李芳，趙亮，王靜，庫(kù)玉花，范道艷

1. 濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院婦科，河南 濮陽(yáng) 457000；2. 湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院腫瘤研究所，廣東 湛江 524000

月經(jīng)過(guò)少是指月經(jīng)量＜20 mL，該病占月經(jīng)失調(diào)的8.8%[1]。臨床上針對(duì)月經(jīng)過(guò)少常采用加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、解除病因、補(bǔ)充激素等療法，但仍有部分患者效果不佳[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，月經(jīng)過(guò)少是由于腎虛、血虛、血瘀、痰濕等原因引起，其中腎虛血瘀證較為常見[3]。當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，有養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕之效，主治婦人妊娠或經(jīng)期肝脾兩虛、腹中綿綿作痛、小腹拘急，血水同調(diào)。有研究顯示，當(dāng)歸芍藥散中三水藥與三血藥共用可奏養(yǎng)血祛瘀、行氣化瘀之功，對(duì)月經(jīng)過(guò)少、經(jīng)期過(guò)短均有確切效果[4]。針刺是常用的中醫(yī)療法，基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)原理，針刺穴位可行經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀，對(duì)月經(jīng)過(guò)少也有確切療法[5]。為增強(qiáng)腎虛血瘀證月經(jīng)過(guò)少患者的臨床療效，本研究在常規(guī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療基礎(chǔ)上使用加味當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合針刺治療，并與不同治療方式的效果進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中月經(jīng)過(guò)少診斷標(biāo)準(zhǔn)，且連續(xù)至少3 個(gè)月經(jīng)周期。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]中月經(jīng)過(guò)少腎虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：經(jīng)量過(guò)少甚至點(diǎn)滴淋漓，經(jīng)血暗淡，腰膝酸軟；次癥：頭暈耳鳴，經(jīng)期小腹疼痛，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，舌苔薄白，脈細(xì)、澀。同時(shí)符合主癥中第1 項(xiàng)+另外2 項(xiàng)中至少1 項(xiàng)和次癥中至少3 項(xiàng)即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他類型婦科疾病，如子宮肌瘤、陰道炎等；有子宮或卵巢切除手術(shù)史；圍絕經(jīng)期經(jīng)量減少；子宮或卵巢等器質(zhì)性疾病引起的月經(jīng)過(guò)少；甲狀腺疾??；有肝腎疾??；精神障礙或拒絕配合本研究。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)依從性差；主動(dòng)退出本研究；失訪。

1.6 一般資料選取2022 年1 月—2023 年2 月濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院收治的180 例腎虛血瘀證月經(jīng)過(guò)少患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、加味當(dāng)歸芍藥散組、針刺組、聯(lián)合組各45 例。治療過(guò)程中對(duì)照組有2 例依從性差、有1 例主動(dòng)退出本研究；加味當(dāng)歸芍藥散組有2 例依從性差；針刺組有3 例依從性差；聯(lián)合組有3 例依從性差。最終對(duì)照組、針刺組、聯(lián)合組各納入42 例，加味當(dāng)歸芍藥散納入43 例。對(duì)照組年齡18～40 歲，平均（30.50±6.15）歲；已婚25 例，未婚20 例；有人工流產(chǎn)史者22 例；月經(jīng)量8～19 mL。加味當(dāng)歸芍藥散組年齡18～38 歲，平均（30.25±6.31）歲；已婚26 例，未婚19 例；有人工流產(chǎn)史者20 例；月經(jīng)量8～18 mL。針刺組年齡18～39 歲，平均（30.63±6.27）歲；已婚27 例，未婚18 例；有人工流產(chǎn)史者22 例；月經(jīng)量7～18 mL。聯(lián)合組年齡18～40 歲，平均（30.71±6.25）歲；已婚26 例，未婚19 例；有人工流產(chǎn)史者24 例；月經(jīng)量6～19 mL。4 組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、解除病因、補(bǔ)充激素等。戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038，規(guī)格：1 mg）2 mg，月經(jīng)第5 天開始口服，連服21 d；最后10 d 加黃體酮膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041902，規(guī)格：50 mg），每次100 mg，每天2 次。第2、3 個(gè)月經(jīng)周期重復(fù)給藥。

