張虹 武宏偉 李慧杰 劉若凡 王欣悅

摘要 目的：檢測(cè)急性心肌梗死（AMI）病人血清Klotho表達(dá)水平并探討其與冠狀動(dòng)脈病變程度和預(yù)后的關(guān)系。方法：以河北華奧醫(yī)院2018年1月—2020年8月收治的176例AMI病人作為AMI組，另選取同期健康體檢志愿者150人作為對(duì)照組。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)兩組血清Klotho表達(dá)水平。依據(jù)SYNTAX評(píng)分將AMI組病人分為輕度病變組（60例）、中度病變組（65例）、重度病變組（51例）。隨訪2年，根據(jù)不同預(yù)后情況分為預(yù)后不良組（66例）、預(yù)后良好組（110例）。分析AMI病人血清Klotho表達(dá)水平與SYNTAX評(píng)分的關(guān)系；采用Kaplan-Meier生存曲線分析血清Klotho表達(dá)水平與AMI病人預(yù)后的關(guān)系；采用Cox回歸分析影響AMI病人不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：與對(duì)照組相比，AMI組血清Klotho表達(dá)水平明顯降低（P＜0.05）。輕度病變組、中度病變組、重度病變組血清Klotho表達(dá)水平依次顯著降低（P＜0.05）。與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組血清Klotho表達(dá)水平明顯降低（P＜0.05）。Spearman相關(guān)性分析顯示，AMI病人血清Klotho表達(dá)水平與SYNTAX評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.679，P＜0.001）。Kaplan-Meier法分析顯示，Klotho低表達(dá)組不良預(yù)后發(fā)生率顯著高于血清Klotho高表達(dá)組（χ²＝22.046，P＜0.001）。多因素Cox回歸分析表明，Klotho低表達(dá)是AMI病人不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：AMI病人血清Klotho表達(dá)水平降低，與AMI病人冠狀動(dòng)脈病變程度及預(yù)后有關(guān)，有望成為預(yù)測(cè)AMI病人不良預(yù)后的生物標(biāo)志物。

關(guān)鍵詞 急性心肌梗死；Klotho；冠狀動(dòng)脈病變程度；預(yù)后

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.023

作者單位 1.河北華奧醫(yī)院（河北張家口075051）；2.北京大學(xué)國際醫(yī)院（北京102206）

通訊作者 王欣悅，E-mail：smiuf54@163.com

引用信息 張虹，武宏偉，李慧杰，等.急性心肌梗死病人血清Klotho表達(dá)及其與冠狀動(dòng)脈病變程度和預(yù)后的關(guān)系［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（3）：521-525.

急性心肌梗死（AMI）是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后形成血栓，部分阻塞或完全阻塞血管，造成冠狀動(dòng)脈的供血急劇減少或中斷繼而引發(fā)的缺血性心肌壞死^［1-3］。近年來，我國AMI死亡率呈不斷上升趨勢(shì)^［4］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是AMI的主要治療手段，能夠迅速重建血管，改善血流，但部分病人接受PCI后的預(yù)后較差^［5］。因此，尋找能夠準(zhǔn)確評(píng)估病人預(yù)后的生物標(biāo)志物有助于臨床醫(yī)師采取相應(yīng)的干預(yù)措施改善預(yù)后情況。Klotho是一種參與抗衰老的內(nèi)源性多效蛋白，有助于維持血管穩(wěn)態(tài)及心功能正常，其水平的下降與心血管病的發(fā)病和不良預(yù)后有關(guān)^［6］。研究發(fā)現(xiàn)，Klotho基因能夠改善心肌梗死模型大鼠的氧化應(yīng)激損傷^［7］。本研究通過檢測(cè)AMI病人血清Klotho表達(dá)水平，旨在探討其與AMI冠狀動(dòng)脈病變程度及預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以河北華奧醫(yī)院2018年1月—2020年8月收治的176例AMI病人作為AMI組，另選取同期健康體檢志愿者150人作為對(duì)照組。AMI組中男100例，女76例；年齡42～75（57.25±7.99）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（23.14±3.03）kg/m²。對(duì)照組中男84人，女66人；年齡41～74（58.20±7.64）歲；BMI（22.94±3.19）kg/m²。AMI組、對(duì)照組性別構(gòu)成比、年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)AMI病人SYNTAX評(píng)分^［8］分為輕度病變組（0～22分，60例）、中度病變組（23～32分，65例）和重度病變組（≥33分，51例）。

AMI病人納入標(biāo)準(zhǔn)：1）AMI病人符合《急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》^［9］中急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》^［10］中急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）判定標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)生檢查確診；2）發(fā)病12 h內(nèi)接受PCI術(shù)；3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患有先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等其他類型心臟病病人；2）合并腫瘤、感染性疾病、自身免疫缺陷病病人；3）既往接受過PCI術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋治療病人；4）有PCI禁忌證病人；5）肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙病人；6）治療或住院期間死亡病人。本研究獲取河北華奧醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者及其家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

