汪天宇，程業(yè)，章杰民，金瑩祺，鄭麗丹，張晉紅

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005

創(chuàng)傷性脊髓損傷（TSCI）是臨床常見的功能性損傷疾病，主要表現(xiàn)為損傷節(jié)段以下的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重限制了患者日常生活能力[1]，使得該病具有高致死率、高致殘率的特點(diǎn)，這不僅對(duì)患者的身心造成了雙重傷害，更增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。運(yùn)動(dòng)療法能夠增強(qiáng)脊髓感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)環(huán)路的活性、促進(jìn)神經(jīng)重塑和功能恢復(fù)[2]。本研究觀察黃芩湯聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療TSCI 的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中TSCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中痿證標(biāo)準(zhǔn)；有脊柱外傷病史；脊髓休克期結(jié)束后判定損傷程度，損傷水平下存在功能障礙；經(jīng)影像學(xué)檢查確診；符合脊髓損傷美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）分級(jí)。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中肺熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)。肢體痿軟，麻木不仁，弛縱癱瘓，心煩口渴，咽干不利，小便黃，大便秘，舌紅、苔薄黃，脈數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述TSCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，并為不完全性損傷，即ASIA 殘損分級(jí)為B、C、D 級(jí)；符合上述肺熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)；受傷脊柱節(jié)段能適當(dāng)負(fù)重，術(shù)后腰圍保護(hù)下患者能坐起；無藥物過敏史；同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)年齡＞70 歲；有嚴(yán)重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全等；因其他原因不能配合康復(fù)治療；合并其他部位嚴(yán)重骨折；合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷。

1.5 一般資料選取2020 年1 月—2023 年6 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科、骨科收治且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的42 例TSCI 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及試驗(yàn)組各21 例。對(duì)照組男15 例，女6 例；年齡21～69 歲，平均（49.9±12.9）歲；因車禍傷入院10 例，因墜落傷入院11 例；損傷節(jié)段：胸段（T 節(jié)段）14 例，腰段（L 節(jié)段）7 例；損傷級(jí)別：Frankel 功能分級(jí)B 級(jí)5 例，C 級(jí)9 例，D 級(jí)7 例。試驗(yàn)組男16 例，女5 例；年齡25～69 歲，平均（49.8±12.3）歲；因車禍傷入院6 例，因墜落傷入院15 例；損傷節(jié)段：胸段（T 節(jié)段）11 例，腰段（L 節(jié)段）10 例。損傷級(jí)別：Frankel 功能分級(jí)B 級(jí)2 例，C 級(jí)9 例，D 級(jí)10 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組均給予基礎(chǔ)支持治療，并積極預(yù)防各種感染、壓瘡、血栓等不良事件發(fā)生。待患者能主觀配合康復(fù)訓(xùn)練，即開始進(jìn)行治療。

2.1 對(duì)照組每日進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法。①選擇性肌力訓(xùn)練，主要側(cè)重于股四頭肌、脛前肌、腓腸肌、比目魚肌等下肢關(guān)鍵肌的訓(xùn)練。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，進(jìn)行關(guān)節(jié)全范圍主被動(dòng)訓(xùn)練。③訓(xùn)練患者仰臥、側(cè)臥、俯臥位變換，根據(jù)患者耐受情況，訓(xùn)練患者床上坐起能力，指導(dǎo)患者良肢位擺放動(dòng)作。④日常生活場(chǎng)景訓(xùn)練。

2.2 試驗(yàn)組在對(duì)照組運(yùn)動(dòng)療法基礎(chǔ)上加用黃芩湯加減治療。處方：黃芩、蘆根各30 g，茯苓、丹參各15 g，麥冬、生甘草各10 g。濃煎至100 mL，早、晚飯后溫服。

