師艷艷,徐鵬麗,曾聰慧,李黎

作者單位: 844000 新疆維吾爾自治區(qū)喀什市,喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院藥學(xué)部(師艷艷、徐鵬麗、曾聰慧),呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(李黎)

細(xì)菌耐藥已成為影響重癥感染患者預(yù)后的重要因素之一。我國耐碳青霉烯銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌檢出率分別是23.18%、20.09%及58.14%,且樣本多數(shù)來源于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)送檢標(biāo)本[1]。本研究通過分析2018—2021年喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院ICU住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDDs)、病原菌的構(gòu)成及其耐藥率變遷,以了解醫(yī)院ICU病原菌的分布特點(diǎn)及耐藥率變化,探究細(xì)菌耐藥與DDDs的相關(guān)性,為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 (1)通過醫(yī)院檢驗(yàn)科細(xì)菌室,收集醫(yī)院2018—2021年內(nèi)科ICU、呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房、外科重癥監(jiān)護(hù)病房、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房等4個ICU病區(qū),檢出的排序前3名的病原菌種類,去除同一患者重復(fù)菌株,根據(jù)其藥敏結(jié)果以季度為單位統(tǒng)計(jì)目標(biāo)病原菌對抗菌藥物的耐藥率,了解4個ICU病區(qū)目標(biāo)病原菌對監(jiān)測抗菌藥物的耐藥率變遷情況;(2)利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng),以季度為單位統(tǒng)計(jì)2018—2021年4個ICU病區(qū)的DDDs。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng),所有菌株經(jīng)VITEK-2 compact型全自動微生物分析儀鑒定及藥敏試驗(yàn),補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)以K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行,判定標(biāo)準(zhǔn)按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所當(dāng)年版本的規(guī)定。

1.3 DDDs DDDs=抗菌藥物消耗量/限定日劑量(DDD)值。DDD依據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定的劑量和《新編藥物學(xué)》(第17版)及藥品說明書等推薦劑量確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對細(xì)菌耐藥率與DDDs的相關(guān)性進(jìn)行分析,數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時使用Pearson correlation analysis進(jìn)行相關(guān)性分析;數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布時則使用Spearman correlation analysis。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2018—2021年常見病原菌檢出情況 醫(yī)院2018—2021年重癥監(jiān)護(hù)病房患者臨床標(biāo)本常見病原菌排名前三的分別為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌。肺炎克雷伯桿菌ICU檢出占比總體呈上升趨勢,見表1。

表1 2018—2021年住院患者臨床標(biāo)本檢出排名前3位的菌株情況

2.2 2018—2021年醫(yī)院ICU常見革蘭陰性菌的耐藥率

2.2.1 鮑曼不動桿菌耐藥率:鮑曼不動桿菌對頭孢曲松平均耐藥率最高(92.03%);對替加環(huán)素的平均耐藥率較低(0.91%);對頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、復(fù)方新諾明等的耐藥率呈逐年上升趨勢;對左氧氟沙星的耐藥率在2018年度較高,2019—2020年度明顯降低,2021年度又有上升趨勢,見表2。

表2 2018—2021年醫(yī)院ICU鮑曼不動桿菌耐藥率 (%)

2.2.2 肺炎克雷伯桿菌耐藥率:肺炎克雷伯對頭孢唑林平均耐藥率最高為71.23%;產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的平均耐藥率為58.14%;肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、阿米卡星、頭孢替坦等藥物敏感性較好,平均耐藥率均<9%,見表3。

表3 2018—2021年醫(yī)院ICU肺炎克雷伯桿菌耐藥率 (%)

2.3 2018—2021年常見革蘭陽性菌(金黃色葡萄球菌)的耐藥率 金黃色葡萄球菌對青霉素G平均耐藥率最高(99.24%),其次為紅霉素(50.17%),其余均在30%以下。尚未檢測出呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、喹諾普丁/達(dá)福普汀及替加環(huán)素耐藥的金黃色葡萄球菌,見表4。

表4 2018—2021年醫(yī)院ICU金黃色葡萄球菌耐藥率 (%)

2.4 細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物DDDs的相關(guān)性分析 鮑曼不動桿菌耐藥率與亞胺培南西司他丁DDDs呈正相關(guān)(r=0.529,P=0.035);肺炎克雷伯桿菌耐藥率與頭孢曲松DDDs呈正相關(guān)(r=0.579,P=0.019),與頭孢他啶DDDs呈正相關(guān)(r=0.732,P=0.001),與頭孢唑林DDDs呈負(fù)相關(guān)(r=-0.518,P=0.040),見表5。

