酒包括:三龍跌打酒、祛瘀止痛酒、復(fù)方血藤藥酒。內(nèi)服藥酒分為滋補和治療兩類。滋補類藥酒主要有補益氣血、滋補肝腎的功效,臨床常用滋補藥酒包括:十全大補酒、參杞酒、鹿筋壯骨酒等。治療類藥酒又分為風濕類和跌打損傷類藥酒,風濕類藥酒有祛風除濕、散寒止痛的功效,主要用于風濕痹痛的治療,如國公酒、胡蜂酒、塞隆風濕酒等;跌打損傷類藥酒有活血化瘀、舒筋通絡(luò)的功效,主要用于急慢性跌打損傷、骨折患者的康復(fù)治療,如舒筋定痛酒、跌打藥酒等。

4 藥酒使用現(xiàn)狀

目前,我國共批準藥酒產(chǎn)品558個,其中處方藥酒393個,非處方藥酒165個,其功能主治主要為活血化瘀、抗風濕及補腎壯陽[10]。2020版《中華人民共和國藥典》[6]收錄了藥酒6個,2015年版《臨床用藥須知》收錄了藥酒14個,見表1。這些藥酒主要在零售藥店銷售,醫(yī)院藥房只占很少部分。藥店藥師水平參差不齊,市售藥酒的說明書也過于簡單,給藥酒銷售及使用留下安全隱患。

表1 常用酒劑

5 藥酒使用中存在的問題

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,我們逐漸認識到,酒的主要成分為乙醇,是一種極性較好的有機溶劑,中藥中很多成分易溶于乙醇。乙醇除本身具有藥理作用外,還對作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的藥物和抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥等產(chǎn)生抑制或促進其活性的作用[11]。臨床診療過程中常出現(xiàn)藥酒與上述藥物合用的情況,會引起配伍禁忌或相互作用,導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。以下為醫(yī)院門診接診的案例:

患者,男,60歲,主因“發(fā)作性肢體震顫伴汗出心慌5 d”來醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診。既往有糖尿病病史十余年,使用二甲雙胍0.25 g口服,每天3次,空腹血糖控制在7 mmol/L,糖化血紅蛋白控制在7.5%;1周前因腰腿疼痛,手足麻木,開始服用國公酒10 ml,每天2次;1 d前在醫(yī)院急診查CT、MRI,未報異常。醫(yī)師進一步詢問,患者自訴其中兩次心慌汗出時,測量血糖均偏低,約3.5 mmol/L,且癥狀多發(fā)生在服用國公酒后。醫(yī)師考慮藥物性低血糖可能,讓患者至藥學(xué)門診進一步咨詢。國公酒主要成份為當歸、羌活、牛膝、防風、獨活等30味中藥,具有散風祛濕,舒筋活絡(luò)的功效,臨床用于風寒濕邪閉阻所致的痹病,癥見關(guān)節(jié)疼痛、沉重、屈伸不利、手足麻木、腰腿疼痛的患者。該藥說明書的注意事項中明確指出“本藥酒劑含乙醇55%～60%,過敏體質(zhì)者慎用?！彼帉W(xué)門診臨床藥師進行關(guān)聯(lián)性評價,患者規(guī)律服用降糖藥,血糖控制平穩(wěn),加服國公酒后,患者出現(xiàn)發(fā)作性肢體震顫伴汗出心慌,發(fā)作時多伴血糖降低,具有時間相關(guān)性。乙醇具有內(nèi)在降糖活性,可誘發(fā)低血糖,影響肝臟糖異生。同時應(yīng)用乙醇和降糖藥,乙醇可促進降糖藥的肝代謝,引起輕度潮紅,嚴重者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。劉雅娟等[12]研究資料顯示,氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、甲苯磺丁脲等磺脲類降糖藥與乙醇合用可引起不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)病變。藥學(xué)門診臨床藥師建議患者停用國公酒,換用其他不含乙醇的散風祛濕、舒筋活絡(luò)中成藥,1個月后隨訪患者,震顫伴汗出心慌癥狀再未發(fā)作。由上可知,不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價結(jié)果為很可能,考慮國公酒中的乙醇與二甲雙胍協(xié)同作用,增強了后者的降糖作用,導(dǎo)致患者血糖下降,出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)。

