楊婧 尤玲 王連霞 張艷 尹磊 張光明 邢航航 謝瑞芹

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見(jiàn)的心律失常，卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防一直是近年來(lái)心律失常領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)。目前，經(jīng)皮左心耳封堵（LAAC）已成為不能耐受口服抗凝劑的非瓣膜性房顫患者卒中預(yù)防的替代治療策略，可獨(dú)立進(jìn)行手術(shù)，也可以與導(dǎo)管消融聯(lián)合進(jìn)行，同時(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)竇性心律的控制及卒中預(yù)防，減少多次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

左心耳（LAA）是原始心房的衍生物，為胚胎殘留結(jié)構(gòu)。近年來(lái)研究表明，LAA為功能性器官且具有內(nèi)分泌功能。在生理?xiàng)l件下，LAA可釋放心房利鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP），調(diào)節(jié)血管容量和張力。目前，尚不明確LAAC是否會(huì)損害LAA正常的內(nèi)分泌功能，對(duì)人體產(chǎn)生不利影響。持續(xù)性房顫的射頻消融已被證實(shí)能明顯改善心臟的內(nèi)分泌功能。LAAC聯(lián)合射頻消融對(duì)持續(xù)性房顫患者心臟內(nèi)分泌的功能目前尚不清楚。在射頻消融的基礎(chǔ)上加行LAAC是否會(huì)影響心臟內(nèi)分泌功能的改善尚待進(jìn)一步的研究。臨床中，BNP被廣泛用于心力衰竭的診斷及治療指導(dǎo)[1-2]，房顫時(shí)BNP主要來(lái)源于左心房尤其是左心耳[3]。本研究選擇BNP作為心臟內(nèi)分泌功能的指標(biāo)，探討LAAC聯(lián)合射頻消融對(duì)持續(xù)性房顫患者心臟內(nèi)分泌功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2015年4月至2018年10月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)一科就診且愿意接受手術(shù)治療的非瓣膜性持續(xù)性房顫患者240例。持續(xù)性房顫定義為房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)7 d，長(zhǎng)程持續(xù)性房顫定義為持續(xù)時(shí)間超過(guò)12個(gè)月[4]。根據(jù)不同的納入標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況及意愿將患者納入一站式組或射頻消融組。

一站式組66例，患者均接受射頻消融聯(lián)合左心耳封堵術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）抗心律失常藥物治療無(wú)效；（3）有高栓塞風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc≥2分）；（4）有高出血風(fēng)險(xiǎn)（HASBLED評(píng)分≥3分）；（5）首選Watchman LAAC作為長(zhǎng)期口服抗凝藥物的替代治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）左心房?jī)?nèi)有血栓；（2）左房擴(kuò)大（≥60 mm）；（3）嚴(yán)重的瓣膜性心臟??；（4）合并嚴(yán)重的心功能不全。射頻消融組174例，患者單純接受射頻消融術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）抗心律失常藥物治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)同一站式組。

使用EmpowerStats軟件（http://www.empowerstats.com）對(duì)年齡、性別、CHA2DS2-VASc評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配（1︰1匹配），以減少2組之間的選擇偏差。最終從每組中選取65例患者。研究方案得到河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者在術(shù)前均行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖以排除左房血栓，行心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描以完善心臟左房及肺靜脈結(jié)構(gòu)重建，一站式組在術(shù)前評(píng)估左心耳的尺寸和深度。

1.3 手術(shù)過(guò)程

射頻消融術(shù)在患者清醒鎮(zhèn)靜及局麻下進(jìn)行。消融導(dǎo)管（Thermocool SMART-TOUCH，Biosense Webster公司）進(jìn)入左房，在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO 3，Biosense Webster公司）指導(dǎo)下構(gòu)建左房及肺靜脈模型。沿肺靜脈前庭在環(huán)肺靜脈電位指引下行環(huán)肺靜脈消融隔離術(shù)，使用標(biāo)測(cè)導(dǎo)管（Lasso? NAV Eco,Biosense Webster公司）記錄消融前、消融期間和消融后的肺靜脈電位，驗(yàn)證肺靜脈隔離完全。所有患者未行額外的線性消融或心房復(fù)雜碎裂電位（CFAE）消融?；颊咴谛g(shù)中為房顫律時(shí)使用伊布利特進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)，術(shù)后未恢復(fù)為竇性心律的患者，進(jìn)行心臟電復(fù)律以終止房顫。

