白鶴 仲婷 董麗紅 崔應麟

摘要 目的：探討柔肝通絡湯化裁治療肝腎陰虛型后循環(huán)缺血（PCI）性眩暈的療效及對病人眩暈癥狀及血管內皮功能的影響。方法：選取2022年1月—2022年8月就診于新疆維吾爾自治區(qū)第五人民醫(yī)院神經(jīng)內科診斷為肝腎陰虛型PCI性眩暈病人110例，根據(jù)隨機數(shù)字表法均分為對照組與觀察組，每組55例。對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組治療基礎上給予柔肝通絡湯化裁治療，兩組均連續(xù)治療14 d。比較兩組治療后的臨床療效；治療前后中醫(yī)證候積分和眩暈評估評分量表（DARS）評分，椎動脈（VA）、基底動脈（BA）及大腦后動脈（PCA）的平均血流速度，血管內皮功能指標［一氧化氮（NO）、內皮素-1（ET-1）、降鈣素基因相關肽（CGRP）］。統(tǒng)計兩組治療期間不良反應情況。比較兩組隨訪2個月眩暈復發(fā)情況。結果：治療后，觀察組臨床療效總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（94.55%與81.82%，P＜0.05）。與對照組比較，觀察組治療后中醫(yī)證候積分和DARS評分更低，LVA、RVA、BA平均血流速度更高，血清NO、CGRP水平更高，血清ET-1水平更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組治療期間均未發(fā)生嚴重不良反應。治療結束后隨訪2個月，與對照組比較，觀察組復發(fā)率較低（P＜0.05）。結論：柔肝通絡湯化裁治療肝腎陰虛型PCI性眩暈，能有效改善病人臨床癥狀，降低治療后復發(fā)率，其作用機制可能與改善后循環(huán)血供及血管內皮功能有關。

關鍵詞 后循環(huán)缺血；眩暈；肝腎陰虛型；柔肝通絡湯；血管內皮功能

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.028

基金項目 新疆維吾爾自治區(qū)第五人民醫(yī)院（自治區(qū)第二濟困醫(yī)院）院級科研項目（No.YNKY-2020001）

作者單位 1.新疆維吾爾自治區(qū)第五人民醫(yī)院（自治區(qū)第二濟困醫(yī)院）（烏魯木齊 830026）；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院；3.河南省中醫(yī)院

通訊作者 董麗紅，E-mail：hegang7100@163.com

引用信息 白鶴，仲婷，董麗紅，等.柔肝通絡湯化裁治療對肝腎陰虛型后循環(huán)缺血性眩暈病人眩暈癥狀及血管內皮功能的影響［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2024，22（3）：548-552.

后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是指腦部后循環(huán)的頸動脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作，該病主要臨床表現(xiàn)為頭暈、眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力等，其中，眩暈是PCI的常見臨床癥狀之一^［1］。研究顯示，引起眩暈病的病因以中樞性眩暈為主，其中，最常見的病因為后循環(huán)缺血^［2-3］。雖然西藥治療在短期內對于緩解后循環(huán)缺血癥狀有較好的效果，但需要病人長期服藥以維持療效，否則無法達到預期治療效果，甚至加重病情，引起血管阻塞、腦梗死甚至危及生命^［4］。中醫(yī)中無PCI病名，但對于PCI引起的眩暈這一病癥卻有較為詳細的論述，中醫(yī)認為，其主要病機為腎精不足、肝腎虛損導致眩暈^［5］。柔肝通絡湯出自《會約醫(yī)鏡》，主要由當歸、白芍等中藥材組成，具有養(yǎng)血補肝、祛風通絡之效，正合肝腎陰虛型PCI性眩暈的病機要點。研究顯示，血管內皮功能障礙與眩暈的發(fā)生密切相關^［6］。本研究通過分析柔肝通絡湯化裁治療肝腎陰虛型PCI性眩暈的療效及對病人眩暈癥狀及血管內皮功能的影響，探索其可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2022年1月—2022年8月就診于新疆維吾爾自治區(qū)第五人民醫(yī)院神經(jīng)內科診斷為肝腎陰虛型PCI性眩暈病人，依據(jù)公式計算樣本量：N₁＝N₂＝P₁（1－P₁）＋P₂（1－P₂）/（P₁－P₂－△）²（μα/2＋μβ）²，依據(jù)既往臨床研究中對照組治療PCI性眩暈的有效率為65%，估計觀察組有效率可能達到90%，采用均等（1∶1）優(yōu)效性設計方案，設α＝0.025（單側），β＝0.20（單側），△＝5%，估計樣本量N₁＝N₂＝62例，最終納入病例110例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組55例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號：2021120237）

1.2 納入、排除與脫落標準

1.2.1 納入標準

具有典型的臨床癥狀（以眩暈為主，伴隨肢體或頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視等）者；符合《中國后循環(huán)缺血的專家共識》^［7］、《眩暈診治多學科專家共識》^［8］中的相關診斷標準以及《中醫(yī)病證診斷療效標準》^［9］中肝腎陰虛型眩暈的相關診斷標準。主癥為頭暈目澀，次癥為視力減退，少寐健忘，心煩口干，耳鳴，神倦乏力，腰酸膝軟，舌脈為舌紅，苔薄，脈弦細；簽署知情同意書者。