病人入院后，收集病人一般資料。1）人口學(xué)資料：年齡、性別、BMI、吸煙史；2）合并癥及相關(guān)資料：高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、心肌梗死類型、SYNTAX評(píng)分、Killip分級(jí)；3）生化指標(biāo)：總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、N-末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、D-二聚體（D-D）。

1.2.2 酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)血清Klotho表達(dá)水平

收集AMI病人入院時(shí)及健康體檢志愿者體檢當(dāng)日肘靜脈血5 mL，4 ℃下3 000 r/min離心15 min，分離血清，儲(chǔ)存于－80 ℃冰箱冷凍待測(cè)。按照ELISA試劑盒（貨號(hào)：69-24996，購自武漢默沙克生物科技有限公司）說明書檢測(cè)血清Klotho表達(dá)水平。

1.2.3 隨訪

AMI病人接受PCI術(shù)后對(duì)其進(jìn)行隨訪。以電話或門診復(fù)查的方式進(jìn)行，第1年每隔3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，之后每隔6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，隨訪時(shí)長(zhǎng)為24個(gè)月。以此期間病人發(fā)生死亡、惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克、復(fù)發(fā)心肌梗死等為不良預(yù)后，病人出現(xiàn)預(yù)后不良事件為終點(diǎn)事件。本研究隨訪截至2022年8月。根據(jù)AMI病人預(yù)后情況分為預(yù)后不良組（66例）、預(yù)后良好組（110例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)。定量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x^-±s）表示，兩組比較行t檢驗(yàn)；3組比較行單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較行SNK-q檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)和四分四分位間距［M（Q₁，Q₃）］表示，兩個(gè)獨(dú)立樣本比較行Mann-Whitney U檢驗(yàn)，3個(gè)獨(dú)立樣本比較行Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。定性資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采取χ²檢驗(yàn)；Spearman相關(guān)性分析AMI組病人血清Klotho表達(dá)水平與SYNTAX評(píng)分的相關(guān)性；Kaplan-Meier生存曲線分析血清Klotho表達(dá)水平與AMI病人預(yù)后的關(guān)系；Cox回歸分析影響AMI病人不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AMI組與對(duì)照組血清Klotho表達(dá)水平比較

AMI組血清Klotho表達(dá)水平為（305.93±79.75）ng/L，明顯低于對(duì)照組的（1 146.36±276.69）ng/L（t＝－38.474，P＜0.001）。

2.2 不同冠狀動(dòng)脈病變程度AMI病人血清Klotho表達(dá)水平及SYNTAX評(píng)分比較

輕度病變組、中度病變組、重度病變組血清Klotho表達(dá)水平依次顯著降低（P＜0.05），SYNTAX評(píng)分依次顯著升高（P＜0.05）。詳見表1。

2.3 AMI病人血清Klotho表達(dá)水平與SYNTAX評(píng)分的相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析顯示，AMI病人血清Klotho表達(dá)水平與SYNTAX評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.679，P＜0.001）。詳見圖1。

2.4 不同預(yù)后AMI病人臨床資料及血清Klotho表達(dá)水平比較

預(yù)后不良組AMI病人Killip分級(jí)≥3級(jí)比例、SYNTAX評(píng)分、cTnT、NT-proBNP、D-D水平均顯著高于預(yù)后良好組（P＜0.05），血清Klotho表達(dá)水平明顯低于預(yù)后良好組（P＜0.05）；兩組年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Scr、BUN水平、心肌梗死類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.5 血清Klotho表達(dá)水平與AMI病人預(yù)后的關(guān)系

以血清Klotho表達(dá)水平平均值305.93 ng/L將AMI組病人分為低表達(dá)組（89例）和高表達(dá)組（87例）。預(yù)后不良病人66例，發(fā)生率為37.50%。Klotho低表達(dá)組不良預(yù)后48例，發(fā)生率為53.93%，Klotho高表達(dá)組不良預(yù)后18例，發(fā)生率為20.69%。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，Klotho低表達(dá)組不良預(yù)后發(fā)生率顯著高于Klotho高表達(dá)組（χ²＝22.046，P＜0.001）。詳見圖2。

2.6 Cox回歸分析影響AMI病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素

以AMI病人預(yù)后情況為因變量，以不良預(yù)后AMI病人臨床資料及血清Klotho表達(dá)水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行Cox回歸分析。單因素Cox回歸分析和多因素Cox回歸分析均表明，Killip分級(jí)（≥3級(jí)）、SYNTAX高評(píng)分、cTnT高表達(dá)、NT-proBNP高表達(dá)、Klotho低表達(dá)是AMI病人不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見表3。

3 討 論

AMI是一種起病迅速、病情兇險(xiǎn)的心血管危急重癥。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來越多的血液生物標(biāo)志物被證實(shí)對(duì)AMI病人的預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)效能^［11］，但AMI病理機(jī)制復(fù)雜，同時(shí)由于病人個(gè)體差異的存在，目前依然存在著死亡率較高及預(yù)后差的現(xiàn)象，臨床仍需不斷探索與AMI病變程度及預(yù)后相關(guān)的生物標(biāo)志物，以期為AMI的治療及改善預(yù)后提供一定的理論依據(jù)。

