摘要 通脈養(yǎng)心丸是治療室性期前收縮的理想推薦藥物之一，以通脈養(yǎng)心丸聯(lián)合鹽酸索他洛爾成功治愈1例功能性頻發(fā)室性期前收縮病人，探索通脈養(yǎng)心丸在室性期前收縮治療中的臨床定位問題，以期為進一步提高該病的治療水平提供參考。

關鍵詞 通脈養(yǎng)心丸；鹽酸索他洛爾；室性期前收縮；心悸病

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.034

基金項目 國家重點研發(fā)計劃課題（No.20181105）

作者單位 天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（天津300250），E-mail：zhaoyingqiang 1000@126.com

引用信息 趙英強.通脈養(yǎng)心丸聯(lián)合鹽酸索他洛爾治療功能性頻發(fā)室性期前收縮臨床定位探索［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2024，22（3）：570-574.

室性期前收縮（premature ventricular contractions，PVC）是指起源于竇房結以外的心室異位起搏點（心室肌或心室肌內浦肯野纖維）提前出現(xiàn)的異常電活動，在心律失常疾病中非常多見，發(fā)生相當廣泛。根據(jù)是否合并器質性心臟病分為功能性室性期前收縮和器質性室性期前收縮。功能性室性期前收縮又稱特發(fā)性室性期前收縮，常見誘因包括吸煙、飲酒、飲濃茶、咖啡、過度疲勞、精神緊張和失眠等，或是無明顯誘因。疾病初期多無典型癥狀，治療上多以改善不良生活習慣、調節(jié)情緒、改善睡眠等為主。原則上除有明顯癥狀外，即便是對于頻發(fā)的室性期前收縮，亦不推薦抗心律失常的藥物使用。然而頻繁發(fā)作的室性期前收縮常引起血流動力學紊亂，導致心排出量降低，從而引起心悸、胸悶、乏力、頭暈等表現(xiàn)，可致室性期前收縮介導的心肌病，甚者會引起室性心動過速、心室顫動、心力衰竭及心源性猝死，因此，臨床治療也較為棘手^［1-5］。

通脈養(yǎng)心丸是臨床治療室性期前收縮的推薦藥物之一，多項研究表明，以通脈養(yǎng)心丸聯(lián)合常規(guī)抗心律失常藥物在減少室性期前收縮發(fā)作次數(shù)、室性期前收縮持續(xù)時間、改善心功能及微循環(huán)、調節(jié)心臟自主神經功能改善生活質量等多方面療效確切，無明顯不良反應^［6］。然而在期前收縮次數(shù)減少后，如何徹底消除剩余期前收縮數(shù)量，何時給藥、給多大劑量、何時獲益等問題尚未解決，這也是造成臨床上室性期前收縮在治療后仍然反復發(fā)作的主要原因，因此，探索通脈養(yǎng)心丸在治療室性期前收縮中的臨床定位，對于充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢具有重要意義。筆者采用在鹽酸索他洛爾基礎上聯(lián)合通脈養(yǎng)心丸治療方案成功治愈了1例功能性頻發(fā)室性期前收縮的病人，現(xiàn)將臨床診治情況進行總結，分析其病變特點，以期為進一步提高該病的治療水平提供參考。

1 病例資料

病人，男，30歲。2021年11月18日初診。自述2年前因勞累后出現(xiàn)心慌、短氣等癥狀，曾于天津市某醫(yī)院就診，查體：血壓139/92 mmHg，心率92次/min；12導聯(lián)心電圖示頻發(fā)室性期前收縮；甲狀腺功能5項示：三碘甲狀腺原氨酸（T3）1.19 ng/mL，促甲狀腺原氨酸（T4）0.12 pmol/mL，促甲狀腺激素（TSH）2.297 μU/mL，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.20 pmol/mL，游離甲狀腺素（FT4）0.01 pmol/mL；血清鉀4.01 mmol/L；心臟超聲心動圖參數(shù)：主動脈橫徑28 mm，左房前后徑30 mm，右房左右徑32 mm，右室前后徑18 mm，左室內徑52 mm，室間隔厚度7.9 mm，幅度6.5 mm，后壁厚度8.4 mm，幅度10.2 mm，心率75次/min，左室射血分數(shù)（LVEF）：67%，二尖瓣舒張早期最大血液流速與舒張晚期最大血液流速比值（E/A）99/61，三尖瓣流速49/35 cm/s，主動脈瓣流速101 cm/s，肺動脈瓣流速85 cm/s，提示：各房室結構未見異常，心律失常（期前收縮）。2019年11月15日24 h動態(tài)心電圖提示：竇性心律不齊，最慢心率36次/min，最快心率117次/min，平均心率64次/min；24 h總心搏數(shù)8 9 011個，其中室性期前收縮有10 805個（12.14%），室性二聯(lián)律18陣，三聯(lián)律293陣（見圖1），心率變異性參數(shù)全部竇性心搏RR間期標準差（SDNN）為188 ms，RR間期平均值標準差（SDANN）為154 ms，SDNN Index為104，相鄰RR間期差值均方根（RMSSD）為77 ms，三角指數(shù)為47.3，心率減速力數(shù)值為10.252。