2 組均連續(xù)治療3 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①ASIA 神經(jīng)功能評(píng)分。對(duì)2 組治療前后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、感覺評(píng)分，得分越高表示功能越好。感覺評(píng)分：檢測(cè)身體兩側(cè)各自28 個(gè)皮節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)的輕觸覺和針刺覺，感覺正常得2 分，感覺改變、障礙、過敏得1 分，感覺缺失得0 分，雙側(cè)滿分為224 分；運(yùn)動(dòng)評(píng)分：按照MMT 徒手肌力檢查的方法，檢查全身10 對(duì)關(guān)鍵肌的肌力，肌力Ⅴ級(jí)計(jì)5 分，同理0 級(jí)計(jì)0 分，雙側(cè)滿分為100 分，治療前后均分別評(píng)分記錄。②脊髓功能獨(dú)立性評(píng)估量表Ⅲ（SCIM-Ⅲ）。含自我照顧（0～20 分），呼吸和括約肌管理（0～40 分），活動(dòng)能力（0～40 分）3 個(gè)方面，得分越高代表患者獨(dú)立能力越好。③日常生活能力（ADL）評(píng)分?？偡?～100 分，得分越高表示日常生活能力越好，對(duì)外界的依賴度越低。④Berg 平衡量表（BBS）評(píng)分?？偡?～56 分，得分越高代表平衡功能越好。⑤中醫(yī)證候積分。包括飲食二便及各種中醫(yī)癥狀，共23 項(xiàng)，每項(xiàng)1～4 分，總分23～92 分，得分越低代表癥狀越輕。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組治療前后ASIA 評(píng)分比較見表1。治療前，2 組ASIA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分、感覺評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），試驗(yàn)組上述2 項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后ASIA 評(píng)分比較（）分

表1 2 組治療前后ASIA 評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.2 2 組治療前后SCIM-Ⅲ評(píng)分比較見表2。治療前，2 組SCIM-Ⅲ各評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組自我照顧、呼吸和括約肌管理、移動(dòng)能力及SCIM-Ⅲ總分均較治療前升高（P＜0.05），試驗(yàn)組上述4 項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后SCIM-Ⅲ評(píng)分比較（）分

表2 2 組治療前后SCIM-Ⅲ評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.3 2 組治療前后ADL、BBS、中醫(yī)證候積分比較見表3。治療前，2 組ADL、BBS、中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組ADL 評(píng)分、BBS 評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），中醫(yī)證候積分較治療前下降（P＜0.05）；試驗(yàn)組ADL評(píng)分、BBS 評(píng)分均高于對(duì)照組，2 組ADL 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后ADL、BBS、中醫(yī)證候積分比較（） 分

表3 2 組治療前后ADL、BBS、中醫(yī)證候積分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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5 討論

脊髓損傷后過程可分為兩個(gè)階段，第一階段為原發(fā)性損傷，以損傷部位神經(jīng)纖維及神經(jīng)元機(jī)械性損傷，受壓迫缺血壞死為主要病理改變。第二個(gè)階段為繼發(fā)性損傷，損傷后出現(xiàn)炎性因子、凋亡蛋白釋放等，致使神經(jīng)元細(xì)胞缺氧凋亡。其表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的障礙[5]。對(duì)脊髓損傷患者而言，早期進(jìn)行積極地康復(fù)訓(xùn)練，可為患者進(jìn)一步恢復(fù)日常生活能力打下基礎(chǔ)，對(duì)預(yù)后大有裨益[6]，根據(jù)患者病情制定合適強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)療法康復(fù)訓(xùn)練，包括肌力的強(qiáng)度耐力訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，日常生活場(chǎng)景訓(xùn)練等，能有效預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、壓瘡、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥[7]。適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度對(duì)脊髓損傷康復(fù)有益[8]，促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)，可能與上調(diào)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)有關(guān)[9]。