藥酒除與其他藥物合并使用會產(chǎn)生不良反應(yīng)外,其自身使用不當也會發(fā)生諸多不良反應(yīng)。馬春光等[13]在對2019年國內(nèi)中藥及中藥成分不良反應(yīng)的臨床特點總結(jié)中提及自行服用毛雞酒引起固定型藥疹的不良反應(yīng),自行服用川烏附子藥酒引起心律失常的不良反應(yīng)。劉欣等[14]報道誤服藥酒導(dǎo)致烏頭堿中毒的報道。因此,保障患者合理使用藥酒是亟待解決的問題。

6 藥酒的臨床合理使用和藥學(xué)監(jiān)護

6.1 藥酒中乙醇與西藥的相互作用

6.1.1 影響藥動學(xué)的相互作用:人體中含有乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶用于乙醇的分解代謝。其中乙醛脫氫酶的活性易受多種藥物抑制,如甲硝唑、酮康唑、異煙肼等;而有些人乙醇脫氫酶活性較高,能迅速使乙醇轉(zhuǎn)化成乙醛,乙醛蓄積可造成細胞結(jié)構(gòu)及功能的損害,如頭孢菌素類抗生素與乙醇合用可出現(xiàn)面色潮紅、頭痛、汗出、惡心嘔吐、低血壓等雙硫侖樣反應(yīng),就是乙醛蓄積導(dǎo)致的中毒現(xiàn)象[15]。乙醇誘導(dǎo)肝藥酶活性增強,促進同用藥物代謝加快,半衰期縮短,藥效降低。如服用甲苯磺丁脲治療2型糖尿病的患者飲酒,即使常規(guī)服藥,也將誘發(fā)低血糖發(fā)作,這就是乙醇通過酶誘導(dǎo)作用加速藥物代謝的結(jié)果。乙醇干擾維生素A、D、B族,以及鈣、鎂、鋅等吸收、轉(zhuǎn)運和儲存,臨床常出現(xiàn)維生素缺乏、內(nèi)分泌紊亂、骨質(zhì)疏松等癥狀。

6.1.2 影響藥效學(xué)的相互作用:(1)與中樞抑制、抗組織胺藥相互作用:乙醇與中樞抑制藥,如地西泮、氯丙嗪、奮乃靜、地西泮等有協(xié)同作用,可加重對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用,使致死量降低。研究表明,當血中乙醇濃度達1 g/L時,服苯巴比妥或司可巴比妥達5 mg/L,可對呼吸中樞產(chǎn)生抑制。(2)與非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥相互作用:阿司匹林、布洛芬、對乙酰氨基酚等解熱鎮(zhèn)痛藥最常見的不良反應(yīng)是引起胃腸道出血和潰瘍。乙醇對胃黏膜也有損害作用,會加重胃腸道不良反應(yīng)。此外,阿司匹林、非那西丁對泌尿系統(tǒng)及血液系統(tǒng)均有毒性,如與乙醇同用,易出現(xiàn)腎小球及腎乳頭壞死、間質(zhì)性腎炎、膀胱癌等。(3)與擴血管、降壓藥的相互作用:服用美托洛爾、呋塞米、單硝酸異山梨酯等藥物者,如同時飲用藥酒可使血管過度擴張,出現(xiàn)體位性低血壓、頭暈、虛弱等。(4)與降糖藥的相互作用:甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等降糖藥與乙醇同服,可致血管擴張、呼吸急促、血糖升降不定及不可逆性腦損傷。乙醇與雙胍類藥物同服,可增強其血管擴張、體溫降低、血糖不平穩(wěn)等不良反應(yīng)。(5)其他:山莨菪堿、阿托品、保泰松等與乙醇同用,會降低患者的注意力、判斷力和精密操作的能力。乙醇可使異煙肼、氨甲蝶呤等在肝內(nèi)蓄積,加重肝臟毒性。乙醇可延緩肝臟分解雌激素的速度,從而使血液中的雌激素水平在數(shù)小時內(nèi)大幅度增加,增加乳腺癌的發(fā)病危險。