病人平素無吸煙、飲酒、咖啡、濃茶等嗜好，無特殊生活習慣，飲食作息正常，既往無先天性心臟病、心肌炎、心肌病等病史，無相關疾病家族史，被診斷為心悸、心律失常（頻發(fā)室性期前收縮）。給予穩(wěn)心顆粒、心血寧膠囊、琥珀酸美托洛爾等藥物中西醫(yī)結合治療后未見明顯好轉。2年來病人心慌等癥狀間斷發(fā)作，勞累、飽食、情緒激動后癥狀明顯，先后輾轉于多家醫(yī)療機構求診，服用過鹽酸普羅帕酮、參松養(yǎng)心膠囊、人參歸脾丸、中藥湯藥（顆粒劑）等，訴服藥后期前收縮次數(shù)、癥狀均未得到顯著改善，稍微減藥便立刻復發(fā)，遂被建議行導管消融術治療。1周前病人因心慌癥狀加重，為求進一步治療前來就診?？滔掳Y見：病人精神欠佳，訴心慌、短氣明顯，無胸痛，自覺頻有心臟“漏跳感”，伴有胸悶憋氣、頭暈、乏力，平素畏寒怕冷，善恐易驚，情緒波動大，時有右側眼瞼瞤動，納可，飲食或飲水后腹脹，寐欠安，小便頻，大便溏結不調，舌暗淡有齒痕，苔薄白略黃，脈沉細結代。血壓139/82 mmHg，心率76次/min，心律不齊，心音可，2021年11月17日24 h動態(tài)心電圖提示：最慢心率38次/min，最快心率131次/min，平均心率68次/min，24 h總心搏數(shù)96 740個。其中室性期前收縮12 643個/24 h（13.07%），室性二聯(lián)律22陣，三聯(lián)律225陣，24 h心率變異性參數(shù)SDNN為249 ms，SDANN為175 ms，SDNN Index為174，RMSSD為128 ms，三角指數(shù)為39.6。心率減速力數(shù)值為7.351，結合病人前期理化檢查，診斷為：心悸（氣陰兩虛，陽氣不足），功能性頻發(fā)室性期前收縮。考慮病人前期使用多種抗心律失常藥物均未收到滿意療效，為迅速抑制期前收縮頻發(fā)，給予鹽酸美西律每次200 mg，每8 h 1次治療。囑病人暫時停用其他一切藥物，次日病人電話訴出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，頭暈加重，嗜睡，上肢震顫明顯，遂將劑量調整為每次150 mg，每8 h 1次治療，以觀后效。

2021年11月29日二診：病人訴心慌、短氣等癥狀較前有所緩解，期前收縮次數(shù)明顯減少，時有“漏跳感”，惡心，晨起干嘔，納少，頭暈乏力，精神欠佳。復查24 h動態(tài)心電圖提示：最慢心率35次/min，最快心率115次/min，平均心率62次/min，24 h總心搏數(shù)為88 037個，其中室性期前收縮有814個/24 h（0.92%），室性二聯(lián)律0陣，三聯(lián)律1陣，24 h心率變異性參數(shù)SDNN為211 ms，SDANN為151 ms，SDNN Index為139，RMSSD為140 ms，三角指數(shù)為57.8。心率減速力數(shù)值為9.474，考慮服用鹽酸美西律后副作用明顯，病人不能耐受，故改為鹽酸索他洛爾每次80 mg，每日2次口服，囑病人密切關注血壓和心率變化，不適隨診。

