張菲菲,趙佳慶,張海剛,燕斌,張東亞

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)占所有卒中的80%,是導(dǎo)致我國城鄉(xiāng)居民疾病死亡的主要原因之一[1-2]。AIS可分為5種亞型,其中大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA)型AIS是AIS發(fā)生率最高的亞型,其預(yù)后較差,腦血管主干或分支狹窄或閉塞較其他類型更嚴(yán)重[3]。研究表明,炎性反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)過程中扮演重要角色[4]。α-1抗胰蛋白酶(AAT)是一種有效的抗蛋白酶,能通過調(diào)控炎性信號通路介導(dǎo)炎性反應(yīng),在AS過程中發(fā)揮重要作用[5]。研究發(fā)現(xiàn),AAT編碼基因SERPINA1多態(tài)性與LAA型AIS風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[6]。受激活調(diào)節(jié)正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌因子(RANTES)是一種化學(xué)引誘物,能通過趨化或刺激炎性介質(zhì)釋放促進(jìn)AS發(fā)生[7]。研究顯示,RANTES與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)[8]。抵抗素(resistin)是一種脂肪肽激素,能通過增加多種致炎因子表達(dá)促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)生,進(jìn)而參與AS過程[9]。既往研究指出,Resistin與AIS患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化有關(guān)[10]。基于此,本研究探討血清AAT、RANTES、Resistin 與LAA型AIS患者病情及預(yù)后的關(guān)系,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1月—2023年1月延安大學(xué)咸陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治LAA型AIS患者159例納入AIS組,男108例,女51例,年齡34～85(63.74±9.93)歲;根據(jù)入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[11]分為輕度亞組(≤4 分,31例)、中度亞組(5～20分,72例)、重度亞組(≥21分,56例),再根據(jù)改良Rankin量表(mRS)評分將LAA型AIS患者分為預(yù)后不良亞組、預(yù)后良好亞組。另選取同期醫(yī)院體檢健康志愿者84例納入健康對照組,男59例,女25例,年齡32～83(63.14±8.32)歲。2組性別和年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(YDXY-KY-2021-617),受試者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②首次腦卒中;③符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[12],且Org 10172急性腦卒中治療試驗(yàn)分型為LAA型[13];④發(fā)病至入院時(shí)間<72 h。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有心、肝、腎、肺等重要臟器功能衰竭;②伴有全身炎性疾病、自身免疫性疾病;③腦出血史、顱腦外傷史、顱內(nèi)手術(shù)史;④合并阿爾茨海默病、帕金森等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病;⑤近期接受大手術(shù)或入院前使用免疫抑制劑、抗凝藥物;⑥先天性AAT缺乏癥;⑦妊娠期、哺乳期婦女;⑧合并惡性腫瘤。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料收集:收集性別、年齡、血管危險(xiǎn)因素(飲酒、吸煙、心房顫動(dòng)、冠心病、糖尿病、高脂血癥、高血壓)、卒中分布、入院時(shí)NIHSS評分,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血肌酐、血尿酸、血尿素氮)等。

1.3.2 血清AAT、RANTES、Resistin水平檢測:抗凝管收集LAA型AIS患者入院時(shí)和健康對照組體檢時(shí)靜脈血3 ml,離心留取血清待測,使用上海酶研生物科技有限公司提供的酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒(編號 EK-H10247、EK-H11666、EK-H10611)檢測血清AAT、RANTES、Resistin水平。

1.3.3 隨訪:患者出院后通過門診復(fù)查方式進(jìn)行為期90 d的隨訪,使用mRS評分評估預(yù)后情況[14],總分值0～5分,>2分為預(yù)后不良、≤2分為預(yù)后良好。

2 結(jié) 果

2.1 健康對照組、AIS組血清AAT、RANTES、Resistin水平比較 與健康對照組比較, AIS組血清AAT、RANTES、Resistin水平升高(P<0.01),見表1。

2.2 血清AAT、RANTES、Resistin水平在不同病情AIS患者中比較 血清AAT、RANTES、Resistin水平在輕度亞組、中度亞組、重度亞組患者中依次升高(P均<0.01),見表2。

表2 血清AAT、RANTES、Resistin水平在不同病情LAA型AIS患者中比較

表1 健康對照組、AIS組血清AAT、RANTES、Resistin水平比較

2.3 不同預(yù)后LAA型AIS患者臨床資料比較 隨訪90 d, LAA型AIS患者159例中預(yù)后不良61例(38.36%)。與預(yù)后良好亞組比較,預(yù)后不良亞組年齡更大,糖尿病比例、入院時(shí)NIHSS評分和血清AAT、RANTES、Resistin水平更高(P<0.05),其他資料2亞組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 預(yù)后不良亞組與預(yù)后良好亞組患者臨床資料比較

2.4 影響LAA型AIS患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 以LAA型AIS患者預(yù)后(賦值:不良/良好=1/0)為因變量,表3中P<0.05項(xiàng)目為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示: 年齡增加、合并糖尿病、入院時(shí)NIHSS評分增加、AAT升高、RANTES升高、Resistin升高是影響LAA型AIS患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表4。

