蔡磊 尹春穎

心包穿刺是診斷及治療各種心包積液的重要方法，目前大多數(shù)基層醫(yī)院仍然采用盲穿或超聲定位心包積液量方法進行心包穿刺[1]，2種方法在穿刺過程中針尖是否接觸或損傷到心肌外膜沒有客觀指標，僅憑操作者的手感來判定[2]，有潛在危險性，安全性較差，容易造成心肌損傷，嚴重時可引起患者死亡。

心臟電活動矢量傳導后體表投影產(chǎn)生心電圖，心外膜亦有電信號，利用穿刺針的導電性，心電導聯(lián)線連接心包穿刺針直接在心電圖波形提示下進行心包穿刺，如針頭或其伸出的引導鋼絲觸及心房或心室外膜即出現(xiàn)心電信號的P-R段和S-T段抬高，這是心肌損傷產(chǎn)生“損傷電流”所致，此現(xiàn)象可以鑒別穿刺針尖端所在心包腔內(nèi)的位置[3]，此方法靈敏度較高，安全可靠，不造成心肌損傷，并且費用低，易于推廣和掌握，特別適應于基層醫(yī)院和低年資醫(yī)生操作。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年1月至2022年6月大慶龍南醫(yī)院急診和重癥監(jiān)護室收治的60例中、大量心包積液的患者（超聲檢查：心包積液舒張期寬度12～32 mm），伴有胸悶、心悸、呼吸困難、低血壓等癥狀，因病情需要施行床旁緊急心包穿刺引流，隨機分為2組，每組30例。對照組采用常規(guī)超聲引導下心包積液穿刺置管引流，實驗組采用心外膜電信號引導技術置管，取得患者及家屬同意并簽署知情同意書。男性36例，女性24例；年齡33～81歲，平均（63.7±2.3）歲。病因包括結核性心包炎13例，非特異性心包炎21例，肺癌心包積液26例。納入標準：心電圖提示竇性心律（包括竇性心律不齊）的患者。排除標準：心臟起搏器植入術后，凝血功能嚴重障礙，二度、三度房室傳導阻滯，嚴重的竇性心動過緩，竇性停搏，心房顫動的患者，以及因心搏驟停心肺復蘇搶救成功后有氣管插管或呼吸機輔助呼吸等不便移動者。

1.2 儀器及材料

福田FX-8322十二導聯(lián)心電圖機，ARROW中心靜脈導管4.5F、30 cm（型號：CS-14703-E），穿刺套件及無菌穿刺包，雙頭鱷魚夾導線，美國巴德SiteRite5血管超聲、探頭罩及耦合劑。

1.3 心外膜電信號引導技術

操作前為患者連接心電肢體導聯(lián)LA、RA、LL、RL等4個導聯(lián)線，設置濾波除去肌電干擾，用雙頭鱷魚夾分別夾住標準體表心電圖胸前V1導聯(lián)金屬頭與穿刺針金屬柄，連接觀察P-QRS波型[4]，入針穿刺點選取劍突下左側胸骨柄肋角處（即劍肋角），留取并打印2 s胸前導聯(lián)心電圖。

按流程消毒后，賽丁格技術穿刺置管，將雙頭鱷魚夾一端連接穿刺針后按常規(guī)操作，逐層刺入劍肋角，針尖指向左側肩胛骨方向，直至刺入心包，此時雙頭鱷魚夾另一端連接在心電圖機V1導聯(lián)，即可在胸前導聯(lián)圖上見到與常規(guī)12導聯(lián)心電圖中V3圖像極其相似的電信號，當穿刺針進入心包腔后，如針尖接觸到心外膜，即刻出現(xiàn)高大、反向、ST段抬高、近似室性期前收縮的心電信號圖（見圖1、圖2），進一步置換導引鋼絲，交換后留置引流鞘管后固定，完成心包穿刺引流。