2021年12月8日三診：病人訴調整用藥后近1周心率偏慢，日常監(jiān)測靜息心率在40～50次/min左右，心慌、短氣等癥狀較前診比較無明顯變化，時有“漏跳感”，仍乏力倦怠，無眩暈黑蒙，惡心、嘔吐、震顫等癥狀已消失，血壓116/72 mmHg，心率52次/min，心律不齊，心動過緩，心音可，2021年12月6日復查24 h動態(tài)心電圖提示期前收縮次數(shù)較前增多，最慢心率34次/min，最快心率96次/min，平均心率56次/min，24 h總心搏數(shù)為80 053個，其中室性期前收縮有1 652個/24 h（2.06%），室性期前收縮二聯(lián)律1陣，三聯(lián)律7陣。24 h心率變異性參數(shù)SDNN為235 ms，SDANN為170 ms，SDNN Index為156，RMSSD為174 ms，三角指數(shù)為55.9，心率減速力數(shù)值為8.133?？紤]病人目前心率偏慢，鹽酸索他洛爾用量已為常用劑量中最大量，結合病人24 h動態(tài)心電圖示期前收縮午后、夜間次數(shù)較多，調整鹽酸索他洛爾為晨起40 mg、午后80 mg、晚間40 mg口服，并予以通脈養(yǎng)心丸每次4 g、2次/日輔助治療，囑病人密切關注血壓和心率變化，不適隨診。

2021年12月15日四診：精神可，心慌、短氣減輕明顯，“漏跳感”明顯減少，無頭暈，無惡心嘔吐，納可，寐可，其余癥狀無明顯變化。日常靜息心率在45～60次/min，2021年12月13日復查24 h動態(tài)心電圖提示：最慢心率35次/min，最快心率93次/min，平均心率57次/min，24 h總心搏數(shù)為80 970個，其中室性期前收縮有166個/24 h（0.21%），均為單發(fā)室性期前收縮。24 h心率變異性參數(shù)SDNN為223 ms，SDANN為168 ms，SDNN Index為140，RMSSD為138 ms，三角指數(shù)為50.6。心率減速力數(shù)值為9.338，病人癥狀較前改善，期前收縮個數(shù)進一步減少，且主要集中在10：00～15：00，故調整鹽酸索他洛爾為晨起80 mg、午后40 mg、晚間40 mg口服，通脈養(yǎng)心丸用量不變，注意監(jiān)測血壓及心率變化，若無明顯不適，延長治療時程，2個月左右復診，不適隨診。此后2個月期間病人堅持服藥，2次電話復診病人訴病情穩(wěn)定，無明顯不適。

2022年2月14日五診：病人精神可，心慌、短氣、胸悶、乏力等諸項癥狀和舌脈較前均有顯著改善，2022年2月12日復查24 h動態(tài)心電圖提示：最慢心率36次/min，最快心率109次/min，平均心率64次/min，24 h心搏數(shù)為88828個，其中室性期前收縮有2個/24h（0.00%），為單發(fā)室性期前收縮，24 h心率變異性參數(shù)SDNN為235 ms，SDANN為190 ms，SDNN Index為139，RMSSD為141 ms，心率減速力數(shù)值為9.748。病人癥狀、期前收縮次數(shù)改善顯著，心率正常，信心大增，囑病人繼續(xù)當前用藥方案治療。

2022年2 月26日電話隨診：病人訴已無“漏跳感”，期前收縮消失，心慌、短氣等癥狀消失，無任何明顯不適，體力增加，納可，寐安。至此病人長達2年持續(xù)室性期前收縮終得治愈。病人歷次就診的24 h期前收縮次數(shù)變化情況、期前收縮總數(shù)、心率指標變化情況見圖2，舌象變化情況見圖3。

