呂燕媚,劉潤,何洪,鐘偉章

胎齡在37周前出生的活嬰兒稱為早產(chǎn)兒或未成熟嬰兒,出生體質(zhì)量多<2 500 g,頭圍<33 cm,器官功能和適應(yīng)能力較足月兒差,需要給予特殊照顧[1]。越是早產(chǎn)兒,皮膚越薄、越嫩,組織中含水量越多,凹陷壓痕,顏色發(fā)紅,皮下脂肪越少,肌肉越少,指甲短而軟。由于早產(chǎn)兒免疫功能不完善,抗感染能力差,往往需要出生后開始經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素[2-3]。但除早期敗血癥外,血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)等檢查后48 h內(nèi)應(yīng)停用抗生素[4-5]。然而,早產(chǎn)兒在分娩前往往伴有感染的高危因素,即使有陰性的實驗室檢測結(jié)果,也不能完全排除早產(chǎn)兒感染,導(dǎo)致抗生素使用時間延長[6-7]。本研究分析中晚期早產(chǎn)兒抗生素應(yīng)用特點及合理用藥影響因素,報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抽取2019年6月—2021年6月高州市人民醫(yī)院收治的中晚期早產(chǎn)兒123例臨床資料和醫(yī)院用藥醫(yī)師50名進行分析?；純杭{入標準:孕周30～<37周;患兒為感染高危因素或原因不明早產(chǎn)兒;患兒出生后未接受過抗生素治療;患兒家長對本次研究知情,并簽署知情同意書。排除標準:合并先天性腸道疾病患兒;敗血癥患兒;先天性畸形患兒;嚴重遺傳代謝性疾病患兒。123例患兒中男67例,女56例,胎齡30～36(31.5±2.5)周,體質(zhì)量1 358～2 416(1 836.65±342.14)g。50名醫(yī)師均為醫(yī)院正式用藥醫(yī)師,研究期間無崗位調(diào)動。

1.2 抗生素藥物信息 頭孢曲松鈉注射劑(廣東博洲藥業(yè)有限公司生產(chǎn))、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉注射劑(齊魯天和惠世制藥有限公司生產(chǎn))、哌拉西林鈉舒巴坦鈉注射劑(湘北威爾曼制藥股份有限公司生產(chǎn))、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))、阿奇霉素干混懸劑(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))、阿奇霉素注射劑(亞寶藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn))、頭孢噻肟鈉注射劑(北京佑眾全椒制藥有限公司生產(chǎn))、頭孢他啶注射劑(汕頭金石粉針劑有限公司生產(chǎn))、青霉素鈉注射劑(華北制藥股份有限公司生產(chǎn))、萬古霉素注射劑(Eli Lilly Japan K.K,Seishin Laboratories生產(chǎn))、頭孢匹胺鈉注射劑(海南美好西林生物制藥有限公司生產(chǎn))、阿莫西林克拉維酸鉀注射劑(Lek Pharmaceutical and Chemical Company d.d生產(chǎn))。

1.3 觀察指標 (1)對患兒所用抗生素藥物進行統(tǒng)計。(2)分析抗生素處方用藥的不合理應(yīng)用情況。(3)采用單因素比較法對臨床用藥醫(yī)師的用藥行為進行分析,項目包括:性別、年齡、文化程度、職稱、抗生素認知狀況,問卷設(shè)計由項目組專家參照抗生素耐藥性聲明和全球抑制抗生素耐藥性戰(zhàn)略完成,并通過預(yù)調(diào)查進行論證和修訂。調(diào)查問卷由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查人員現(xiàn)場發(fā)放,醫(yī)師填寫后現(xiàn)場收集。問卷收集了醫(yī)師對抗生素臨床應(yīng)用的認知、經(jīng)驗和用藥行為的相關(guān)信息。(4)采用多因素Logistic回歸法分析合理用藥影響因素。

2 結(jié) 果

2.1 患兒抗生素應(yīng)用情況 患兒應(yīng)用的抗生素主要為頭孢曲松鈉注射劑,其次為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉注射劑、哌拉西林鈉舒巴坦鈉注射劑,應(yīng)用最少為萬古霉素注射劑,見表1。

表1 123例患兒抗生素應(yīng)用情況

2.2 處方用藥的不合理應(yīng)用情況 123例患兒抗生素處方用藥的不合理應(yīng)用率為52.8%(65/123),主要是用藥劑量不當、時間不當、藥理拮抗、無指征用藥、重復(fù)用藥等,見表2。

表2 處方用藥的不合理應(yīng)用情況分析

2.3 臨床用藥醫(yī)師的用藥行為單因素分析 對用藥醫(yī)師的用藥行為進行單因素分析顯示,年齡較低、文化程度較低、職稱較低、抗生素認知不足醫(yī)師的用藥行為評分更低(P<0.01),見表3。

