王宇,趙平,賈正培,陳華

冠狀動脈慢血流 (coronary slow flow, CSF)是冠狀動脈未見明顯狹窄,但血流灌注緩慢,血流灌注不足以滿足心肌氧需求的非阻塞性疾病,表現(xiàn)為胸痛、焦慮等,可發(fā)生急性冠脈綜合征及猝死等[1-2]。尋找能夠早期評估CSF的血清標(biāo)志物,對臨床診治具有重要意義。Salusin-α是由人類扭轉(zhuǎn)應(yīng)力障礙基因TOR2A編碼產(chǎn)生的選擇性剪切產(chǎn)物,具有降低血壓、減慢心率及調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用[3]。研究表明,Salusin-α能夠改善頸動脈血管內(nèi)皮功能障礙,抑制動脈粥樣硬化的形成,是潛在的CSF的血清標(biāo)志物[4]。Salusin-β與Salusin-α具有相同的前體,由血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)系統(tǒng)等產(chǎn)生,能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)、加重氧化應(yīng)激、增加炎性細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附能力,促進(jìn)冠心病等心血管疾病的發(fā)生[5-6]?，F(xiàn)分析CSF患者血清Salusin-α、 Salusin-β表達(dá)水平及兩者對CSF的預(yù)測價(jià)值,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月—2022年6月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)檢查的患者108例。根據(jù)心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流分級[7]分為CSF組66例(至少1支血管TIMI血流≤2級),非CSF組42例(TIMI 3級)。CSF組吸煙史比例、血尿酸高于非CSF組,血白蛋白低于非CSF組(P均<0.05),其他資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)通過(20190413),患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 非CSF組和CSF組患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18～80歲;②就診前患者有反復(fù)胸悶、胸痛等心肌缺血癥狀;

③均接受CAG檢查證實(shí)冠狀動脈無明顯狹窄或狹窄程度≤40%;④能夠配合相關(guān)檢查和治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①冠狀動脈栓子、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈擴(kuò)張及溶栓治療術(shù)后或冠狀動脈支架植入術(shù)后;②合并心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、心力衰竭;③存在嚴(yán)重的肝腎功能不全、感染、自身免疫性疾病及惡性腫瘤;④存在持續(xù)性心房顫動、植入永久性起搏器患者;⑤對造影劑過敏或應(yīng)用外源性血管收縮藥物。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料收集:性別、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù),既往有無吸煙史、高血壓史、糖尿病史,血壓等;實(shí)驗(yàn)室檢查:血白蛋白、血尿酸、血尿素氮、血肌酐、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。

1.3.2 血清Salusin-α、Salusin-β檢測:留取患者住院后次日晨起空腹8 h以上的肘靜脈血5 ml,室溫靜置1 h后,離心留取血清進(jìn)行后續(xù)檢測。以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Salusin-α、Salusin-β水平。Salusin-α ELISA試劑盒購自上海一研生物科技公司,貨號EY-01H1494。Salusin-β ELISA試劑盒購自上海瑞番生物科技公司,貨號RF1041。操作過程按照說明書要求進(jìn)行。

1.3.3 CAG檢查及血流速度評估:CAG采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins技術(shù),由2位心內(nèi)科醫(yī)生利用大C臂血管數(shù)字減影造影機(jī)(購自荷蘭飛利浦公司,型號Philips Integris allura 12 monoplane)進(jìn)行操作:經(jīng)橈動脈或股動脈途徑,以碘化醇為造影劑,15幀/s速度繪制圖像;應(yīng)用TIMI血流幀數(shù)評估冠狀動脈血流速度,記錄造影劑從充盈近端靶冠狀動脈的全部直徑到冠狀動脈末梢特定解剖位置的幀數(shù),左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)的特定解剖位置分別為心尖分叉處、分支的最遠(yuǎn)分叉處及左心室后支的第一個(gè)分支處。計(jì)算3支靶冠狀動脈的平均TIMI幀數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn);Pearson相關(guān)分析血清Salusin-α、Salusin-β與臨床參數(shù)的相關(guān)性;多因素Logistic回歸分析CSF發(fā)生的影響因素;受試者工作特征曲線(ROC)分析血清Salusin-α、Salusin-β及聯(lián)合對CSF的預(yù)測價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組血清Salusin-α、Salusin-β比較 CSF組血清Salusin-α水平低于非CSF組,而血清Salusin-β水平高于非CSF組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 非CSF組和CSF組患者血清Salusin-α、Salusin-β比較

2.2 2組CAG及血流速度比較 CSF組LAD幀數(shù)、LCX幀數(shù)、RCA幀數(shù)、平均幀數(shù)均明顯高于非CSF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01),見表3。