2.2 加味當(dāng)歸芍藥散組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合加味當(dāng)歸芍藥散治療。處方：茯苓、澤瀉、熟地黃、菟絲子、女貞子、巴戟天各15 g，當(dāng)歸、川芎、白芍、白術(shù)、黃精、山茱萸各10 g。月經(jīng)結(jié)束后開始給藥，月經(jīng)前7 d 去女貞子、枸杞子、黃精，加香附10 g，郁金、丹參、益母草各15 g。每天1 劑，分2 次煎煮，每次煎至150 mL，將2 次藥液混勻早、晚分服。連用21 d。第2、3 個(gè)月經(jīng)周期重復(fù)給藥。

2.3 針刺組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。針刺取穴：足三里、太溪、三陰交、關(guān)元。25 mm 無(wú)菌華佗針與皮膚呈30°角斜刺，進(jìn)針約20 mm，行提插捻轉(zhuǎn)手法，留針30 min。月經(jīng)結(jié)束后開始針刺，其中足三里、太溪、三陰交雙側(cè)交替進(jìn)行，關(guān)元每天針刺，連續(xù)21 d。第2、3 個(gè)月經(jīng)周期重復(fù)針刺。

2.4 聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合加味當(dāng)歸芍藥散、針刺治療，方法均同上。

4 組均治療3 個(gè)月經(jīng)周期。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)癥狀評(píng)分。包括主癥（每項(xiàng)無(wú)癥狀計(jì)0 分、輕度癥狀計(jì)2 分、中度癥狀計(jì)4 分、重度癥狀計(jì)6 分）和次癥評(píng)分（每項(xiàng)無(wú)癥狀計(jì)0 分、輕度癥狀計(jì)1 分、中度癥狀計(jì)2 分、重度癥狀計(jì)3 分）[8]，總分為所有主癥、所有次癥評(píng)分之和。②月經(jīng)量和子宮內(nèi)膜厚度。月經(jīng)量采用計(jì)量型衛(wèi)生巾測(cè)量，子宮內(nèi)膜厚度采用超聲檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間為月經(jīng)前3～5 d。③臨床療效。④性激素水平。分別于治療前后月經(jīng)期第2 ～5 天抽取4 組外周血5 mL 采用放射免疫法測(cè)定雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）水平。⑤不良反應(yīng)。觀察4 組不良反應(yīng)，記錄并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。西藥常見不良反應(yīng)有頭暈、頭痛，加味當(dāng)歸芍藥散常見不良反應(yīng)有腹痛、腹瀉等，針刺常見不良反應(yīng)有針刺點(diǎn)出血、局部皮膚紅腫等。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多樣本比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)痊愈：中醫(yī)癥狀總分下降率≥95%，月經(jīng)量20 ～80 mL，子宮內(nèi)膜厚度3～5 mm；顯效：70%≤中醫(yī)癥狀總分下降率＜95%，月經(jīng)量較治療前增多，量≥10 mL 但仍＜20 mL，子宮內(nèi)膜厚度較治療前增加厚度≥2 cm 但仍＜3 mm；有效：治療后，30%≤中醫(yī)癥狀總分下降率＜70%，月經(jīng)量較治療前增多但仍＜10 mL，子宮內(nèi)膜厚度較治療前增加但仍＜2 mm；無(wú)效：治療后，中醫(yī)癥狀總分下降率＜30%或不降反增，月經(jīng)量較治療前無(wú)增多甚至減少、子宮內(nèi)膜厚度較治療前無(wú)增加甚至減少[6-7]。

4.2 4 組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較見表1。治療前，4 組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，4 組中醫(yī)癥狀主癥評(píng)分、次癥評(píng)分及總分均較治療前下降（P＜0.05），加味當(dāng)歸芍藥散組、針刺組、聯(lián)合組上述3 項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），聯(lián)合組上述3 項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組、加味當(dāng)歸芍藥散組、針刺組（P＜0.05）。

