張夢瀟,張越

作者單位: 271000 山東省泰安市,山東第一醫(yī)科大學(xué)/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥學(xué)院(張夢瀟) 271200 山東省新泰市人民醫(yī)院藥學(xué)部(張越)

近年來,藥物濫用和錯用現(xiàn)象越來越普遍,醫(yī)院對用藥安全性、合理性也有更高的要求和期望,傳統(tǒng)模式下的審方工作不能滿足醫(yī)院現(xiàn)有需求,醫(yī)院藥學(xué)工作的信息化管理已經(jīng)成為必然趨勢。為促進臨床合理用藥,保障患者用藥安全,國家衛(wèi)生健康委員會等三部門聯(lián)合制定了《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》[1],要求所有處方均應(yīng)經(jīng)審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié),規(guī)定了藥師是處方審核的第一責(zé)任人,應(yīng)對處方各項內(nèi)容進行逐一審核。本文介紹新泰市人民醫(yī)院藥師審方干預(yù)系統(tǒng)(以下簡稱PASS系統(tǒng))的審方模式,并對2021年7月—2022年3月門診處方審核中存在的不合理問題進行歸納統(tǒng)計,探討改進措施。報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2021年7月—2022年3月醫(yī)院PASS系統(tǒng)中前置審核的門診處方信息,包括審核干預(yù)情況、不合理處方分析(不合理處方統(tǒng)計表,不合理處方醫(yī)囑清單)、干預(yù)效果追蹤等。處方審核依據(jù)包括國家藥品管理相關(guān)法規(guī)和規(guī)范性文件[2-3],臨床診療規(guī)范、指南,臨床路徑,藥品說明書,國家處方集等,審核內(nèi)容包括處方的合法性、規(guī)范性、適宜性。

1.2 醫(yī)院PASS系統(tǒng)審方模式

1.2.1 審核流程:醫(yī)師使用醫(yī)院HIS系統(tǒng)開具處方后,會同步啟動PASS系統(tǒng),處方提交至PASS系統(tǒng)進行前置審核,并顯示審核結(jié)果,審核通過,進入繳費取藥環(huán)節(jié);審核不通過,提示醫(yī)師處方存在的不合理問題和問題警示等級,醫(yī)師選擇返回修改或提交藥師審查,提請審方后,開始藥師審核倒計時(本院系統(tǒng)設(shè)定60 s),藥師在線審核干預(yù)。

1.2.2 審核警示等級:PASS系統(tǒng)提示警示等級越高,不合理問題越嚴(yán)重,見表1。

表1 PASS系統(tǒng)提示警示等級

1.2.3 藥師可選擇處置結(jié)果:(1)藥師直接通過,則醫(yī)師端處方進入“已完結(jié)”狀態(tài);(2)雙簽通過:給予醫(yī)師雙簽權(quán)限,醫(yī)師填寫理由并雙簽,雙簽后處方自動通過;(3)雙簽復(fù)核:醫(yī)師填寫理由,雙簽后再次提交藥師復(fù)核;(4)必須修改:返回至醫(yī)師端進行修改,不修改則處方無法保存。

2 結(jié)果與分析

2.1 不合理處方警示等級情況 警示亮燈274 890次,其中橙燈問題發(fā)生次數(shù)最多,占比72.86%;黃燈問題發(fā)生次數(shù)最少,占比0.03%,見表2。

表2 2021年7月—2022年3月不合理處方警示等級情況

2.2 PASS系統(tǒng)審核處方情況 2021年7月—2022年3月PASS系統(tǒng)審核處方不合理率增加,醫(yī)師修改率降低,從2021第3季度的23.39%下降至2022年第1季度的13.97%,見表3。

2.3 不合理處方類型分析 2021年7月—2022年3月,不合理處方主要類型為超適應(yīng)證,占比33.40%,其次是超劑量范圍(27.57%)、超多日用量(15.62%)和兒童用藥(14.53%),見表4。