1.2.2排除標準

合并心、肝、腎等重要器官嚴重損傷者；危急病癥導致眩暈者；存在精神障礙疾病者；對本次研究使用藥物嚴重過敏者；入組前1個月內使用其他類似藥物治療者。

1.2.3 脫落標準

不能按照要求進行用藥者；試驗中途要求退出且勸說無效者；研究期間突發(fā)其他疾病。

1.3 治療方案

對照組病人給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括口服阿司匹林腸溶片（國藥準字H22023445，長春新安藥業(yè)有限公司）100 mg或硫酸氫氯吡格雷片（國藥準字H20123115，樂普藥業(yè)股份有限公司）75 mg，每日1次；血栓通注射液（國藥準字Z45021769，廣西梧州制藥股份有限公司）300 mg加入250 mL生理鹽水配制，靜脈輸注，每日1次；胞二磷膽堿注射液（國藥準字H53020287，大理藥業(yè)股份有限公司）0.5 g加入250 mL 5%葡萄糖注射液配制，靜脈輸注，每日1次；并結合病人實際情況，根據(jù)高血壓病、糖尿病、心臟病等給予相應的基礎治療。觀察組在對照組治療基礎上給予柔肝通絡湯化裁治療，組方：當歸6 g，白芍6 g，肉桂3 g，蜜黃芪4.5 g，熟地黃9 g，秦艽、防風、木瓜、阿膠（炒）各3 g，白術4.5 g，所有藥材加水煎煮至200 mL，每日1劑，分早晚2次溫服。加減：如血虛有熱者，可加生地6 g，丹皮5 g；心悸、失眠較甚者，加淡竹葉、梔子各6 g，黃連5 g；如風甚不退、四肢拘攣，加鉤藤6 g；便秘者加大黃10 g。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標及療效評價

1.4.1 臨床療效

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》^［9］評估兩組臨床療效。治愈：臨床癥狀、體征消失，并在隨訪期間未復發(fā)，中醫(yī)證候積分減少≥90%，顯效：眩暈程度、持續(xù)時間明顯改善，其他臨床癥狀及體征基本消失，并在隨訪期間發(fā)病次數(shù)較治療前減少＞50%，中醫(yī)證候積分減少70%～＜90%；有效：眩暈程度減輕，持續(xù)時間縮短，其他臨床癥狀及體征部分消失，并在隨訪期間發(fā)病次數(shù)較治療前減少20%～50%，中醫(yī)證候積分減少30%～＜70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯變化甚至加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%。

1.4.2 中醫(yī)證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則：試行》^［10］根據(jù)眩暈肝腎陰虛證每項證候的嚴重程度，按無、輕、中、重依次計0、2、4、6分，得分越高表示受試者臨床表現(xiàn)越嚴重。

1.4.3 眩暈癥狀

采用眩暈評估評分量表（Dizziness Assessment Rating Scale，DARS）^［11］評估病人眩暈癥狀改善情況，該量表包括7個問題，每個問題評分為0～6分，總分0～42分，分數(shù)越高表示病人眩暈程度越嚴重。

1.4.4 平均血流速度

顱多普勒超聲（transcranial dopple，TCD）檢測治療前后兩組病人椎動脈（vertebral artery，VA）、基底動脈（basilar artery，BA）及大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）的平均血流速度。

1.4.5 血管內皮功能

于治療前后采集病人空腹靜脈血5 mL，進行離心沉淀（速率為3 000 r/min，時間為10 min，離心半徑為10 cm），將分離后的血清應用硝酸還原酶法檢測一氧化氮（nitric oxide，NO）水平，應用酶聯(lián)免疫吸附法檢測內皮素-1（endothelin-1，ET-1）、降鈣素基因相關肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）水平。

1.4.6 不良反應及復發(fā)情況

統(tǒng)計兩組肝腎陰虛型PCI性眩暈病人治療期間不良反應發(fā)生情況。治療結束后隨訪2個月，統(tǒng)計兩組眩暈復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x^-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組中醫(yī)證候積分和DARS評分比較

治療后，兩組中醫(yī)證候積分和DARS評分均較治療前降低，且觀察組中醫(yī)證候積分和DARS評分更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組TCD檢測平均血流速度比較

治療后，兩組LVA、RVA、BA平均血流速度均較治療前增加，且觀察組LVA、RVA、BA平均血流速度增加更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.5 兩組血管內皮功能比較

治療后，兩組血清NO、CGRP水平較治療前升高，ET-1水平較治療前降低，且觀察組血清NO、CGRP水平更高，ET-1水平更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

