【摘要】 目的 對比全身與局部亞低溫治療對重型顱腦損傷免疫功能及神經特異性烯醇化酶的影響。方法 選取2019年10月—2021年3月在中山市東鳳人民醫(yī)院診治的85例重型顱腦損傷患者，根據患者及其家屬的治療意愿分為全身治療組（40例）和局部治療組（45例）。所有患者均給予常規(guī)治療，全身治療組在此基礎上接受全身亞低溫治療，局部治療組接受腦部亞低溫治療。對比2組患者免疫功能、神經特異性烯醇化酶水平以及治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 治療第1天、第3天2組患者CD3+、CD4+及神經特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療第5天、第7天，全身治療組患者CD3+、CD4+水平高于局部治療組（P<0.05），NSE水平低于局部治療組（P<0.05）。進一步重復測量分析提示，不同時間點與組別交互作用顯著，說明不同組別CD3+、CD4+及NSE水平變化趨勢不同。治療過程中2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 全身亞低溫治療可有效改善患者重型顱腦損傷免疫功能及顱腦損傷程度，安全性好，值得推廣。

【關鍵詞】 全身亞低溫;局部亞低溫;重型顱腦損傷;免疫功能;神經特異性烯醇化酶

文章編號：1672-1721（2024）05-0061-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R651.15

顱腦損傷一般是由于交通事故、墜落、跌倒、火器等原因造成，主要損傷方式有直接損傷和間接損傷。目前國際上廣泛應用格拉斯昏迷計分（Glasgow coma scale，GCS）判斷患者病情程度，通過對患者運動、語言、睜眼反應進行評分后，分為輕型、中型和重型。目標溫度管理是當前救治急危重癥腦損傷的干預手段之一，國外已廣泛應用，該方式對于減少繼發(fā)性神經損傷具有潛在價值，應用前景廣闊[1-2]。但顱腦損傷后會出現(xiàn)免疫抑制。神經特異性烯醇化酶（NSE）是評估顱腦損傷程度的敏感指標[3]?，F(xiàn)階段，亞低溫技術主要包括全身亞低溫和局部亞低溫2種方式。本次研究通過對比2種技術對重型顱腦損傷體液免疫功能及NSE的影響，為規(guī)范目標溫度管理臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2021年3月中山市東鳳人民醫(yī)院診治的85例重型顱腦損傷患者納入研究，所有入選者家屬知情并愿意加入研究。根據患者及其家屬的治療意愿，將85例患者分為全身治療組（40例）和局部治療組（45例）。全身治療組，男性23例，女性17例;年齡36～57歲，平均年齡（47.05±5.08）歲;GCS評分3～8分，平均評分（5.55±1.58）分;受傷原因，交通事故傷18例，跌倒或高處墜落傷13例，重物砸傷9例。局部治療組，男性26例，女性19例;年齡27～64歲，平均年齡（48.00±7.39）歲;GCS評分3～8分，平均評分（5.62±1.53）分;受傷原因，交通事故傷20例，跌倒或高處墜落傷15例，重物砸傷10例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：根據臨床表現(xiàn)及影像學資料診斷為創(chuàng)傷性顱腦損傷[4];GCS評分<9分，昏迷持續(xù)6 h以上;受傷后8 h內入住醫(yī)院ICU診治。

排除標準：既往有慢性疾病史;合并有其他重大外傷;入院后3 d內死亡者;皮膚有破損者。

1.2 方法

因病情較重，所有患者入院立即給予氣管插管，開放氣道，必要時行呼吸機輔助通氣等呼吸支持治療，行常規(guī)創(chuàng)傷性顱腦損傷診療，包括脫水、抗感染、抑酸護胃、腸內營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛、維持水電解質平衡等，行大骨瓣開顱手術[5]。本次研究使用的顱腦降溫儀為珠海和佳醫(yī)療設備股份有限公司生產的HGT-200II亞低溫治療儀，機器運行前需預熱15 min。局部治療組手術結束后在常規(guī)治療基礎上采用腦部選擇性亞低溫技術治療，將冰帽固定于患者頭部，將冰帽與操作機器調整至同一水平位置，在面板上設置所需溫度，治療過程中密切觀察患者生命體征及機器運行情況，確保頭部周圍干燥。全身治療組采用全身體表亞低溫技術治療，在對照組基礎上加用冰毯，啟動控溫儀進行降溫治療，2～4 h為誘導低溫階段，將溫度降至33～35 ℃，36 h內為維持低溫階段，維持目標溫度。2組患者治療72 h內根據顱內壓情況自動復溫至36～36.5 ℃，維持常溫狀態(tài)。治療中可給予鹽酸哌替啶和肌肉松弛藥物防止寒戰(zhàn)的發(fā)生[6]。