脊髓損傷中一系列炎性反應(yīng)致病性質(zhì)與熱邪類似，火熱之邪，傷氣動(dòng)血[10]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，具有清熱功效的苦寒類中藥，能夠通過抑制損傷局部炎癥反應(yīng)，減輕水腫；改善損傷部位供血、供氧；增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞活性的神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)[11]。黃芩的主要成分漢黃芩苷是一種黃酮類化合物，治療脊髓損傷有巨大潛力[12]。研究報(bào)道，漢黃芩苷能改善脊髓損傷處組織病理學(xué)形態(tài)，減少神經(jīng)元炎癥和凋亡，降低炎癥因子、蛋白表達(dá)從而發(fā)揮保護(hù)作用[13-15]。

從中醫(yī)角度而言，本病以筋脈弛緩，肢體肌肉軟弱無力，不能隨意活動(dòng)為主要證候特征，屬痿病范疇。《難經(jīng)·二十八難》：“督脈者，起于下極之腧，并于脊里。”說明督脈走行及功能與脊髓存在共性。督脈遭受外傷，經(jīng)絡(luò)血脈受損，血溢脈外，化生瘀血，阻礙經(jīng)氣運(yùn)行。又因督脈為陽脈之海，統(tǒng)領(lǐng)一身之陽氣，瘀血阻滯于內(nèi)，故而陽氣運(yùn)行不暢。陽氣內(nèi)動(dòng)，病陽郁結(jié)，化生邪熱，其所害者二也。熱性炎上，灼傷肺葉，肺熱葉焦。故《素問·痿論》曰“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”，此其一也。邪熱妄動(dòng)，迫血妄行，數(shù)溲血也?！按蠼?jīng)空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈痿”，此其二也。又浙派中醫(yī)大家朱丹溪曰，《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂諸痿起于肺熱，火性炎上……肺受熱則金失所養(yǎng)，木寡于畏而侮所勝，脾得木邪而傷矣。肺熱則不能管攝一身，脾傷則四肢不能為用而諸痿作矣。可見本病機(jī)初始在于瘀血，進(jìn)而因邪熱困阻，脾胃失和，乃生痿躄。黃芩湯出自《圣濟(jì)總錄》，原方去竹茹、羚羊角，加丹參、蘆根、甘草。其中黃芩苦寒，上入肺經(jīng)、下通腸經(jīng)，味苦故能堅(jiān)陰，陰寒故能勝熱。清化邪熱之氣，直折血熱之勢(shì)，方為正治之法。方中麥冬、生甘草、蘆根，甘潤(rùn)養(yǎng)陰，除煩生津。丹參清熱涼血，活血祛瘀。茯苓健脾益胃，可謂治瘺獨(dú)取陽明。諸藥合用，清熱涼血兼以養(yǎng)陰，活血化瘀而不傷正，攻補(bǔ)兼?zhèn)洹?/p>

本研究發(fā)現(xiàn)治療后，試驗(yàn)組ASIA 評(píng)分、SCIM-Ⅲ的3 項(xiàng)評(píng)分及總分、ADL 評(píng)分均高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，說明通過黃芩湯聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法，使TSCI 患者運(yùn)動(dòng)、感覺功能取得了較大的進(jìn)步。通過聯(lián)合治療，患者步行能力得到一定恢復(fù)，所以從數(shù)據(jù)層面看患者的自我照顧、活動(dòng)、轉(zhuǎn)移能力的得分增加，使SCIM-Ⅲ評(píng)分、ADL 評(píng)分均得到顯著提升。試驗(yàn)組加用黃芩湯治療，相比對(duì)照組而言患者倦怠乏力、口干口苦、腹脹脘悶、煩躁易怒、小便黃等癥狀均得到了明顯改善，提示黃芩湯聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法能夠緩解TSCI 患者中醫(yī)癥狀，提高自我照顧能力、移動(dòng)能力、日常生活自理能力。2 組治療后平衡功能均得到改善，但2 組BBS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本量偏小有關(guān)。

綜上，黃芩湯聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療TSCI 能緩解臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)能力、平衡能力及日常生活能力，提升生活質(zhì)量。