2.6 兩組不良反應比較

兩組治療期間均未出現(xiàn)嚴重不良反應。

2.7 兩組復發(fā)情況比較

治療結束后隨訪2個月，對照組有11例病人出現(xiàn)復發(fā)癥狀，復發(fā)率為20.00%；觀察組有3例病人出現(xiàn)復發(fā)癥狀，復發(fā)率為5.45%；觀察組復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ²＝5.238，P＝0.022）。

3 討 論

PCI的主要病因是動脈粥樣硬化，眩暈是PCI的常見癥狀之一，出現(xiàn)比例高達50%左右，且PCI性眩暈具有反復性、突發(fā)性的特點^［12］。西醫(yī)治療PCI性眩暈常選擇血管擴張類藥物治療和介入后的抗血小板、抗凝治療，在短期內有較好的效果，但要求病人長期堅持用藥，定期就診并按時監(jiān)測各項生化指標，以此保證長期用藥的安全性，無形中增加了病人的心理負擔和經(jīng)濟壓力^［13］。

中醫(yī)中無PCI病名，但對于該病引起的眩暈癥狀的治療卻有較為詳細的論述。眩暈最早記載于《黃帝內經(jīng)》，腎主骨生髓，《靈樞》記載：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所視”。《素問》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”“木郁之發(fā)……甚則耳鳴旋轉”，指出眩暈發(fā)病與肝臟密切相關?！毒霸廊珪ぱ灐吩疲骸疤撜呔悠浒司拧薄盁o虛不能作眩，當以治虛為主，而酌兼其標”，故眩暈病性以虛者為多，肝腎陰虛為主者多見。柔肝通絡湯中，當歸可補血活血、調經(jīng)止痛，白芍養(yǎng)血調經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽，二者共為君藥，切中病機；肉桂補火助陽、引火歸元、散寒止痛、溫通經(jīng)脈，黃芪補氣升陽、生津養(yǎng)血、行滯通痹，熟地黃補血滋陰、益精填髓，防風祛風解表、勝濕止痛、止痙，上述中藥合為臣藥，以增強君藥養(yǎng)血補肝、祛風通絡的功效；佐以秦艽祛風濕，清濕熱、止痹痛、退虛熱，白術健脾益氣、燥濕利水，木瓜舒筋活絡、和胃化濕，阿膠補血滋陰、潤燥、止血，諸藥協(xié)同共行補腎陽、養(yǎng)血補肝、祛風通絡之功?，F(xiàn)代藥理學分析表明，當歸內酯能夠改善大鼠海馬組織病理學變化，進而發(fā)揮其對缺血性眩暈大鼠的保護作用^［14］；白芍可通過多種代謝途徑，降低肝臟內的脂質水平，或者通過抑制細胞增殖和活化，發(fā)揮保護肝臟的作用^［15］。本研究結果顯示，與對照組比較，治療后觀察組病人的臨床總有效率較高、中醫(yī)證候積分和DARS評分較低，且LVA、RVA、BA平均血流速度較高，表明柔肝通絡湯化裁治療肝腎陰虛型PCI性眩暈，可有效緩解病人的臨床癥狀，改善顱內血管的血流速度，且效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療，與聶秋華等^［16］的研究結果基本一致。NO是體內重要的舒血管物質，可催化環(huán)磷酸鳥苷生成，使血管平滑肌舒張，改善腦部血流灌注；還可通過抑制單核細胞與內皮細胞黏附，修復血管內皮細胞損傷，保護內皮細胞結構和功能的完整性^［17］。ET-1主要來源于血管內皮細胞，是血管內皮細胞受損的分子標志物；CGRP是一種作用于中樞和外周的神經(jīng)肽神經(jīng)遞質，具有較強的擴張血管作用；ET和CGRP測定在頸源性眩暈診斷和治療評估中具有重要的價值^［18］?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪總皂苷、當歸揮發(fā)油可改善動脈粥樣硬化載脂蛋白基因敲除（ApoE^-/-）小鼠的血管內皮功能^［19］；芍藥苷有較強改善血液流變學異常和保護血管內皮功能作用^［20］。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組治療后血清NO、CGRP水平較高，血清ET-1水平較低，表明柔肝通絡湯化裁治療肝腎陰虛型PCI性眩暈，可有效改善病人血管內皮功能，延緩動脈粥樣硬化進程，從而控制眩暈的病因，與常紅等^［21-22］的研究結果基本一致。同時本研究結果顯示，與對照組比較，治療后2個月隨訪期間，觀察組眩暈復發(fā)率較低，進一步證實柔肝通絡湯的應用有利于預防肝腎陰虛型PCI性眩暈的復發(fā)。

綜上所述，柔肝通絡湯化裁治療肝腎陰虛型PCI性眩暈，能有效改善病人臨床癥狀，控制眩暈復發(fā)率，其作用機制可能與改善后循環(huán)血供及血管內皮功能有關。但本研究為單中心研究、樣本量較小，且未明確藥物改善眩暈的作用機制，后期仍需要進一步采用動物試驗或多中心、大樣本臨床研究進行深入分析。

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（收稿日期：2023-02-07）

（本文編輯 鄒麗）