1.3 觀察指標

所有患者在入院后第1天、第3天、第5天、第7天空腹采集肘靜脈血送檢。使用免疫熒光法檢測T淋巴細胞亞群，檢測指標包括CD3+、CD4+。采用雙抗體夾心ELISA法檢測NSE。所有操作嚴格按照說明書完成。記錄2組患者治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

本次研究所有數(shù)據錄入Excel表格校對無誤后使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析;計數(shù)資料用百分比表示，組間比較行χ2檢驗;計量資料用x±s表示，組間比較行t檢驗;不同時間點的多次測量結果使用重復測量方差分析;球形度檢驗顯著性水平<0.05時以多變量檢測結果為準，>0.05時以主體內效應檢驗結果為準;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組細胞免疫功能變化情況對比

治療第1天、第3天2組患者CD3+水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療第5天、第7天，全身治療組CD3+水平高于局部治療組（P<0.05）。重復測量分析結果，不同時點與組別交互作用對應的F=3.645，P=0.013，說明不同組別CD3+水平變化趨勢不同。治療第1天、第3天2組患者CD4+水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療第5天、第7天，全身治療組CD4+水平高于局部治療組（P<0.05）。重復測量分析結果，不同時間點與組別交互作用對應的F=15.959，P=<0.001，說明不同組別CD4+水平變化趨勢不同，見表1、圖1、圖2。

2.2 2組血清NSE水平變化情況

治療第1天、第3天2組患者NSE水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療第5天、第7天，全身治療組NSE水平低于局部治療組（P<0.05）。重復測量分析結果，不同時間點與組別的交互作用對應的F=4.824，P=0.003，說明不同組別NSE變化趨勢不同，見表2、圖3。

2.3 2組治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況

治療過程中2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。經對癥處理后，2組患者并發(fā)癥均恢復。

3 討論

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，顱腦損傷臨床診治取得進展，但其死亡率和致殘率仍高居全身各部位損傷之首。顱腦損傷后體溫升高是最常見的并發(fā)癥之一，也是引起繼發(fā)性腦損傷的危險因素之一[7]。顱腦損傷后發(fā)熱原因為各類感染引起發(fā)熱，或體溫調節(jié)中樞受損引起中樞性高熱，或者術后受損血細胞吸收入血時引起的吸收熱等，應按照發(fā)熱原因不同進行對癥處理。高熱可增加基礎代謝率，加重腦缺氧和腦水腫，需及時處理。對于中樞性高熱，可采用亞低溫冬眠治療。重型顱腦損傷后機體處于高分解狀態(tài)，加上手術應激作用，可引起免疫功能下降。NSE是中樞神經系統(tǒng)糖酵解途徑中重要的限速酶，主要存在于中樞神經系統(tǒng)的神經元和神經內分泌細胞內，其含量遠遠高于周圍神經。當大腦受到損傷時，NSE會釋放入血，其水平可反映神經元死亡程度。本次研究結果提示，治療第5天、第7天，全身治療組CD3+、CD4+水平高于局部治療組（P<0.05），NSE水平低于局部治療組（P<0.05）;進一步重復測量分析提示，不同時點與組別交互作用顯著，說明不同組別CD3+、CD4+及NSE水平變化趨勢不同。在治療過程中，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明全身亞低溫技術在改善顱腦損傷程度及提升細胞免疫方面更具有優(yōu)勢。全身體表低溫技術屬于無創(chuàng)性低溫技術，與腦部選擇性亞低溫降溫方式相比，它能更好地降低腦代謝率，減小大腦耗氧量，降低顱內壓，防止腦組織被再次傷害，保護神經細胞。全身低溫還可保護腦部和全身其他臟器，對輕度損傷的臟器也可起到保護作用。腦部選擇性亞低溫降溫方式對于全身高熱控制效果欠佳。2種體溫控制方式在治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率相當，說明并發(fā)癥并未因增加降溫面積而相應增加，全身體表低溫技術安全性較好。本次研究不足之處為受時間限制，未對遠期臨床效果進行對比，有待下次立項研究。

綜上所述，全身亞低溫治療可有效改善患者重型顱腦損傷免疫功能及顱腦損傷程度，安全性好，值得推廣。

參考文獻

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[5] 中國醫(yī)師協(xié)會神經損傷培訓委員會，中華醫(yī)學會神經外科分會顱腦創(chuàng)傷學組，中國醫(yī)師協(xié)會神經修復學專業(yè)委員會顱腦創(chuàng)傷修復學組.中國成人重型顱腦損傷大骨瓣開顱手術標準技術專家共識[J].中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志，2020，6（2）：68-75.

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[7] 《加重繼發(fā)性腦損傷危險因素防治專家共識》專家組.顱腦創(chuàng)傷后加重繼發(fā)性腦損傷的危險因素防治專家共識[J].臨床神經外科雜志，2020，17（3）：241-249，253.

（編輯：許 琪）

作者簡介：賴建海，男，本科，主治醫(yī)師。