張瑜,潘華峰,陳楚杰

廣州中醫(yī)藥大學體育健康學院,廣東 廣州 510006

患有兩種及兩種以上的慢性病稱為共病。隨著我國人口老齡化程度的不斷加深,老年人群共病患病率呈上升趨勢。截止2022年,我國居民慢性病死亡人數占總死亡人數71%,其中兩種及兩種以上慢性病共存的情況較為普遍,共病已成為我國衛(wèi)生系統(tǒng)主要的挑戰(zhàn)。與患單種慢性病相比,多種慢性病產生的交互作用增加了死亡率、住院率和再入院率的發(fā)生[1]。老年人患有2種以上慢性病不僅對老年人的認知能力、日常生活能力以及生活質量都產生較大的負面影響,而且給社會醫(yī)療衛(wèi)生體系也帶來沉重負擔。目前,國內外學者對老年人群患多種疾病的影響因素展開了大量研究,研究顯示共病患病與諸多因素有關:如BMI超重、腰臀比超標、體力活動時間、久坐時間[2]、睡眠時間等。本研究將針對不同影響因素進行關鍵性排序,運用CHAID模型對老年人群共病進行風險預測。將Logistic回歸與決策樹結合,探討引起老年人群共病發(fā)生的風險因素,構建風險預測模型,為老年人群慢性病的防治工作提供依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用分層隨機抽樣方法,根據廣州市地域分布、社區(qū)規(guī)模和年齡階段分層后,選取在廣州天河區(qū)、海珠區(qū)、黃埔區(qū)、番禺區(qū)、白云區(qū)居住時間大于6個月且年齡大于60歲居民為調查對象。

1.2 研究方法

通過查閱中國知網、萬方數據庫等文獻形成了問卷的基本指標,然后邀請3名專家對問卷基本指標進行篩查后形成了問卷初稿,再將問卷初稿郵件發(fā)送給老年病領域專家5名,進行3輪完善和修改后,進行小范圍預調查驗證了該問卷的信度和效度符合要求。調查問卷內容主要包括社會人口學特征、婚姻狀況、教育程度、健康相關行為等方面14個指標。

1.3 指標定義

慢性病共病納入標準:經二級及以上醫(yī)院確診患有2種及以上慢性病(包括冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、關節(jié)炎、白內障、高血脂癥、慢性腎臟病、慢性胃炎等)且服藥時間大于三個月;超重/肥胖和中心型肥胖標準依據《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》,腰臀比(WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm);吸煙:調查時及調查前有吸煙習慣,即吸煙≥1支/天,且持續(xù)時間≥6個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

本文運用統(tǒng)計軟件SPSS 23.0進行數據分析,先用卡方檢驗對老年人群共病的相關風險因素進行單因素分析,將單因素分析中有顯著性影響(P<0.05)的影響因素納入Logistic回歸分析進行多因素分析。使用CHAID模型建立決策樹模型,將上述影響因素作為自變量納入決策樹模型。參數模型:將患有共病的老年人群分為80%的訓練樣本和20%檢驗樣本,進行風險預測評估,探究影響老年人群共病的主要風險因素。采用Logistic回歸、決策樹模型產生的預測值,患有共病作為狀態(tài)變量繪制ROC曲線。

2 結果

2.1 一般情況

本次調查共收發(fā)放問卷1 100份,收回問卷1 038份,剔除結局變量、慢性病數量及協(xié)變量存在缺失的樣本后,最終得到有效的總樣本量939份。其中男性為444名,占比47% ,女性人數為495名,占比53%,男女比例約為9 ∶10。

2.2 老年人患共病影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示:性別、城鄉(xiāng)、受教育程度、腰臀比、婚姻情況、慢走時間、累計小強度家務勞動、健身場地便利性、抽煙、睡眠時間、睡眠質量與老年人群患共病顯著性相關(P<0.05);未發(fā)現年齡、是否喝酒、每日靜坐時間與老年人群患共病有關(P>0.05)。

2.3 老年人群患共病的影響因素的Logistic回歸分析

以老年人群是否患共病為因變量,將單因素分析中具有顯著性的因素性別、城鄉(xiāng)、腰臀比、受教育程度、婚姻狀況、居住地有健身場地、是否抽煙、睡眠時長、睡眠質量、每天慢走時間、每天小強度家務勞動時間等共11個納入模型,分析結果顯示城區(qū)、中心型肥胖、睡眠時長<7h是老年人群共病的風險因素,而男性、睡眠時長≥8h、平均每天慢走時間≥30min、小強度家務勞動時間≥30min是老年人群共病的保護性因素。

2.4 老年人群共病影響因素的決策樹分析

決策樹是一種預測模型,數據分為訓練數據和測試數據,本文隨機提取大約80%共755條訓練數據用于建立模型分析,分析其患共病的危險因素,將患共病賦值為1,將不患共病賦值為0。將單因素分析中P<0.05的危險因素作為自變量納入模型?；诟?jié)點和子節(jié)點的最小樣本大小的線墜后的增長和修剪后,得出分類樹模型包括3層,8個節(jié)點以及4個終末節(jié)點如圖1所示。該模型顯示中心型肥胖、有吸煙習慣、每日睡眠時間過短這些變量是老年人群患共病的重要危險因素。