6.2 藥酒與其他中藥的相互作用

6.2.1 注意毒性藥物使用超量:藥酒中藥味眾多,其中包含部分毒性藥物,如馬錢子、川烏、草烏等,如在金錢白花蛇藥酒注意事項中明確標明本品含馬錢子等,不可過量、久服。此類藥物不能與同樣含毒性藥物的中成藥同服,如甜夢口服液(含馬錢子),避免毒性藥物累積超量。

6.2.2 注意“十八反”“十九畏”:如至寶三鞭酒中含有人參,其注意事項中標明服用本品時不宜服用藜蘆、五靈脂、皂莢或其制劑,不宜喝茶和吃蘿卜,以免影響藥效。又如馮了性風濕跌打藥酒中含五靈脂,其注意事項中標明服藥期間不宜同時服用人參或其制劑。

6.3 不適宜服用藥酒人群 不適宜服用藥酒人群及藥酒舉例,見表2。

表2 不適宜服用藥酒人群及藥酒舉例

6.4 藥酒服用時間 通常不能在吃飯時服用,以避免影響藥物療效。具有補益作用的藥酒可飯前服用,其余藥酒均飯后服用,脾胃功能差者建議飯后服用。

6.5 藥酒服用劑量 因藥酒中含乙醇量不同,應(yīng)以藥酒說明書為準。平時不飲酒或少飲酒者服用藥酒時應(yīng)從小劑量開始,逐漸提高到需要服用的量。平時習慣飲酒者服用藥酒時不可過量,因藥酒中含藥物成分,過量可能引起不良反應(yīng)。

6.6 藥酒服用溫度 清朝的徐文弼認為,酒“最宜溫服”“熱飲傷肺”“冷飲傷脾”。藥酒中含有諸多藥物,任何溫度的變化都會使這些藥物的性質(zhì)發(fā)生改變,因此建議常溫服用最佳。

6.7 其他注意事項 (1)建議患者在正規(guī)醫(yī)院及藥店購買藥酒,不要自行炮制,以免增加不良事件發(fā)生風險;(2)藥酒要嚴格遵照說明書適應(yīng)證及用法用量,切忌超劑量使用,避免長時間使用,做到“中病即止”;(3)藥師指導(dǎo)患者在服藥期間做好用藥監(jiān)護,如發(fā)生不良事件要及時就診;(4)由于外用藥酒多含毒性藥物,因此需做好標識,妥善保存,避免“外用內(nèi)服”等情況的發(fā)生。

7 小 結(jié)

藥酒自古以來就是人們保健和治病的常用劑型,受到了患者的廣泛歡迎。但藥酒作為具有特定治療作用的藥品,并非人人適用,需要臨床辨證使用,因人而異,中病即止,才能發(fā)揮藥酒的保健和治療作用。另外,還要不斷完善藥品說明書的書寫,筆者在對藥酒說明書梳理過程中發(fā)現(xiàn)了以下問題:(1)除《中國藥典》所列藥酒項下標明了乙醇具體含量外,其余均未標明乙醇含量;(2)藥酒未標明與西藥之間的相互作用及不良反應(yīng);(3)藥酒輔料中可加入糖和蜂蜜調(diào)味,如十全大補酒和至寶三鞭酒在輔料中都明確標明含有蔗糖,因此應(yīng)提醒糖耐量異常者慎服。

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