人Klotho基因位于第13號(hào)染色體上，其編碼的Klotho蛋白與動(dòng)脈粥樣硬化、左心室肥厚等多種心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)^［12］。有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人血清Klotho表達(dá)顯著降低^［13］。另有研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死模型大鼠心肌組織中Klotho表達(dá)降低^［7］，這與本研究中AMI組血清Klotho表達(dá)水平降低的結(jié)果一致。Najafipour等^［14］研究發(fā)現(xiàn)，適宜強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠增加心肌梗死大鼠血清Klotho表達(dá)，進(jìn)而改善其心臟功能。心肌梗死使局部組織由于缺血、缺氧導(dǎo)致再灌注損傷，還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶、黃嘌呤氧化酶等產(chǎn)生大量的氧自由基，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)心肌細(xì)胞造成損傷^［7］，此時(shí)Klotho能夠通過增強(qiáng)超氧化物歧化酶的活性，減少活性氧的產(chǎn)生發(fā)揮抗氧化應(yīng)激的作用^［12］，Klotho被不斷消耗，表達(dá)下調(diào)。本研究發(fā)現(xiàn)，AMI病人血清Klotho表達(dá)水平明顯降低，這一結(jié)果與Xu等^［7］研究結(jié)果一致，且輕度病變組、中度病變組、重度病變組血清Klotho表達(dá)水平依次顯著降低，AMI病人血清Klotho表達(dá)與反映冠狀病變程度的SYNTAX評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示Klotho參與AMI的病情進(jìn)展過程，AMI病人病情越嚴(yán)重，氧化應(yīng)激反應(yīng)越劇烈，Klotho充當(dāng)抗氧化劑被消耗越多，表達(dá)水平越低，檢測(cè)血清Klotho表達(dá)能夠反映病人病情的嚴(yán)重程度，有助于輔助臨床制定相應(yīng)的治療措施。此外，Klotho在AMI中發(fā)揮作用還可能與Wnt信號(hào)通路有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，Klotho敲低會(huì)加重轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β₁（TGF-β₁）誘導(dǎo)的心臟纖維化和Wnt信號(hào)傳導(dǎo)的激活^［15］。另有細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化中泡沫細(xì)胞的形成會(huì)導(dǎo)致Klotho的減少，重組Klotho蛋白能夠通過抑制THP-1巨噬細(xì)胞衍生泡沫細(xì)胞中的Wnt/β-catenin信號(hào)傳導(dǎo)通路的活化促進(jìn)膽固醇的代謝，減少脂質(zhì)積累^［16］。Klotho在AMI的作用可能與氧化應(yīng)激及Wnt/β-catenin等信號(hào)傳導(dǎo)通路有關(guān)，但需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

通過生存分析發(fā)現(xiàn)，血清Klotho低表達(dá)的AMI病人不良預(yù)后的發(fā)生率更高，Cox回歸分析表明Klotho低表達(dá)是影響病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素，說明血清Klotho具有評(píng)估病人預(yù)后的潛力，其有助于臨床判斷病人預(yù)后情況。推測(cè)AMI發(fā)生時(shí)，心肌缺血缺氧，炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激通路被激活，Klotho為保護(hù)心肌細(xì)胞被大量消耗，Klotho越低，炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激對(duì)心臟造成的損傷越嚴(yán)重，發(fā)生不良預(yù)后的可能性就越大。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，Killip分級(jí)、SYNTAX評(píng)分、cTnT、NT-proBNP與AMI預(yù)后有關(guān)。Killip分級(jí)和SYNTAX評(píng)分分別反映AMI病人心臟功能和冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度。cTnT在心肌細(xì)胞受損時(shí)能夠迅速從細(xì)胞釋放進(jìn)入血液循環(huán)，是心肌損傷的標(biāo)志物。NT-proBNP由心肌壁受壓后心室應(yīng)答產(chǎn)生，兩者高表達(dá)已被證實(shí)與AMI病人的不良預(yù)后有關(guān)^［17-18］。臨床評(píng)估病人的預(yù)后應(yīng)綜合考慮各種指標(biāo)，結(jié)合病人個(gè)體差異制定有效的干預(yù)措施。

綜上所述，AMI病人血清Klotho表達(dá)水平降低與病人冠狀動(dòng)脈病變程度及預(yù)后有關(guān)，可為臨床評(píng)估病人病情及預(yù)后提供一定的理論依據(jù)。但本研究納入樣本數(shù)量較少，研究?jī)?nèi)容不夠全面，同時(shí)并未對(duì)Klotho在AMI中的具體作用機(jī)制進(jìn)行探討。后續(xù)將擴(kuò)大樣本量，關(guān)注國內(nèi)外關(guān)于Klotho在AMI中作用的最新報(bào)道，開展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或細(xì)胞實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：2022-11-04）

（本文編輯 王雅潔）