3 討 論

3.1 細(xì)菌耐藥趨勢嚴(yán)峻,危害巨大 臨床常見致病菌,耐藥率普遍呈上升趨勢,部分細(xì)菌對多種抗菌藥物的耐藥率已超過90%,甚至出現(xiàn)多重耐藥、泛耐藥、全耐藥的情況;耐藥菌己成為醫(yī)院感染中難治甚至致死的重要病原菌,給臨床抗感染尤其是未進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)治療帶來極大困難,甚至造成無藥可用的嚴(yán)重局面[2-3]。

3.2 細(xì)菌耐藥與抗生素使用密切相關(guān) 細(xì)菌耐藥性存在多種機(jī)制,但耐藥性的改變與抗菌藥物使用有密切關(guān)系[4-5]。遲星云等[6]研究結(jié)果顯示,細(xì)菌接觸抗菌藥物,由于選擇性壓力的作用,通過基因突變,使一系列基因轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)水平改變來抵御外部壓力,這是引起細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的主要原因。因此,抗菌藥物長時間使用,就會出現(xiàn)耐藥性,且可能存在交叉耐藥現(xiàn)象,而一旦耐藥性產(chǎn)生,消失會很慢。細(xì)菌耐藥性的發(fā)展取決于多種因素,但抗菌藥物的使用,特別是不合理應(yīng)用,對細(xì)菌耐藥性的變化影響較大。

3.3 常見病原菌耐藥率分析 鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的主要病原菌,由于其耐藥機(jī)制與產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、細(xì)胞膜通透性下降、菌體蛋白結(jié)構(gòu)改變和功能變化有關(guān),也是造成鮑曼不動桿菌耐藥嚴(yán)重的原因[7]。

鮑曼不動桿菌對頭孢曲松平均耐藥率最高(92.03%),同時鮑曼不動桿菌平均耐藥率>75%的有頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、慶大霉素及環(huán)丙沙星,50%～75%的有妥布霉素,頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為32.07%,對替加環(huán)素的平均耐藥率最低(0.91%),臨床治療必須參考藥敏結(jié)果用藥。

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染和免疫缺陷患者感染的主要致病菌之一,其耐藥性逐漸加重[8]。肺炎克雷伯桿菌對頭孢唑林平均耐藥率最高(71.23%),平均耐藥率50%～75%的有ESBLs、氨芐西林舒巴坦、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟及復(fù)方新諾明。文獻(xiàn)報(bào)道,住院患者抗菌藥物的使用,尤其是廣譜頭孢菌素的使用與肺炎克雷伯菌的耐藥存在相關(guān)性,ICU病房中碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的檢出,碳青霉烯類抗生素的使用是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

常見革蘭陽性菌中,金黃色葡萄球菌對青霉素G平均耐藥率最高(99.24%),對紅霉素、克林霉素耐藥率較高。隨著抗菌藥物廣泛使用和器官移植、靜脈留置導(dǎo)管、介入等治療項(xiàng)目開展,非致病菌的凝固酶陰性葡萄球菌導(dǎo)致的醫(yī)院感染亦明顯增多,且其耐藥性日趨增加。2019—2021年金黃色葡萄球菌對利福平耐藥率逐年下降,利福平耐藥與rpoB基因突變密切相關(guān),而且在rpoB基因突變過程中利福平是主要的選擇性壓力,故本研究中利福平耐藥率逐年下降可能與環(huán)境中的利福平暴露減少相關(guān)。

3.4 開展重點(diǎn)病區(qū)重點(diǎn)耐藥菌與主要抗生素消耗相關(guān)性分析的必要性 在醫(yī)院使用的各類抗菌藥物中,頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類仍是使用量較大的抗菌藥物且總體呈上升趨勢。頭孢菌素類+酶抑制劑及青霉素類+酶抑制劑穩(wěn)中有升,糖肽類、氨基糖苷類用量基本保持穩(wěn)定,第四代頭孢菌素頭孢吡肟因抗菌藥物目錄調(diào)整原因,近幾年未使用。醫(yī)院ICU病區(qū)碳青霉烯類抗菌藥物使用量占全院使用總量60%以上、頭孢菌素類+酶抑制劑及青霉素類+酶抑制劑的使用量占全院總使用量的58%。醫(yī)院耐藥菌的檢出也主要分布在ICU病區(qū),所以開展醫(yī)院ICU等重點(diǎn)病區(qū)細(xì)菌耐藥性變遷與抗菌藥物消耗量的相關(guān)性研究有重要意義。

綜上所述,細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作要堅(jiān)持不懈,并且提高數(shù)據(jù)分析能力,及時反映醫(yī)院和地區(qū)的耐藥菌流行情況和變化趨勢,為醫(yī)院管理者制定感染控制策略提供參考,為醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物提供依據(jù)。

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