表1 4 組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（）分

表1 4 組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05；③與加味當(dāng)歸芍藥散組治療后比較，P＜0.05；④與針刺組治療后比較，P＜0.05

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4.3 4 組治療前后月經(jīng)量和子宮內(nèi)膜厚度比較見表2。治療前，4 組月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，4 組月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度均較治療前增加（P＜0.05），加味當(dāng)歸芍藥散組、針刺組、聯(lián)合組月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度均高于對(duì)照組（P＜0.05），聯(lián)合組月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度均高于對(duì)照組、加味當(dāng)歸芍藥散組、針刺組（P＜0.05）。

表2 4 組治療前后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度比較（）

表2 4 組治療前后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05；③與加味當(dāng)歸芍藥組散治療后比較，P＜0.05；④與針刺組治療后比較，P＜0.05

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4.4 4 組臨床療效比較見表3。治療后，加味當(dāng)歸芍藥散組、針刺組、聯(lián)合組總有效率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于加味當(dāng)歸芍藥散組、針刺組、對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 4 組臨床療效比較例（%）

4.5 4 組治療前后性激素水平比較見表4。治療前，4 組性激素各水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，4 組血清E2水平均較治療前升高（P＜0.05），血清FSH、LH 水平均較治療前下降（P＜0.05）；加味當(dāng)歸芍藥散組、針刺組、聯(lián)合組血清E2水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），加味當(dāng)歸芍藥散組、針刺組、聯(lián)合組血清FSH、LH 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）；聯(lián)合組血清E2水平高于其他3 組（P＜0.05），血清FSH、LH 水平低于其他3 組（P＜0.05）。

表4 4 組治療前后性激素水平比較（）

表4 4 組治療前后性激素水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05；③與加味當(dāng)歸芍藥散組治療后比較，P＜0.05；④與針刺組治療后比較，P＜0.05

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4.6 4 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較對(duì)照組出現(xiàn)1 例頭暈、1 例頭痛；加味當(dāng)歸芍藥散組出現(xiàn)1 例頭暈、2 例腹痛；針刺組出現(xiàn)2 例頭痛、1 例針刺點(diǎn)出血；聯(lián)合組出現(xiàn)1 例頭暈、1 例頭痛、2 例腹痛、1 例腹瀉、1 例局部皮膚紅腫。對(duì)照組、加味當(dāng)歸芍藥散組、針刺組、聯(lián)合組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4.76%、6.98%、7.14%、14.29%，4 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.749，P=0.228）。

5 討論

月經(jīng)過(guò)少病因復(fù)雜，常見有內(nèi)分泌失調(diào)、子宮內(nèi)膜受損、卵巢早衰、貧血等，常伴有月經(jīng)前及經(jīng)期腹痛及全身癥狀[9]。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，月經(jīng)過(guò)少與肝腎虧虛、氣血不足等均有關(guān)[10]?！吨T病源候論·月水不調(diào)候》曰：“有風(fēng)冷乘之，邪搏于血……寒則血結(jié)，溫則血消，故月水乍多乍少?！碧崾竞叭肭?、血結(jié)瘀滯是月經(jīng)過(guò)少的重要原因?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，先天稟賦不足，或勞累過(guò)度、沉溺房事，傷于腎氣，或?qū)掖味嗵?，傷精耗氣，均可致腎精虧損[11]。腎氣不足，沖任虧虛，腎氣不足可致經(jīng)水量少。腎中陰陽(yáng)之精氣為本，腎精充盈、氣血互調(diào)，才可維持女子癸水正常。另大病不愈，數(shù)傷于血，營(yíng)血虧虛，或勞倦過(guò)度、思慮過(guò)甚，久而久之則血虛氣弱，瘀滯不前。血海虧虛，癸水色暗量少。由此可知，針對(duì)腎虛血瘀證月經(jīng)過(guò)少應(yīng)以強(qiáng)腎益精、補(bǔ)血活血、行氣化瘀為基本治則以獲良效。