一站式手術(shù)在患者行射頻消融術(shù)后立即在透視和經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下植入左心耳封堵器（Watchman，美國(guó)Boston Scientific公司）。選擇比左心耳頸部最寬處大10%～20%的設(shè)備，使其有足夠的壓縮比及壓力以保持封堵器的穩(wěn)定性。送入封堵器固定在左心耳內(nèi)，封堵盤(pán)完全覆蓋在左心耳口，通過(guò)牽拉測(cè)定其穩(wěn)定性。釋放封堵器前，需確定無(wú)＜5 mm的殘留分流，且滿足“PASS”原則（Position位置、Anchor錨定、Size大小、Seal封堵）。

1.4 術(shù)后藥物治療及隨訪

所有患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均接受抗心律失常藥物及利伐沙班抗凝治療方案。一站式組隨訪時(shí)均進(jìn)行經(jīng)食管超聲以記錄器械相關(guān)血栓及器械殘余分流情況，若3個(gè)月時(shí)未檢測(cè)到器械相關(guān)血栓或殘余分流≥5 mm，則再進(jìn)行3個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d），并繼續(xù)口服阿司匹林至術(shù)后1年。2組患者在術(shù)前、術(shù)后1 d、2 d、3 d、3個(gè)月、12個(gè)月時(shí)分別抽取靜脈血進(jìn)行BNP測(cè)定。由于不同的心臟節(jié)律（竇性心律或房顫）可能會(huì)影響B(tài)NP水平，本研究剔除術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的患者，以監(jiān)測(cè)2組維持竇性心律患者的BNP水平變化趨勢(shì)及差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)確定數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。計(jì)數(shù)資料以例和百分?jǐn)?shù)表示。2組患者的基線參數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（正態(tài)分布數(shù)據(jù)）或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)（非正態(tài)分布數(shù)據(jù)）和卡方檢驗(yàn)。采用方差分析檢驗(yàn)組間不同時(shí)間BNP水平差異，采用最小顯著性差異法（LSD）進(jìn)行2組間比較。P值＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組間基線資料比較

傾向性評(píng)分匹配后，共入組65對(duì)匹配患者，其中一站式組平均年齡（61.8±7.9）歲，男性40例，射頻消融組平均年齡（60.7±9.1）歲，男性43例。2組患者基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，既往用藥史、基線時(shí)心臟超聲各指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 一站式組與射頻消融組基線特征比較

2.2 術(shù)中資料及臨床結(jié)局

所有患者均接受環(huán)肺靜脈隔離術(shù)，術(shù)后均為竇性心律。在一站式組，所有患者均成功植入Watchman封堵器，術(shù)后即刻經(jīng)食管超聲未發(fā)現(xiàn)＞5 mm的殘余分流。在3個(gè)月的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查隨訪中未發(fā)現(xiàn)＞5 mm的殘余分流，僅發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)器械相關(guān)血栓。在12個(gè)月的隨訪中，患者未出現(xiàn)裝置脫位、血栓栓塞或缺血性卒中事件。

2.3 BNP水平的變化趨勢(shì)

在130例患者中，45例患者因基線為竇性心律或隨訪期間檢測(cè)到心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)而被排除，其余85例患者（一站式組41例，射頻消融組44例）進(jìn)行BNP檢測(cè)。結(jié)果顯示，一站式組患者不同時(shí)間BNP水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），術(shù)后1、2 d時(shí)隨著竇性心律的恢復(fù)，BNP水平較基線明顯下降，術(shù)后3 d時(shí)升高，恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后3個(gè)月、1年持續(xù)下降。射頻消融組患者的BNP水平也觀察到類似的趨勢(shì)（P＜0.001）。2組間BNP水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 一站式組與射頻消融組BNP水平比較/ng·L-1