圖1 老年人患共病影響因素的決策樹分析

表1 老年人群患共病影響因素的單因素分析

表2 老年人群共病風險因素Logistic回歸分析

2.5 Logistic回歸模型與決策樹模型效果比較

以Logistic回歸模型與決策樹模型的預測值作為狀態(tài)變量,繪制兩預測模型的 ROC 曲線(圖2)。結果顯示:決策樹的 AUC 是0.804;Logistic回歸模型的 AUC 是0.642。決策樹與回歸模型的AUC均大于0.5,具有一定的準確性,預測效果較好,其中決策樹模型的AUC值高于Logistic回歸模型。

圖2 Logistic回歸分析模型和決策樹模型ROC曲線

3 討論與分析

我國城鄉(xiāng)中老年人群共病患病率為 46.5%,這不僅增加患者醫(yī)療費用與醫(yī)?；鹬С?而且影響患者生活質量[3],因此研究老年人共病的影響因素具有重要意義。邏輯回歸模型作為一種被廣泛應用的數據分析方法,反映了自變量和因變量之間的依存關系。決策樹是一種監(jiān)督學習技術,通過從變量特征中提取規(guī)則來進行預測。模型的敏感程度起著至關重要的作用,決策樹模型的敏感性優(yōu)于回歸模型[4]。當面對樣本量比較龐大的情況下,決策樹不受線性影響,將分類信息能更加直觀化的展示;但同時決策樹的分類效果也會隨節(jié)點數變化,主要表現在穩(wěn)定性不足[5],因此將兩者結合,通過回歸模型展現自變量與因變量的依存關系,與決策樹模型互作補充[6],優(yōu)化結果。本研究通過單因素分析后進行邏輯回歸模型篩查出患共病的危險因素主要有居住在城區(qū)、中心型肥胖、睡眠時長低于7小時;而男性、平均每天慢走時間超過30分鐘、小強度家務勞動時間超過30分鐘,睡眠時長超過8小時是共病的保護因素。

通過決策樹分析本研究發(fā)現中心型肥胖、抽煙習慣和每日睡眠過短是患共病的重要風險因素,且中心型肥胖是患共病的首要風險因素。腰臀比男性≥0.9、女性≥0.8的中心型肥胖與患共病呈顯著性相關,在追蹤調查中腰臀比值增加與慢性病共病患病率密切相關,且隨著 BMI指數的增加慢性病共病的患病風險增加[7],BMI≥24Kg/m2的嚴重肥胖人群更易患共病[8];基線BMI指數對共病的患病風險也有很好的預示作用[9]。亞洲人在同等體質指數的情況下具有更高的體脂率,且體脂分布更傾向于中心型肥胖[10]。在對老年人群肥胖流行特征及其常見慢性病關系的研究中發(fā)現,60歲及以上的老年人中心型肥胖的發(fā)生率是肥胖的發(fā)生率的4倍[11]。腰臀比是作為評價向心型肥胖的可靠指標,可以更好的反映內臟脂肪和腹部脂肪蓄積狀況[12]。在研究老年人群患共病的影響因素時,腰臀比相較體重指數更有價值。并且腰臀比測量方法簡單便捷,成本低,適合進行推廣。腰臀比作為患共病的風險因素,通過生活方式、飲食習慣進行干預,從而推進慢性病的防治工作。

生活習慣對患共病具有深遠影響,抽煙在單因素分析中有顯著性差異,但是在Logistic回歸模型中無顯著性意義,可能與AUC值稍微偏低有一定關系,在CHAID模型中,本研究發(fā)現抽煙作為患共病的風險因素,有抽煙習慣的人群患共病的風險因子顯著高于沒有抽煙習慣的人群。這與朱岑靜[13]的研究一致。抽煙是慢性病的重要危險因素[14],可能引起惡性腫瘤[15]、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)和呼吸系統(tǒng)疾病等多種慢性非傳染性疾病[16]。中國作為世界上煙草量生產和消費最大的國家[17],由抽煙與被動抽煙引起的惡性腫瘤、代謝系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病與呼吸系統(tǒng)疾病的風險十分嚴峻[18]。因此,建議相關部門加強吸煙危害知識的宣傳力度,完善戒煙教育內容,針對目標人群進行區(qū)別化宣講,形成全民控煙的社會氛圍。

回歸研究顯示,睡眠時間低于7小時是患共病存的重要危險因素,CHAID模型也顯示睡眠超過8小時的共病率明顯偏低,說明睡眠時長與共病有密切關系。睡眠時間不足是患心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病的高風險因素。研究指出[19]睡眠障礙與多種慢性病相關聯(lián),心臟病、慢性非傳染性呼吸系統(tǒng)疾病均屬于較強共病相關的慢性病,被稱為高共病風險疾病。睡眠時間過短對心肺疾病有重要的影響,對心肺共病風險高于單一疾病風險[20],鄔錫波等研究指出睡眠障礙與老年人 認知障礙的患病風險相關,且存在睡眠障礙的老年人表現為認知功能水平更低[21],應當重視老年人群睡眠時間管理。因此在慢性病防治工作中,必須考慮到睡眠時間的影響。

本研究通過建立邏輯回歸模型篩選出6個與老年人群患共病的相關因素,包括性別、城鄉(xiāng)、腰臀比、睡眠情況、平均每天慢走時間、平均每天小強度家務勞動時間。再通過決策樹模型分析出中心型肥胖、睡眠時間較短、有吸煙習慣是重要風險因素。建議通過加強社區(qū)健康宣教,提高老年人對共病的認識和對慢性病的防治工作社會多途徑進行監(jiān)督與支持,改善不良作息習慣,提高老年人健康相關生命質量指數。

利益沖突無