2 討 論

本例病人為青年男性，頻發(fā)室性期前收縮2年，以“心慌、短氣”起病，2年來未規(guī)律診治，造成頻發(fā)室性期前收縮遷延不愈，甲狀腺功能亢進，電解質、心臟彩超等諸項理化檢查均未見明顯異常，既往無心臟相關疾病病史，無家族史，因過度疲勞誘發(fā)，考慮“功能性期前收縮”毋庸置疑。期前收縮屬于中醫(yī)學“心悸病”治療范疇。心為五臟六腑之主，《素問·靈蘭秘典論》記載：“主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”。心氣不足是本病的發(fā)病基礎，心氣不足，心陽不振，君火不明，火不暖土，造成脾胃功能虛弱，而脾胃又為氣血生化之源，脾氣虛弱，氣血乏源，日久累及于心，造成心神不斂，二者相互影響。除心脾相關外，心、肝的關系在發(fā)病過程中也至關重要。心為肝之子，心藏神主血，肝藏血攝魂，肝血充沛則心得所養(yǎng)，肝血不足則心血不足，肝血不足則易“虛風內動”，肝風內動亦則心脈不寧，心悸不安?！帮L者善行而數(shù)變”，頻發(fā)室性期前收縮表現(xiàn)出來的心律失常，發(fā)無定時的特點，與中醫(yī)“風性主動”的特征相一致。多項研究亦表明，在益氣、養(yǎng)血、安神基礎上，配伍祛風通絡之物可顯著提高頻發(fā)期前收縮的臨床療效^［7-10］。病人初診時癥見心慌、短氣、胸悶，且有頭暈、乏力，畏寒怕冷，驚惕善恐，是典型的心氣不足，心陽不振的表現(xiàn)，腹脹，寐欠安，小便頻，大便溏結不調又具備典型的心損及脾，心脾兩虛的特點；情緒波動大，時有右側眼瞼瞤動，又兼有肝陰耗損，虛風內動的特征，結合舌暗淡有齒痕，苔薄白略黃，脈沉細結代，綜合考慮為心脾兩虛，心陽不振，陰血虧損，虛風內動，治療當以益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)血祛風，溫陽定悸為法。

病人從2019年起曾服用包括美托洛爾、普羅帕酮、參松養(yǎng)心膠囊等多種抗心律失常藥物都未獲良效，多為剩余期前收縮未能及時消除，異位起搏點電活動不斷折返激動和觸發(fā)原因所致。初診24 h動態(tài)心電圖也提示了期前收縮數(shù)量較兩年前明顯增加，且癥狀明顯，因此治療策略首當迅速控制期前收縮數(shù)量，降低心肌細胞的自律性。鹽酸美西律為Ib類抗心律失常藥物，可通過阻滯鈉離子通道，降低心肌細胞動作電位的0期上升速率，延長傳導時間發(fā)揮作用。因其負性肌力作用輕微，起效快，可作為功能性期前收縮的一線用藥。然而其相應的胃腸道毒性和神經毒性反應不可避免。二診發(fā)現(xiàn)，在給予病人每日450～600 mg用量，能將期前收縮降低814個/24 h，降幅可達93.56%。雖起效快，但半衰期短，且胃腸道毒性和神經毒性的副作用明顯，從而也限制了美西律在治療功能性頻發(fā)室性期前收縮的臨床使用。

鹽酸索他洛爾為Ⅲ類抗心律失常作用，主要通過阻滯時間及電壓依賴性的復極相鉀外流（Ik）發(fā)揮作用，半衰期長。因其兼有β受體阻滯作用，通常會延長竇性心動周期，其負性心率、使PR間期、QT間期延長等副作用也會雖劑量增加而增加^［11］。三診時可觀察到采用鹽酸索他洛爾每日160 mg，分2次服用的單藥治療方案對剩余期前收縮數(shù)量作用不明顯，期前收縮由24 h 814個增加到1 652個，心率偏慢，未見明顯胃腸道反應及神經系統(tǒng)反應。結合病人期前收縮午后、夜間個數(shù)較多特點，調整鹽酸索他洛爾為晨起40 mg、午后80 mg、晚間40 mg口服，并嘗試予以通脈養(yǎng)心丸，每次4 g、2次/日輔助治療后，四診時已發(fā)現(xiàn)剩余期前收縮數(shù)量明顯減少（166個），降幅可達89.95%，主要集中在10：00～15：00時間段，日常靜息心率較前有所提高，由40～50次/min提升至45～60次/min，無明顯其他不良反應。在繼續(xù)調整鹽酸索他洛爾為晨起80 mg、午后40 mg、晚間40 mg口服聯(lián)合通脈養(yǎng)心丸治療2個月后，五診可見能基本消除剩余期前收縮數(shù)量，心率已恢復正常，心慌、短氣、乏力等癥狀顯著改善。15 d后隨診期前收縮完全消失，實現(xiàn)了治愈。從整個治療過程來看，單用西醫(yī)常規(guī)抗心律失常藥物在功能性頻發(fā)室性期前收縮的治療上均有不足，聯(lián)合通脈養(yǎng)心丸效果顯著，針對剩余期前收縮數(shù)量作用明顯。