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)一站式手術(shù)后，患者BNP水平在1年內(nèi)得到明顯改善，并且與接受射頻消融的患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果可能與射頻消融術(shù)后心房機(jī)械功能的顯著恢復(fù)相關(guān)[5]。

接受一站式手術(shù)的患者在術(shù)后1 d時(shí)血漿BNP水平較術(shù)前顯著下降，考慮到患者未接受常規(guī)的抗心力衰竭治療，因此這可能與竇性心律的恢復(fù)有關(guān)。既往的研究也證實(shí)在射頻消融術(shù)后或電復(fù)律后患者恢復(fù)竇性心律的即刻，BNP水平可出現(xiàn)明顯下降[5-7]。值得注意的是，接受2種術(shù)式的患者BNP水平在術(shù)后3 d時(shí)均出現(xiàn)明顯升高并恢復(fù)到基線水平。左心耳具有收縮功能，切除或鉗夾左心耳會(huì)導(dǎo)致左房的順應(yīng)性降低，左房壓力增高。因此短暫的BNP水平增高可能與左心耳封堵術(shù)造成的短暫的心房牽張以及造影時(shí)向左心耳內(nèi)注入對(duì)比劑有關(guān)[8]。除此之外，既往研究顯示，由于心房頓抑，房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后BNP水平也會(huì)逐漸升高[5-7]。本研究組間比較顯示，盡管接受2種術(shù)式的患者BNP水平在術(shù)后3 d均有升高，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示心房頓抑可能在BNP短暫升高中起主要作用。

BNP在心臟內(nèi)產(chǎn)生，在容量或壓力負(fù)荷增加時(shí)，心肌細(xì)胞拉伸，BNP被釋放到循環(huán)中。除心室外，BNP還主要由左心房尤其是左心耳產(chǎn)生[3]。理論上講，與外科的心外膜左心耳結(jié)扎造成的左心耳缺血壞死不同，心內(nèi)膜的左心耳封堵在左心耳與左心房之間形成機(jī)械屏障，隨著左心耳封堵裝置的完全內(nèi)皮化，會(huì)導(dǎo)致連續(xù)的左心耳血流限制[9]。左心耳封堵后這些血流動(dòng)力學(xué)變化可能會(huì)對(duì)BNP的分泌產(chǎn)生影響。然而，研究結(jié)果顯示，隨著左心耳封堵裝置的完全內(nèi)皮化，接受一站式手術(shù)的患者BNP水平并沒(méi)有顯著低于接受射頻消融的患者，2組術(shù)后BNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Luani等[10]的研究也發(fā)現(xiàn)，左心耳封堵術(shù)后N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）的水平較術(shù)前無(wú)顯著變化。Grieshaber等[11]在對(duì)左心耳結(jié)扎人群的研究中得到了相似結(jié)論，在隨訪2年后，左心耳結(jié)扎術(shù)對(duì)利鈉肽的水平并沒(méi)有明顯的影響。這些結(jié)果表明，即使失去部分左心耳功能，作為內(nèi)分泌器官，心臟仍可以通過(guò)其他部位分泌BNP來(lái)維持的容量及體液平衡。除此之外，利鈉肽不會(huì)直接釋放到LAA的腔內(nèi)，而是釋放到冠狀竇[12]，LAAC不會(huì)影響利鈉肽的主要釋放部位，這可能是接受2種不同術(shù)式患者BNP水平無(wú)顯著差異的原因。有些學(xué)者考慮到左心耳的內(nèi)分泌功能，對(duì)左心耳結(jié)扎和左心耳封堵產(chǎn)生質(zhì)疑[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，在射頻消融術(shù)的基礎(chǔ)上加行左心耳封堵術(shù)并不影響B(tài)NP的水平，進(jìn)而影響心臟的內(nèi)分泌功能。因此，與單純的射頻消融術(shù)相比，一站式手術(shù)是可行的，不會(huì)影響心臟的內(nèi)分泌功能，是具有高成本效益的治療[14]，可以作為高危卒中及出血患者房顫治療的選擇。