圖1 針尖刺入皮膚電位信號

圖2 針尖接觸到心肌外膜電位信號

在心電機監(jiān)控下緩慢推進穿刺針，通過心電提示的穿刺針相連的V導聯(lián)P-QRS波的變化（PR段和ST段是否抬高）可判斷電極尖端的位置（見圖3），此操作具有可重復性。密切關注心電圖的示波形態(tài)，操作滿意后將外部導管縫合固定在穿刺部位的皮膚處并定量引流。病情穩(wěn)定后可在床旁超聲下行心包積液定量分析，術后復查肺薄層CT掃描或床頭X線片，均證實穿刺操作針尖頭端未傷及右室心尖部或心底根部位置，見圖4。

圖3 心包穿刺時P-QRS波的變化

圖4 X線片證實導管位于右室心尖部

2 結果

所有患者均在心包穿刺置管時達到有效引流。實驗組30例穿刺點均為劍肋角，對照組12例穿刺點為劍肋角，18例為肋間隙，均成功置入臨時引流鞘管，穿刺深度（13.5±4.3）cm。所有患者均未發(fā)生心臟穿孔、心包填塞、血胸、氣胸等并發(fā)癥，穿刺成功率100%。

患者因大量心包積液在穿刺前均有呼吸困難、心臟壓塞等臨床癥狀，經(jīng)心包穿刺后癥狀均及時緩解。實驗組利用引導鋼絲或針尖的電信號提醒，具有極高的靈敏性，有效避免針尖對心肌外膜的誤傷，推送過程中回抽到心包液體即停止進針，送入鞘管引流，達到理想的快速操作，穿刺操作時間（8.5±2.7）min。對照組在等待超聲設備及人員到場后行超聲引導穿刺，穿刺操作時間（38.5±22.4）min。

3 討論

心包穿刺引流是治療心包積液的有效手段[5-6]。傳統(tǒng)的盲穿是有風險的操作，可能導致嚴重并發(fā)癥，據(jù)報道并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%～20.0%[7-8]。使用超聲心動圖來確定心包穿刺位置是目前最常用的方法，但使用超聲需要耗時等待，且步驟繁瑣，不容易做到完全無菌操作。

心外膜電信號引導技術放置臨時心包穿刺引流管，床旁搶救心臟壓塞及嚴重心包積液效果顯著，操作時間短，不依賴輔助科室人員及設備，擺脫了以往的束縛。本研究患者均有中、大量心包積液，積液使得原膈肌與劍突入路之間因張力已分開較大間隙，結合半坐位體位操作，操作時骨性標記明顯，穿刺入路不經(jīng)過肝、肺，所以安全窗較大，可以避免穿刺失誤。

心外膜電信號引導穿刺時用針柄作為電極尾端連接心電機，獲取針尖頭端的電位信號，可探查頭端P-QRS波，根據(jù)P-QRS波的特征變化指引判斷針頭尖端定位。此法將針頭尖端本身作為電極片，可引導出尖端位置的電流。注射器回抽出心包積液證實針尖進入心包腔，如未出現(xiàn)心包積液而針尖電信號出現(xiàn)心外膜電流時，回退針尖可避免誤傷心肌，靈敏度極高，安全性較好，在心包腔數(shù)毫米間隙內(nèi)留置引流管且不傷及心外膜，稍微更改方向進一步探查即可引流成功，能最大限度降低穿刺風險，避免并發(fā)癥。

本研究利用心外膜電信號引導針尖定位，操作步驟簡單易學，學習周期短，床頭快速操作、時間短是不可比擬的優(yōu)點，零輻射置管對患者及醫(yī)護人員也是一種保護，不依賴超聲定位，大大縮短救治時間，該方法特別適合病情危重、搬動不便、有床旁臨時心包穿刺需求[9-10]及急診入院前大量心包積液需引流的患者。利用心外膜電位的特征判讀穿刺針位置，達到穿刺、置管和引流一體化，將心包穿刺時間縮短至10 min以內(nèi)。

總之，床旁緊急心包穿刺技術無需患者進透視室和超聲引導，使危重患者的救治率、生存率明顯提高，預后得到有效改善。心外膜電信號引導穿刺技術具有便捷、實時、有效、可靠、安全等優(yōu)點，是床旁搶救心臟壓塞患者的有效措施，有望在臨床推廣應用。