表4 影響LAA型AIS患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.5 血清AAT、RANTES、Resistin水平預(yù)測LAA型AIS患者預(yù)后不良的價(jià)值 繪制血清AAT、RANTES、Resistin水平單獨(dú)與三者聯(lián)合預(yù)測LAA型AIS患者預(yù)后不良的ROC曲線,并計(jì)算曲線下面積(AUC)。結(jié)果顯示:血清AAT、RANTES、Resistin水平及三者聯(lián)合預(yù)測LAA型AIS患者預(yù)后不良的AUC分別為0.769、0.771、0.766、0.897,三者聯(lián)合的AUC大于血清AAT、RANTES、Resistin水平單獨(dú)預(yù)測(Z=3.484、3.416、3.230,P均=0.001),見表5、圖1。

圖1 血清AAT、RANTES、Resistin水平預(yù)測LAA型AIS患者預(yù)后不良的ROC曲線Fig.1 ROC curves of serum AAT, RANTES, and Resistin levels for predicting poor prognosis in patients with LAA-type AIS

表5 血清AAT、RANTES、Resistin水平對LAA型AIS患者預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值

3 討 論

AIS是腦血管循環(huán)障礙引起腦血管堵塞或狹窄,使腦血管供血區(qū)域腦組織缺血、壞死而發(fā)生的突發(fā)局限性或彌漫性神經(jīng)功能缺損疾病,LAA型AIS是指顱內(nèi)外大動(dòng)脈或其皮質(zhì)分支因AS所致的AIS,具有起病急、進(jìn)展迅速和殘疾、病死率高的特點(diǎn)[13-14]。盡管靜脈溶栓對LAA型AIS有較好的效果,但并非所有患者均能在時(shí)間窗內(nèi)入院或具備靜脈溶栓條件,同時(shí)部分患者由于多種原因如血腦屏障損傷、缺血再灌注損傷、凝血功能紊亂等,可引起神經(jīng)功能再次惡化,仍然面臨較高的殘疾和死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此迫切需要尋找可靠的生物標(biāo)志物,以及時(shí)、準(zhǔn)確地評估LAA型AIS患者病情和預(yù)后。

AS是LAA型AIS的重要病理特點(diǎn),其過程涉及炎性反應(yīng)、脂代謝紊亂、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮細(xì)胞損傷等多種機(jī)制,其中炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激引起的血管內(nèi)皮損傷是AS始動(dòng)因素[4]。AAT是由肝臟合成和分泌的一種絲氨酸蛋白酶抑制劑,能通過減少中性粒細(xì)胞炎性介質(zhì)釋放和抑制核因子-κB信號通路活化而發(fā)揮抗炎作用,急性期AAT升高是對抗炎性反應(yīng)的表現(xiàn)[16]。AAT能通過阻止炎性細(xì)胞損傷血管內(nèi)皮和侵入斑塊,從而發(fā)揮抗AS作用[5]。在缺氧/復(fù)氧誘導(dǎo)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷模型中,外源性AAT能以劑量依賴性方式對抗氧化應(yīng)激,抑制內(nèi)皮細(xì)胞損傷[17]。富含AAT的高密度脂蛋白顆粒相比天然高密度脂蛋白顆粒能發(fā)揮更強(qiáng)的抗炎作用,這賦予了高密度脂蛋白更強(qiáng)的抗AS特性[18]。最近一項(xiàng)前瞻性研究指出[19],血清AAT水平與LAA型AIS患者動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷呈正相關(guān)。然而關(guān)于其對LAA型AIS患者的意義尚未可知。本研究結(jié)果顯示,LAA型AIS患者血清AAT水平隨著病情加重而進(jìn)一步升高,并且會(huì)增加LAA型AIS患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。原因可能是AAT與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān),因而影響AIS發(fā)生;且AAT作為急性期糖蛋白在炎性反應(yīng)過程中升高,介導(dǎo)炎性反應(yīng)過程,加重患者血栓負(fù)荷和缺血后神經(jīng)組織損傷,導(dǎo)致患者病情加重和預(yù)后不良[20]。