表4 2021年7月—2022年3月門診不合理處方類型

2.3.1 超適應(yīng)證:超說明書用藥是藥品的使用方式,包括適應(yīng)證、給藥劑量、給藥頻率、給藥方式和適用人群等超出說明書所規(guī)定范疇[4-5],根據(jù)PASS系統(tǒng)顯示,在不合理處方類型中,超適應(yīng)證用藥居首,表現(xiàn)如下[6-7]:(1)藥物適應(yīng)證與患者臨床診斷不相關(guān)。如沙庫巴曲纈沙坦鈉片(諾欣妥)用于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭,降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險,與臨床診斷(高血壓,腦出血后遺癥)不相關(guān)。隨著沙庫巴曲纈沙坦的研究和臨床試驗不斷完善,發(fā)現(xiàn)其也起到一定降壓作用,目前尚未寫入高血壓用藥指南[8]。考慮到此藥更適用于高血壓合并心衰患者,在無強適應(yīng)證情況下,優(yōu)先按照高血壓用藥指南中推薦選用的一線藥物,避免藥物濫用。(2)無抗菌藥物應(yīng)用指征而使用抗菌藥物。如患者診斷為支氣管哮喘,無應(yīng)用阿莫西林克拉維酸鉀干混懸液的指征。臨床藥師可對存在此類問題的科室或醫(yī)師開展抗菌藥物培訓(xùn),避免濫用而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。(3)診斷不明,無法判斷適宜藥物。如診斷為健康查體時,無法根據(jù)該檢查結(jié)果開具阿托伐他汀鈣片。診斷不完善:患者存在多種疾病時需多種用藥,而醫(yī)師開具處方時只有一個診斷。如患者存在高血壓、糖尿病、高血脂,而處方中只有“高血壓”這一個診斷。審核藥師可提醒醫(yī)師注意診斷書寫的全面和規(guī)范。

2.3.2 超劑量范圍:劑量范圍不合理包括用藥劑量和給藥頻次不合理。(1)用藥頻次:如復(fù)方黃柏液涂劑常規(guī)用藥頻次為每天1次。(2)每次劑量:如地塞米松磷酸鈉注射液超過每次推薦量,18歲以下推薦每次0.05～4 mg。(3)每日劑量:如鹽酸二甲雙胍緩釋片成人推薦每天500～2 000 mg。劑量范圍不合理時,審方藥師應(yīng)與醫(yī)師溝通,詢問患者用藥史和疾病史及肝腎損害情況。

2.3.3 超多日用量:根據(jù)《處方管理辦法》[2]確定處方用量。非慢性病門診處方一般不得超過7 d用量,急診處方不得超過3 d用量。如黃芩膠囊總共開出3盒,超出7 d用量(2盒);阿卡波糖片總共開出5盒,超過最大30 d用量(2盒)。如確為患者病情需要,醫(yī)師應(yīng)注明情況。

2.3.4 兒童用藥:處于生長發(fā)育階段兒童,其藥效學(xué)與藥動學(xué)和成人相比均有差異,屬于特殊用藥人群,藥物不良反應(yīng)發(fā)生率是成人2～3倍,開具處方時更應(yīng)謹(jǐn)慎[9]。對醫(yī)院兒童用藥不合理情況統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),排名靠前藥物為枸地氯雷他定片、藍(lán)芩口服液、阿莫西林克拉維酸鉀片及柴銀顆粒等中成藥。然中成藥說明書中常有兒童用藥資料不全或缺項,用法用量表述不規(guī)范等問題或表明“慎用于兒童”“需在成人監(jiān)護下使用”“安全性未知”等[10-11]。如枸地氯雷他定片慎用于12歲以下兒童(對12歲以下兒童患者的療效和安全性尚未確定);根據(jù)地塞米松磷酸鈉注射液說明書,小兒需謹(jǐn)慎使用腎上腺皮質(zhì)激素,因為激素可逆抑制患兒生長和發(fā)育,確有必要長期使用時應(yīng)選擇短效或中效制劑。為保證用藥安全性,可在查閱權(quán)威指南資料后,根據(jù)醫(yī)院實際情況制定相應(yīng)規(guī)則,增加提示或限定用藥。

2.3.5 重復(fù)用藥:(1)同類相同作用機制的藥物合用:如阿司匹林腸溶片、布洛芬緩釋膠囊、布洛芬混懸液同屬于環(huán)氧酶抑制藥,處方中此類藥物只需使用一種;(2)含有相同成分的藥物合用:如復(fù)方制劑纈沙坦氫氯噻嗪片、厄貝沙坦分散片均有血管緊張素受體拮抗劑類藥物成分,合用時藥物用量增加,不良反應(yīng)發(fā)生率增加;中成藥藥物成分復(fù)雜,目前還未有中成藥重復(fù)用藥權(quán)威定義,參照相關(guān)管理辦法,可將3種及以上相同組分的中成藥聯(lián)用定義為重復(fù)用藥[12]。重復(fù)用藥會導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增加,根據(jù)系統(tǒng)提示或?qū)彿剿帋熖嵝?此情況可以避免。

2.3.6 規(guī)范性審查:使用電子處方后,可排除字跡不清、醫(yī)師簽名不規(guī)范、留樣不一致等問題。主要問題存在于診斷書寫方面,如“健康查體”“發(fā)熱”等不作為臨床具體診斷,此種情況下藥師與醫(yī)師及時溝通,可較快完善診斷情況。