本研究顯示，加味當(dāng)歸芍藥散與針刺均可緩解腎虛血瘀證月經(jīng)過(guò)少患者的癥狀、增加月經(jīng)量和子宮內(nèi)膜厚度，對(duì)此類患者均有效，且二者聯(lián)合的作用效果更佳。加味當(dāng)歸芍藥散以當(dāng)歸為君藥，可補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；白芍、熟地黃、菟絲子、女貞子、山萸肉、巴戟天為臣藥，其中白芍養(yǎng)血疏肝；菟絲子、女貞子、熟地黃補(bǔ)腎益精養(yǎng)血；黃精、山茱萸益腎固精；巴戟天補(bǔ)腎助陽(yáng)。該方以川芎、白術(shù)、茯苓、澤瀉為佐使藥，川芎活血止痛、行氣祛瘀；白術(shù)益氣健脾、燥濕利水；茯苓寧心健脾、滲濕利水；澤瀉利水滲濕。諸藥合用，有益腎固精、活血祛瘀、益氣健脾、調(diào)經(jīng)止痛之功效。全方標(biāo)本兼顧、通補(bǔ)兼施，補(bǔ)腎而不滋膩、活血而不破氣，補(bǔ)腎之中亦利活血，活血之中有利補(bǔ)腎?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，當(dāng)歸不僅對(duì)婦人月經(jīng)病有良效，還可治療月經(jīng)性偏頭痛[12-13]；茯苓也可治療月經(jīng)病，推測(cè)與改善子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)[14]。因此加味當(dāng)歸芍藥散對(duì)月經(jīng)過(guò)少（腎虛血瘀證）有確切效果。針刺也是治療婦人月經(jīng)病的重要方法。本研究選取足三里、太溪、三陰交和關(guān)元穴針刺，足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，針刺有補(bǔ)中益氣、調(diào)理脾胃之效；太溪?dú)w屬于腎經(jīng)，針刺可補(bǔ)腎壯陽(yáng)、充盈腎氣；三陰交為足三陰經(jīng)的交會(huì)，針刺可調(diào)肝補(bǔ)腎、健脾益氣；關(guān)元穴屬任脈，針刺可培補(bǔ)元?dú)?、?qiáng)腎養(yǎng)身。因此針刺治療月經(jīng)過(guò)少（腎虛血瘀證）以溫陽(yáng)補(bǔ)腎為要?jiǎng)t，可達(dá)良效。有研究顯示，針刺關(guān)元穴有助于改善子宮內(nèi)環(huán)境，對(duì)月經(jīng)失調(diào)有良效[15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后4 組血清性激素水平均顯著改善，且加味當(dāng)歸芍藥散組、針刺組與聯(lián)合組均優(yōu)于對(duì)照組，聯(lián)合組均優(yōu)于加味當(dāng)歸芍藥散組、針刺組，提示加味當(dāng)歸芍藥散、針刺治療月經(jīng)過(guò)少（腎虛血瘀證）均可改善性激素水平，且二者聯(lián)用的作用更佳。有資料指出，當(dāng)歸具有雌激素樣作用[16]；芍藥可調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌以改善機(jī)體性激素水平[17]。針刺療法也有改善機(jī)體性激素水平的作用[18]。月經(jīng)過(guò)少患者多存在性激素水平紊亂，與子宮內(nèi)環(huán)境異常有關(guān)。本研究采用當(dāng)歸芍藥散、針刺、當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合針刺治療月經(jīng)過(guò)少均可改善性激素水平，且二者聯(lián)合的作用更為理想。本研究4 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示不同方案治療此類患者均安全可靠。加味當(dāng)歸芍藥散符合中醫(yī)藥配伍原則，且藥性平和；針刺操作避免傷及動(dòng)脈血管，且對(duì)穴位無(wú)不良刺激。

綜上，加味當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合針刺可緩解腎虛血瘀證月經(jīng)過(guò)少的臨床癥狀，增強(qiáng)療效，改善性激素水平，安全性高。