趨化因子作為一類能使免疫細(xì)胞具備定向趨化功能的小細(xì)胞因子,參與AIS發(fā)生發(fā)展全過程[21]。RANTES是由活化的T細(xì)胞、上皮細(xì)胞等分泌的一種趨化因子,能通過結(jié)合其受體C-C基序趨化因子受體1/3/4/5等趨化免疫細(xì)胞至炎性反應(yīng)部分,釋放炎性介質(zhì)促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)展[7]。高脂飲食喂養(yǎng)的小鼠模型中,RANTES能趨化更多的中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞至主動(dòng)脈部位,增強(qiáng)炎性反應(yīng)促進(jìn)AS病變發(fā)生[22]。同時(shí)RANTES也能趨化單核細(xì)胞遷移至血管壁,損傷血管內(nèi)皮以加速AS形成[23]。有研究報(bào)道[24],血清RANTES水平升高是腦動(dòng)脈粥樣硬化狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示,LAA型AIS患者血清RANTES水平升高與病情加重有關(guān),并且會(huì)增加患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)?？赡苁荝ANTES升高能結(jié)合C-C基序趨化因子受體1/3/4/5通過炎性反應(yīng)促進(jìn)AS形成,進(jìn)而加重腦組織缺血壞死程度,導(dǎo)致患者病情加重和預(yù)后不良;同時(shí)RANTES還能促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞等神經(jīng)細(xì)胞炎性介質(zhì)釋放,促使患者炎性反應(yīng)加重,進(jìn)而加重腦缺血后血腦屏障破壞,導(dǎo)致病情惡化和預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加[25]。

Resistin是主要由單核細(xì)胞向巨噬細(xì)胞分化時(shí)表達(dá)的一種富含半胱氨酸分泌性蛋白,能通過增加單核細(xì)胞趨化蛋白1、細(xì)胞間黏附分子1、血管細(xì)胞黏附分子1等促炎細(xì)胞因子表達(dá)參與炎性反應(yīng)過程[9]。在高脂喂養(yǎng)建立的蛋白E基因敲除小鼠AS模型中,下調(diào)Resistin能減輕炎性反應(yīng)以抑制AS進(jìn)展[26]。同時(shí)Resistin還具有調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞表型轉(zhuǎn)換的作用,能通過誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移促進(jìn)AS發(fā)生[27]。近期Lee等[28]研究發(fā)現(xiàn),AIS患者血清Resistin水平升高,且相比其他TOAST亞型患者,LAA型AIS患者血清Resistin水平更高。本研究結(jié)果顯示,LAA型AIS患者血清Resistin水平隨著病情加重而升高,且與預(yù)后不良發(fā)生有關(guān)。原因可能是Resistin升高能上調(diào)促炎細(xì)胞因子,通過炎性反應(yīng)和誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞表型轉(zhuǎn)換促進(jìn)AS發(fā)展,加重患者血栓負(fù)荷導(dǎo)致病情加重和預(yù)后不良。此外,作為誘導(dǎo)炎性反應(yīng)的關(guān)鍵因子,Resistin還能激活Toll樣受體信號通路,增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng),加劇腦缺血后神經(jīng)功能缺損,從而加重病情并影響預(yù)后[29]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),年齡增加、合并糖尿病、入院時(shí)NIHSS評分升高也是影響LAA型AIS患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,考慮原因可能是年齡越大的患者可能伴有多種基礎(chǔ)疾病,加之腦血管功能更差,因此預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)高;糖尿病可通過代謝紊亂引起炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激等加劇神經(jīng)損傷,導(dǎo)致預(yù)后不良;NIHSS評分升高反映神經(jīng)功能缺損程度更嚴(yán)重,因此預(yù)后更差[30]。最后本研究結(jié)果顯示,血清AAT預(yù)測LAA型AIS患者預(yù)后不良的AUC為0.769,血清RANTES預(yù)測的AUC為0.771,血清Resistin預(yù)測的AUC為0.766,AAT、RANTES、Resistin聯(lián)合預(yù)測LAA型AIS患者預(yù)后不良的AUC為0.897,大于血清AAT、RANTES、Resistin水平單獨(dú)預(yù)測。說明聯(lián)合檢測血清AAT、RANTES、Resistin水平能進(jìn)一步提升其預(yù)測價(jià)值。

綜上所述,LAA型AIS患者血清AAT、RANTES、Resistin水平升高與病情加重密切相關(guān),并且是影響LAA型AIS患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,血清AAT、RANTES、Resistin水平聯(lián)合檢測對LAA型AIS患者預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值較高。本研究存在以下不足之處:(1)影響LAA型AIS患者預(yù)后的因素復(fù)雜,本研究選擇的因素可能存在一定局限性,且本研究屬于單次檢測,未考慮LAA型AIS患者進(jìn)展和治療過程中血清AAT、RANTES、Resistin水平的動(dòng)態(tài)變化,期待未來納入更多因素,完善檢測時(shí)間節(jié)點(diǎn),進(jìn)一步加以分析。(2)本研究屬于單中心研究,樣本來源單一,且樣本量不大,隨訪時(shí)間較短,可能存在選擇偏倚,期待未來能夠有大樣本量、多中心的真實(shí)世界研究及更長的隨訪時(shí)間以進(jìn)一步驗(yàn)證。(3)本研究僅探究了血清AAT、RANTES、Resistin水平與LAA型AIS患者病情及預(yù)后的關(guān)系,其具體作用機(jī)制還需更多臨床和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步闡明。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

張菲菲:提出研究思路,實(shí)施研究過程,論文撰寫和修改;趙佳慶:實(shí)施研究過程,資料搜集整理;張海剛、燕斌:數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;張東亞:設(shè)計(jì)研究方案,論文審核