表3 非CSF組和CSF組患者CAG及血流速度比較

2.3 血清Salusin-α、Salusin-β與臨床參數(shù)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示,血清Salusin-α與血尿酸、LAD幀數(shù)、LCX幀數(shù)、RCA幀數(shù)、平均幀數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān),與血白蛋白呈正相關(guān)(P均<0.01);血清Salusin-β與血尿酸、LAD幀數(shù)、LCX幀數(shù)、RCA幀數(shù)、平均幀數(shù)呈顯著正相關(guān),與血白蛋白呈顯著負(fù)相關(guān)(P均<0.01),見表4。

表4 CSF組患者血清Salusin-α、Salusin-β與臨床參數(shù)的相關(guān)性

2.4 影響CSF發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生CSF為因變量(是=1,否=0),以上述結(jié)果中P<0.05項(xiàng)目為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示吸煙史、Salusin-β高是影響CSF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,血白蛋白高、Salusin-α高是獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.01),見表5。

表5 影響CSF發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.5 血清Salusin-α、Salusin-β及二者聯(lián)合預(yù)測對CSF的價(jià)值 繪制血清Salusin-α、Salusin-β及二者聯(lián)合預(yù)測CSF的ROC曲線,并計(jì)算曲線下面積(AUC),結(jié)果顯示:血清Salusin-α、Salusin-β及二者聯(lián)合預(yù)測CSF的AUC分別為0.840、0.782、0.896,二者聯(lián)合優(yōu)于各自單獨(dú)預(yù)測效能(Z=4.561、4.103,P=0.005、<0.001),見表6、圖1。

表6 血清Salusin-α、Salusin-β及二者聯(lián)合預(yù)測CSF的價(jià)值

3 討 論

CSF可引起室性心律失常、急性心肌梗死及心源性猝死,其CAG特征是無冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的情況下,冠狀動脈內(nèi)造影劑停滯、遠(yuǎn)端灌注延遲。CSF的發(fā)病與微血管和內(nèi)皮功能障礙、炎性反應(yīng)、彌漫性動脈粥樣硬化及血小板聚集性增加等因素有關(guān)[8]。TIMI分級是臨床行CAG中廣泛使用的定性指標(biāo),但可能受到操作者主觀因素及血管位置不同等因素的影響,臨床上尚存在一定的不足[9]。深入研究CSF發(fā)病機(jī)制及影響CSF發(fā)生的危險(xiǎn)因素,有利于CSF的篩查及臨床早期干預(yù)。

Salusins是一類新的生物活性肽,包括28個(gè)氨基酸的Salusin-α和20個(gè)氨基酸的Salusin-β 2種形式,是由人類扭轉(zhuǎn)應(yīng)力障礙基因TOR2A表達(dá)后形成的選擇性剪接產(chǎn)物,廣泛表達(dá)于人體內(nèi)分泌腺、骨髓及腦組織中,以自分泌或旁分泌的方式,廣泛參與細(xì)胞有絲分裂、細(xì)胞內(nèi)鈣信號傳導(dǎo),具有促進(jìn)下丘腦分泌血管加壓素等生物學(xué)效應(yīng)[10]。研究表明,Salusin-α參與脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié),抑制巨噬細(xì)胞中膽固醇酯的積累,在動脈粥樣硬化和心血管疾病中發(fā)揮重要保護(hù)作用[11]。本研究中,CSF患者血清Salusin-α降低,并與冠狀動脈血流速度有關(guān),提示Salusin-α的降低參與CSF的發(fā)生發(fā)展。這與既往學(xué)者在動物實(shí)驗(yàn)中觀察結(jié)果一致[11],該研究表明,過表達(dá)Salusin-α能夠抑制冠狀動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖,減輕內(nèi)膜增厚程度,同時(shí)能夠升高載脂蛋白C和載脂蛋白B的水平,改善冠狀動脈血流灌注情況。分析其機(jī)制,Salusin-α可能通過減輕CSF患者動脈內(nèi)膜厚度及斑塊大小,抑制CSF疾病的發(fā)生發(fā)展。有學(xué)者報(bào)道,Salusin-α能夠抑制巨噬細(xì)胞中酰基輔酶A的轉(zhuǎn)錄表達(dá)及生物活性,抑制巨噬細(xì)胞吞噬低密度脂蛋白,減少泡沫細(xì)胞形成,同時(shí)抑制血管內(nèi)膜細(xì)胞的增殖和泡沫化,降低動脈內(nèi)膜厚度[12]。尚有研究表明,Salusin-α能夠通過抑制AKT/人哺乳動物雷帕霉素靶蛋白信號通路的磷酸化激活,減少腫瘤壞死因子等促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生,減輕冠狀動脈的炎性反應(yīng),抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移,減少動脈粥樣硬化斑塊的面積[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),Salusin-α是影響CSF發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素,表明Salusin-α是新的評估CSF的血清標(biāo)志物。其原因可能是Salusin-α能夠抑制冠狀動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的炎性反應(yīng),減少CSF的發(fā)生。研究表明,Salusin-α能夠抑制人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞核因子κB通路的激活,抑制白介素6、白介素8等促炎細(xì)胞因子的表達(dá)及促炎反應(yīng),當(dāng)Salusin-α水平降低時(shí)冠狀動脈炎性反應(yīng)加重,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及凋亡增加,內(nèi)皮下膠原沉積,形成冠狀動脈微循環(huán)栓塞,導(dǎo)致CSF的發(fā)生[14]。

