林大暉 邱乃錫 黃煥容

【摘要】 目的 探討腦室出血后腦室外引流術(shù)聯(lián)合保守治療對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。方法 選取海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院在2019年1月—2021年12月期間收治的95例腦室出血患者，根據(jù)治療方式的不同分為2組，對(duì)照組46例接受保守治療，觀察組49例接受保守治療聯(lián)合腦室外引流術(shù)治療。對(duì)比2組的炎癥因子水平、神經(jīng)細(xì)胞因子水平、意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知功能。結(jié)果 治療7 d后，2組血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療7 d后，觀察組血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療30 d后，觀察組格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組認(rèn)知障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在保守治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腦室外引流術(shù)治療腦室出血，不會(huì)增加患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)，有助于減輕腦室出血患者神經(jīng)組織的損傷，利于患者意識(shí)恢復(fù)，減少認(rèn)知障礙的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 腦室出血;腦室外引流術(shù);保守治療;認(rèn)知功能

文章編號(hào)：1672-1721（2024）05-0064-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號(hào)：R651.1

腦室出血指腦室內(nèi)脈絡(luò)叢血管或鄰近腦室的腦實(shí)質(zhì)血管破裂后，血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)。該病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，病死率高，患者可能伴有認(rèn)知障礙[1-2]。有效治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。針對(duì)腦室出血量不超過40 mL的患者，為避免加重顱腦損傷，臨床通常給予降壓、營養(yǎng)神經(jīng)、止血、改善腦循環(huán)等藥物進(jìn)行內(nèi)科保守治療，但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，此種治療方案清除血腫的速度較為緩慢，影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)進(jìn)程[3]。腦室外引流術(shù)是最簡(jiǎn)單的手術(shù)方式，在床旁即可進(jìn)行手術(shù)，通過置管引流降低顱內(nèi)壓，直接經(jīng)管路內(nèi)注射尿激酶以清除血腫。對(duì)于腦室少量出血的患者是否采用手術(shù)治療，目前暫無統(tǒng)一定論?；诖?，本研究回顧性分析海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院既往接受保守治療和腦室外引流術(shù)治療的患者，探討不同治療方法對(duì)患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院2019年1月—2021年12月收治的95例腦室出血患者作為觀察對(duì)象，其中對(duì)照組46例，觀察組49例。2組一般資料見表1。2組患者基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)影像學(xué)、病史等診斷為腦室出血[4];發(fā)病到入院時(shí)間在24 h內(nèi);幕上出血<40 mL，幕下出血<10 mL;入院前未接受任何藥物治療;臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前即存在認(rèn)知障礙或精神性疾病;有凝血功能障礙;腦卒中引起的血腫;伴有腦部良惡性腫瘤者;伴有頭外傷引起的顱內(nèi)出血;既往有顱內(nèi)損傷史、顱內(nèi)手術(shù)操作史。

1.2 方法

對(duì)照組接受保守治療，均給予脫水、降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、清除氧自由基、止血、改善腦循環(huán)等對(duì)癥綜合治療。觀察組接受保守治療聯(lián)合腦室外引流術(shù)治療，行局部麻醉，于冠狀縫前3 cm、中線旁2.5 cm處穿刺，平行矢狀面向穿刺點(diǎn)兩外耳道假想連線進(jìn)行鉆孔，骨窗深度1.5 cm，針對(duì)雙側(cè)腦室、單側(cè)腦室出血者對(duì)應(yīng)行雙側(cè)引流、單側(cè)引流，留置引流管，然后逐層關(guān)顱;術(shù)后1 d向腦室引流管內(nèi)注入尿激酶（北京賽升藥業(yè)，H11021257，250 000 U/支）及質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液5 mL，2次/d，持續(xù)沖洗2～6 d。所有患者經(jīng)復(fù)查頭顱CT顯示腦室出血完全消失后，可出院。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血清炎癥因子水平。入院時(shí)、治療7 d后，采集患者的血液，離心后取血清樣本進(jìn)行檢測(cè)，測(cè)定白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、降鈣素原（PCT）水平。（2）神經(jīng)細(xì)胞因子水平。治療前、治療7 d后，采集患者的血液，離心后取血清樣本進(jìn)行檢測(cè)，測(cè)定腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、血清鐵蛋白（SF）水平。（3）意識(shí)狀態(tài)。入院時(shí)、治療30 d后，采用格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分[5]評(píng)價(jià)患者的意識(shí)情況，該量表總分15分，得分越低表示患者的意識(shí)障礙越嚴(yán)重。（4）認(rèn)知功能。治療30 d后，采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[6]評(píng)估患者的認(rèn)知功能損害情況，該量表評(píng)分<27分表示患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙。統(tǒng)計(jì)認(rèn)知障礙發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;計(jì)量資料以x±s描述，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比描述，采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血清炎癥因子水平對(duì)比

治療7 d后，2組血清IL-6、TNF-α、PCT水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 2組神經(jīng)細(xì)胞因子水平對(duì)比

治療7 d后，觀察組血清SF、BDNF水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 2組意識(shí)狀態(tài)對(duì)比