2.3.7 給藥途徑不正確:開具處方時尤其應(yīng)注意泡騰片、舌下片、栓劑、注射劑等非直接口服的藥物劑型,不適宜的給藥途徑可能導(dǎo)致藥效減弱甚至對人體健康造成損害。如將泡騰片的用法寫為口服,注射用醋酸亮丙瑞林微球用于靜脈注射。臨床藥師可對患者進行用藥教育,對相對難以掌握其應(yīng)用方法的特殊藥物劑型,如吸入劑等,藥師應(yīng)告知患者使用方法或指導(dǎo)患者前往藥物咨詢門診進行咨詢。

2.3.8 藥物相互作用:患者同時或相繼服用2種或2種以上藥物,可能導(dǎo)致藥物作用(療效和毒性)加強或減弱,藥效學(xué)相互作用包括無關(guān)、協(xié)同、相加和拮抗。如螺內(nèi)酯片屬于保鉀利尿藥,與氯化鉀緩釋片合用時,升高血鉀作用相加,可能引起高鉀血癥,尤其是對腎功能不全患者;一清膠囊中大黃可能與紅霉素腸溶膠囊在胃腸道結(jié)合產(chǎn)生沉淀,降低紅霉素腸溶膠囊生物利用度。此類情況應(yīng)及時提示醫(yī)師注意。

2.4 不合理處方科室分布情況 慢性病門診不合理處方發(fā)生次數(shù)最多,占比17.37%,見表5。分析原因:慢性病起病隱匿,發(fā)病時間長,無法徹底治愈,且主要發(fā)病人群為老年人,老年患者有依從性較差、記憶力下降、藥動學(xué)改變、藥物敏感性改變的特點,還存在多病共存、多藥共用問題[13]。

表5 2021年7月—2022年3月不合理處方科室分布情況

慢性病門診中排名前3位的不合理處方類型:(1)超劑量范圍:共發(fā)生16 272次,占比34.35%。其中心可舒片低于每次常用量(647次);沙庫巴曲纈沙坦片(諾欣妥)低于常規(guī)用藥頻次(300次);脈管復(fù)康片低于每次常用量(271次)。藥學(xué)部臨床藥師除根據(jù)系統(tǒng)審核結(jié)果,還應(yīng)仔細(xì)詢問醫(yī)師患者是否存在肝腎功能下降等問題,根據(jù)患者實際情況確定劑量。(2)超適應(yīng)證:共發(fā)生12 864次,占比27.15%。其中匹伐他汀鈣片(長澳)適應(yīng)證與患者臨床診斷(腦梗死)不相關(guān),共發(fā)生90次;甲鈷胺片適應(yīng)證與患者臨床診斷(冠心病、腦梗死、糖尿病)不相關(guān),共發(fā)生85次。對超適應(yīng)證問題,要仔細(xì)詢問患者病史和用藥史,確定是否患有其他基礎(chǔ)疾病等,完善臨床診斷。(3)超多日用量:共發(fā)生10 717次,占比22.62%。其中處方門診慢性病用藥,單硝酸異山梨酯共開出5盒,超過90 d用量(4盒),發(fā)生163次;鹽酸二甲雙胍緩釋片共開出2盒,已超過最大30 d用量(1盒),發(fā)生23次。針對超多日用量問題,特殊情況下,如患者不方便來院,醫(yī)師開具處方時可選擇備注“慢性病長期服藥”,同時與患者說明情況,提醒患者關(guān)注用藥情況,如感到不適及時來醫(yī)院就診。

2.5 不合理用藥情況 2021年7月—2022年3月不合理用藥排名前4位的藥物為枸地氯雷他定片、藍(lán)芩口服液、黃芩膠囊和痹祺膠囊,見表6。

表6 2021年7月—2022年3月不合理用藥排名前4位的藥物

枸地氯雷他定屬于第三代抗組胺藥,主要用于緩解慢性特發(fā)性蕁麻疹及過敏性鼻炎引起的全身或局部癥狀,主要不良反應(yīng)為口干、嗜睡、困倦、乏力。其不合理問題主要存在于以下方面:兒童用藥,患兒上呼吸道感染或哮喘開具此藥;超多日用量,醫(yī)師所開具處方超過7 d用量,且此藥價格較高,考慮到患者用藥經(jīng)濟性,可選擇其他替代藥物;超適應(yīng)證,如開具枸地氯雷他定用于氣管炎、支氣管炎,屬于超適應(yīng)證。其他3種藥物均是中成藥,中成藥用藥頻率增加,且開具中成藥的大多為西醫(yī),缺乏中醫(yī)理論背景,開具處方時出現(xiàn)功能相同或成分相同的中成藥合用情況或開具藥物與診斷無關(guān)。針對醫(yī)院中成藥使用中存在的不合理問題,可通過對西醫(yī)醫(yī)師進行中成藥培訓(xùn),或請相關(guān)中醫(yī)科室進行會診,以提高中成藥正確使用率。