Salusin-β也是具有心血管和神經(jīng)內(nèi)分泌活性的多肽,但功能與Salusin-α相反,其能以旁分泌的方式刺激精氨酸加壓素和催產(chǎn)素的釋放升高血壓,加快心率,促進(jìn)心肌肥厚及心力衰竭的發(fā)生[15]。本研究中,CSF組患者血清Salusin-β升高,與3支冠狀動脈血流幀數(shù)及平均幀數(shù)呈正相關(guān),這與Akyüz等[16]學(xué)者觀察結(jié)果一致,該研究發(fā)現(xiàn)血清Salusin-β升高能夠增加心肌梗死患者溶栓后CSF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但該研究納入樣本量較小,CSF組患者僅39例,結(jié)果可能存在一定的偏倚。本研究結(jié)果進(jìn)一步提示Salusin-β參與CSF疾病的發(fā)生發(fā)展過程。分析其原因,Salusin-β以濃度依賴的方式增加血管平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,激活增殖相關(guān)信號通路的傳導(dǎo),誘導(dǎo)G1向S期轉(zhuǎn)變,促進(jìn)平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖,引起CSF的發(fā)生[17]。另外,Salusin-β作為一種肽類激素,能促進(jìn)白介素6、單核細(xì)胞趨化蛋白1及細(xì)胞間黏附分子1等炎性因子的釋放,加重內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng),促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞與單核巨噬細(xì)胞的黏附,導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙及泡沫細(xì)胞形成[18]。本研究中,Salusin-β是影響CSF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,表明檢測血清Salusin-β水平有助于評估CSF的發(fā)生。研究表明,Salusin-β激活可直接在轉(zhuǎn)錄水平上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中?；鵆oA膽固醇?；D(zhuǎn)移酶-1表達(dá),其能夠促進(jìn)游離膽固醇和長鏈脂酰CoA轉(zhuǎn)化為膽固醇酯,促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成,加速動脈粥樣硬化的發(fā)生[19]。另外,在高密度脂蛋白膽固醇受體缺陷的小鼠中,靜脈輸注Salusin-β能激活冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞中核因子κB通路,增加動脈粥樣硬化斑塊中的低密度脂蛋白膽固醇水平和脂質(zhì)負(fù)荷,加重動脈粥樣硬化斑塊的嚴(yán)重程度[20]。本研究中,血清Salusin-α、Salusin-β聯(lián)合對CSF具有較高的預(yù)測價(jià)值,敏感度和特異度分別為0.853、0.786,表明血清Salusin-α、Salusin-β聯(lián)合對CSF具有較高的預(yù)測效能,有助于臨床早期診治。

血白蛋白是炎性反應(yīng)時(shí)負(fù)性急性期反應(yīng)蛋白,具有抗氧化、抗動脈粥樣硬化等多種生物學(xué)作用,在心血管系統(tǒng)中發(fā)揮保護(hù)效應(yīng)。本研究顯示,血白蛋白是影響CSF發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素。分析其原因,白蛋白能夠清除游離的活性氧自由基和氮自由基,并作為脂肪酸的重要載體,發(fā)揮抗氧化和抗血栓的作用,能夠減輕冠狀動脈血管內(nèi)皮功能障礙、炎性反應(yīng)及動脈粥樣硬化,減少CSF的發(fā)生。本研究中,既往合并吸煙史是影響CSF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其機(jī)制,煙草煙霧中的尼古丁、一氧化氮及一氧化碳等物質(zhì)能夠引起血管內(nèi)皮氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)損傷,血管內(nèi)皮功能障礙,機(jī)體脂質(zhì)代謝紊亂及血小板功能失調(diào)均會促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)程,導(dǎo)致CSF的發(fā)生[21]。

綜上所述, CSF患者血清Salusin-α降低,Salusin-β升高,血清Salusin-α、Salusin-β與3支冠狀動脈血流幀數(shù)及平均幀數(shù)有關(guān),有助于反映CSF病程嚴(yán)重程度。吸煙史、Salusin-β高是影響CSF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,血白蛋白高、Salusin-α高是影響CSF發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素。血清Salusin-α、Salusin-β聯(lián)合檢測對CSF的發(fā)生具有較高的診斷效能。本研究也存在局限,未能對治療過程中血清Salusin-α、Salusin-β的動態(tài)變化進(jìn)行監(jiān)測,兩者的動態(tài)變化能否有效反映CSF患者冠狀動脈血流灌注的變化情況,均有待今后進(jìn)行深入的基礎(chǔ)和臨床研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

王宇:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過程,論文撰寫;趙平:提出研究思路,論文審核;賈正培:實(shí)施研究過程,資料搜集整理,論文修改;陳華:進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析