通脈養(yǎng)心丸由地黃、雞血藤、麥冬、甘草、制何首烏、阿膠、五味子、黨參、醋龜甲、大棗、桂枝11味藥物組成，是由經典名方炙甘草湯和生脈散化裁而來，通過天津市名老中醫(yī)董曉初先生加減后成為院內制劑，最終由國醫(yī)大師阮士怡教授調整完善而成，具有益氣養(yǎng)陰、通脈止痛的功效，對于冠心病及心律失常均具有較好的臨床療效。既往研究對通脈養(yǎng)心丸的有效成分及其在冠心病心絞痛治療中的療效與機制進行了深入研究，基本已達成共識^［12-19］?！梆B(yǎng)心定悸”應是通脈養(yǎng)心丸最不可忽視的獨特作用，此外，從通脈養(yǎng)心丸組方配伍也映射了“從風論治”的中醫(yī)特色。其中以地黃、甘草為君，滋陰養(yǎng)血、補氣健脾，《名醫(yī)別錄》記載地黃有“補五臟內傷不足，通血脈，益氣力”之功；黨參、麥冬、五味子、制何首烏四藥為臣，輔助君藥益心氣，養(yǎng)陰血，以資氣血生化之源，使“正氣存內，邪不可干”；龜甲、阿膠、雞血藤為佐，滋陰血，息內風，養(yǎng)血通脈，補心止悸；桂枝可溫心陽，祛邪風，平逆氣而止心悸，大棗既有補氣之功，亦可調和諸藥，共為使藥。諸藥配伍，共奏養(yǎng)心定悸之功。關于通脈養(yǎng)心丸干預室性心律失常的探討，目前國內外尚缺乏相關機制研究報道。前期研究發(fā)現(xiàn)，通脈養(yǎng)心丸可通過激活環(huán)磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）/蛋白激酶A（protein kinase A，PKA）信號通路進而磷酸化L型鈣通道從而發(fā)揮抗心律失常，尤其是緩慢性心律失常的作用^［20］，可能是治療緩慢性室性期前收縮的機制之一，還有待進一步加以驗證。薈萃分析顯示，通脈養(yǎng)心丸聯(lián)合酒石酸美托洛爾、普羅帕酮等常規(guī)抗心律失常藥物在提高室性期前收縮病人的臨床癥狀療效、中醫(yī)癥狀療效、動態(tài)心電圖療效、改善中醫(yī)證候積分、降低24 h動態(tài)心電圖室性期前收縮總數(shù)方面具有顯著優(yōu)勢，無明顯不良反應^［21-22］，尤其在與β受體聯(lián)合使用中顯示通脈養(yǎng)心丸能有效改善心律，抑制竇房結自律性，改善心臟電生理特性，延長動作電位，同時增加缺血心肌的供血供氧，保護心功能，有助于抑制病情的進展，具有積極的臨床意義^［23］。不足的是，目前的研究均未有報道通脈養(yǎng)心丸在治療室性期前收縮上真正能達到一個什么樣的作用，尤其是針對剩余期前收縮數(shù)量的治療效果未能動態(tài)觀察，臨床用藥指證不明。

本研究以治療功能性頻發(fā)室性期前收縮為例，顯示了通脈養(yǎng)心丸（每次40 mg，每日2次）在聯(lián)合鹽酸索他洛爾上具有的優(yōu)勢：第一，可拮抗抗心律失常藥物“負性心率”作用，具有腎上腺素能類似作用，產生正性肌力作用，可提高心率，增加心肌收縮力；第二，可進一步解決經抗心律失常藥物治療后，剩余期前收縮數(shù)量不能消除殆盡的問題，防治期前收縮復發(fā)；第三，能顯著改善心慌、短氣、乏力等臨床癥狀，提高生活質量；第四，不影響正常心肌收縮力，未誘發(fā)新的心律失常，安全有效，越早使用，越早獲益，為臨床上探索中醫(yī)藥治療功能性室性期前收縮實踐方案提供了參考。

綜上所述，通脈養(yǎng)心丸適用于臨床上氣陰兩虛、陽氣不足、虛風內動型功能性頻發(fā)室性期前收縮治療，聯(lián)合鹽酸索他洛爾能顯著改善臨床癥狀，降低室性期前收縮次數(shù)，消除剩余期前收縮數(shù)量，與常規(guī)抗心律失常藥物應當盡早使用，安全可靠。

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（收稿日期：2022-11-20）

（本文編輯 王雅潔）