3 討 論

目前,合理用藥已成為全世界共同關(guān)注的熱點醫(yī)療問題[14]。從全人工處方審核到系統(tǒng)審核+問題處方人工復(fù)核模式的轉(zhuǎn)變是必然趨勢。PASS系統(tǒng)通過讀取醫(yī)院系統(tǒng)中的患者姓名、醫(yī)囑、檢驗等信息,將處方自動審查功能和處方審核、干預(yù)功能相結(jié)合,作用是提供對處方醫(yī)囑的自動審查和藥師評價功能,及時發(fā)現(xiàn)不合理問題并進行干預(yù),提供藥師與醫(yī)師的溝通平臺,提高審方效率與治療安全性。

3.1 現(xiàn)存問題 在不斷實踐和磨合過程中,PASS系統(tǒng)在實際運行中也存在一些問題:(1)禁用藥物是在一定條件下的,不等于不可以用。如患者臨床診斷為慢性腎功能衰竭,警示問題指示患者嚴(yán)重腎功能損害(肌酐清除率<30 ml/min)時禁用鹽酸曲美他嗪片。慢性腎功能損害不等于嚴(yán)重腎功能衰竭[15]。(2)由于系統(tǒng)功能不完善、審方規(guī)則不規(guī)范或?qū)徍诉^程簡單機械、藥師與醫(yī)師對患者信息了解程度不同,有時會出現(xiàn)假陽性或假陰性處方。(3)PASS系統(tǒng)開發(fā)人員并非臨床藥學(xué)專業(yè)人員,審核規(guī)則難以做到專業(yè)全面且符合醫(yī)院實際用藥情況[16]。審核規(guī)則、藥品說明書等滯后于臨床,對藥品臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)或禁忌證未能及時更新時,審核結(jié)果可能不準(zhǔn)確。(4)PASS系統(tǒng)前置審核對醫(yī)師來說屬于較新模式,有時醫(yī)師不關(guān)注系統(tǒng)警示或藥師提醒,在無用藥指南或依據(jù)情況下開具處方,對患者來說存在一定不合理性甚至用藥風(fēng)險。

3.2 對存在問題可采取的措施 (1)整理PASS系統(tǒng)監(jiān)測出的門診處方中存在的問題及醫(yī)師反饋的信息,針對問題較多科室或醫(yī)師進行培訓(xùn)。(2)針對前置審核無人工時間段的處方重點點評,根據(jù)出錯較多的處方進行統(tǒng)計分析,臨床藥師查閱相關(guān)指南及時與PASS系統(tǒng)研究員交流,修改系統(tǒng)規(guī)則,保證審方系統(tǒng)流暢性。(3)臨床藥師保持溝通,及時處理存在的問題,提高醫(yī)師對系統(tǒng)的熟悉和信任度。(4)成立獎懲機制,將審核結(jié)果和處方點評結(jié)果納入績效考核。

4 小 結(jié)

PASS系統(tǒng)采用系統(tǒng)審核和人工審核相結(jié)合模式,既避免了全人工審核的工作量過大或因藥師自身專業(yè)局限難以在短時間內(nèi)對復(fù)雜的審核情況做出反應(yīng),又能避免系統(tǒng)審核的假陽性率[17]。系統(tǒng)先對處方進行初審,出現(xiàn)問題時再由藥師進行人工審核和干預(yù),并在線與醫(yī)師及時溝通處理問題,確保了不合理處方在到達(dá)患者之前就得到解決,保證了處方合理性。對醫(yī)師開具的處方,系統(tǒng)針對處方中存在的不合理問題進行實時提醒與攔截,提醒醫(yī)師關(guān)注處方不合理問題,增強對用藥安全性的重視,同時也使醫(yī)師與藥師的工作可以相輔相成,更好地為患者服務(wù)。提高醫(yī)院合理用藥水平是一個漫長過程,需醫(yī)務(wù)工作者共同努力。

綜上所述,PASS系統(tǒng)極大地提高了藥師工作效率,便于統(tǒng)計分析處方/醫(yī)囑相關(guān)數(shù)據(jù),可迅速發(fā)現(xiàn)問題并進行整改,對提高處方質(zhì)量、保證用藥合理性有積極意義。

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