表3 臨床用藥醫(yī)師的用藥行為單因素分析

2.4 Logistic多因素分析 通過多因素Logistic回歸法分析顯示,年齡、文化程度、職稱、抗生素認知為主要影響因素(P<0.01),見表4。

表4 Logistic回歸分析影響因素

3 討 論

由于早產(chǎn)兒肝臟不成熟,肝功能不完全,凝血酶原的因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ低于足月兒,因此凝血機制不完善,容易出血。且鐵元素和維生素D的存儲量減少,容易罹患這種營養(yǎng)缺乏癥;肝糖原轉(zhuǎn)化為血糖的功能降低,因此在饑餓時血糖往往過低而發(fā)生休克[8]。合成蛋白功能不佳,血漿蛋白低可形成水腫;由于腎小球和腎小管發(fā)育不成熟,腎小球濾過率低,尿素氮、氯、鉀、磷的清除率也低,蛋白尿較為常見。早產(chǎn)兒出生后體質(zhì)量下降,易因感染、嘔吐、腹瀉、環(huán)境溫度變化等導(dǎo)致酸堿失衡。中樞神經(jīng)系統(tǒng)不成熟,哭鬧無力,活動少,肌張力低,無明顯神經(jīng)反射,咳嗽、吸吮、吞咽等反射差[9-10]。由于新生兒體質(zhì)特殊,用藥時要考慮藥物對其器官和生長發(fā)育的影響。

據(jù)我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,喹諾酮類藥物可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響,18歲以下未成年人應(yīng)避免使用。氨基糖苷類藥物具有一定的耳毒性和腎毒性,早產(chǎn)兒和新生兒的腎臟組織尚未發(fā)育完全,因此這些藥物易在體內(nèi)蓄積,產(chǎn)生毒性反應(yīng)[11]。本研究對中晚期早產(chǎn)兒抗生素應(yīng)用特點及合理用藥影響因素進行分析,結(jié)果顯示,123例患兒抗生素處方用藥的不合理應(yīng)用率為52.8%,主要是用藥劑量不當、時間不當、藥理拮抗、無指征用藥、重復(fù)用藥等。通過對用藥醫(yī)師的用藥行為進行單因素分析,發(fā)現(xiàn)年齡較低、文化程度較低、職稱較低、抗生素認知不足的醫(yī)師易出現(xiàn)用藥不合理情況;通過多因素Logistic回歸法分析發(fā)現(xiàn),年齡、文化程度、職稱、抗生素認知為主要影響因素。年齡因素是因為用藥醫(yī)師年齡較小,工作經(jīng)驗不足,在用藥過程中易造成不合理用藥情況;文化程度是因為不同院校畢業(yè)所接受的知識教育有差異,文化程度越高的醫(yī)師,理論知識越豐富,而文化程度較低的醫(yī)師,只能從工作中進行實踐與摸索;職稱差異是因為職稱不同,職稱越高者,工作經(jīng)驗越豐富,臨床用藥更為熟練;對抗生素認知不足可能原因:(1)醫(yī)院抗生素管理混亂,存在規(guī)章制度不落實、用藥制度和監(jiān)測制度不完善等問題;(2)醫(yī)務(wù)人員缺乏抗生素的臨床應(yīng)用知識,對濫用抗生素的后果缺乏了解。一方面,各部門開展的培訓(xùn)活動較少;另一方面,人員本身不重視知識和能力的提高。如在臨床實踐中,部分醫(yī)師僅根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗選擇抗生素,未在用藥前檢查患者的病因,從而開出不合理的處方。醫(yī)師對公眾合理用藥行為的影響不容低估。指導(dǎo)患者合理使用抗生素和交流藥物信息將直接或間接影響患者的用藥行為。因此,主動承擔合理使用抗生素教育的社會責任,應(yīng)成為臨床醫(yī)師加強自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的重要方面。

為避免抗生素使用過程中出現(xiàn)不合理現(xiàn)象,建議如下:(1)建立健全抗生素藥品管理制度:針對抗生素種類繁多、名稱復(fù)雜的特點,在日常藥品儲存中建立健全科學(xué)合理的抗生素管理制度具有重要意義。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實際情況,形成統(tǒng)一的處方審核制度,定期開展藥品管理研討會等。(2)積極開展抗生素知識培訓(xùn),及時更新醫(yī)務(wù)人員的用藥觀念和常識,進一步提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)和實踐能力。同時,配合醫(yī)院相關(guān)系統(tǒng)對患者進行病因診斷,為藥師用藥提供依據(jù)。(3)加強相關(guān)知識的宣傳。醫(yī)師還應(yīng)在用藥過程中向患者及家屬講解抗生素的相關(guān)知識,使其充分了解合理用藥的必要性和藥物濫用的風險。

綜上所述,對于中晚期早產(chǎn)兒使用抗生素能夠改善患兒臨床癥狀,有效治療疾病,但是需要注意影響合理用藥的因素,從而提高用藥安全性與治療效果。

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