治療30 d后，觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 2組認(rèn)知功能障礙對(duì)比

治療30 d后，對(duì)照組發(fā)生認(rèn)知障礙9例（19.57%），觀察組發(fā)生認(rèn)知障礙3例（6.12%）。觀察組認(rèn)知障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.885，P=0.049）。

3 討論

盡早清除血腫、降低顱內(nèi)壓、恢復(fù)正常的腦循環(huán)是改善腦室出血患者預(yù)后的關(guān)鍵，相應(yīng)的治療方法有保守治療和手術(shù)治療。針對(duì)出血量較少的患者，臨床通常選擇應(yīng)用止血、營養(yǎng)神經(jīng)、降壓、鎮(zhèn)痛等藥物治療。該方法的優(yōu)勢(shì)是可減少繼發(fā)性創(chuàng)傷，不足之處是雖能一定程度緩解血腫和顱內(nèi)壓升高引起的神經(jīng)損傷，但無法在短時(shí)間內(nèi)完全解除血腫對(duì)腦神經(jīng)組織的壓迫[7]。外科手術(shù)治療通過放置引流管、內(nèi)注射溶栓藥物治療腦室出血，可加快腦室血液引流，但會(huì)增加顱內(nèi)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腦室出血的最佳治療方案尚未統(tǒng)一，本研究對(duì)此展開探討。

TNF-α具有促進(jìn)炎癥因子合成和釋放的作用，PCT在人體發(fā)生感染、炎癥后水平上升，IL-6可促進(jìn)黏附分子與其他炎癥介質(zhì)的表達(dá)，這3種因子在繼發(fā)性神經(jīng)損傷中具有重要作用。腦室出血后，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔、腦室，形成血腫，引起顱內(nèi)壓升高。血腫可對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓迫，誘發(fā)顱內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，造成IL-6、TNF-α、PCT的釋放增加。本研究結(jié)果顯示，2組血清IL-6、TNF-α、PCT水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腦出血后，腦組織局部的血紅素加氧酶參與機(jī)體的病理反應(yīng)過程，使得血紅蛋白分離出游離鐵。SF可反映腦出血周圍鐵蛋白及鐵的含量，與BDNF一起可反映腦神經(jīng)功能。觀察組血清SF、BDNF水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在內(nèi)科保守治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腦室外引流術(shù)，不會(huì)增加腦室出血患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)，有助于減輕患者的神經(jīng)組織損傷，與宋志富等[8]、CHUNG D Y等[9]研究結(jié)果一致。有研究表明，腦室外引流術(shù)這種侵入性操作會(huì)造成人體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，使得IL-6、TNF-α、PCT釋放增加[10]。本研究顯示，手術(shù)置管的機(jī)械刺激會(huì)在一定程度上引起炎癥反應(yīng)，而機(jī)體炎癥主要是顱內(nèi)血栓和積液引起。在置管引流出積液及纖溶酶溶解血栓后，可有效緩解血栓和積液引起的炎癥缺氧性損傷，不會(huì)加重炎癥反應(yīng)。

腦室出血患者由于顱內(nèi)壓升高，伴有腦積水形成，壓迫神經(jīng)細(xì)胞，導(dǎo)致神經(jīng)元損傷，繼而影響患者的認(rèn)知功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組認(rèn)知障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明，在保守治療基礎(chǔ)上給予腦室外引流術(shù)，有利于患者意識(shí)恢復(fù)，減少認(rèn)知障礙發(fā)生。在置引流管后常聯(lián)合尿激酶內(nèi)注射治療。該藥直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，使得纖溶酶原變成纖溶酶，發(fā)揮降解纖維蛋白凝塊的作用，促進(jìn)腦室內(nèi)血栓溶解，解除顱內(nèi)形成血栓對(duì)腦神經(jīng)組織壓迫造成的神經(jīng)損傷和意識(shí)障礙。尿激酶還可提高血管的二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集過程，預(yù)防血栓形成，避免再次形成血栓對(duì)神經(jīng)組織的不良影響。該藥的安全性較好，停藥幾小時(shí)后纖溶酶原水平即可恢復(fù)正常水平。裴本根等[11]報(bào)道顯示，穿刺引流術(shù)聯(lián)合保守治療在高血壓引起的腦室出血患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)方面效果更好，與本研究結(jié)果相似。腦室外引流術(shù)屬于侵入性操作，有引起顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，且隨著引流管時(shí)間延長，感染風(fēng)險(xiǎn)呈上升趨勢(shì)。術(shù)后引流管護(hù)理、管口皮膚護(hù)理、引流管留置時(shí)間也會(huì)增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此行該術(shù)時(shí)的無菌操作和置管后護(hù)理對(duì)患者預(yù)后也很重要。

綜上所述，在保守治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腦室外引流術(shù)治療腦室出血，不會(huì)增加患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)，有助于減輕腦室出血患者神經(jīng)組織的損傷，利于患者意識(shí)恢復(fù)，減少認(rèn)知障礙的發(fā)生。

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（編輯：許 琪）

作者簡(jiǎn)介：林大暉，男，本科，主治醫(yī)師。