肖馨怡,陳雙慧,吳海波
江西中醫(yī)藥大學經濟與管理學院,江西 南昌 330004
為深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的網底功能,國務院印發(fā)的《“十四五”城鄉(xiāng)社區(qū)服務體系建設規(guī)劃》明確指出,要堅持以人民健康為中心,推動城鄉(xiāng)社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的高質量發(fā)展[1]。基于此,在相關政策支持下,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展成效顯著[2-3]。但發(fā)展過程中諸如醫(yī)療資源總量不足、人員結構不合理、服務能力薄弱等[4-5]問題仍然較為突出,亟待解決。為此,本文運用DEA-Malmquist指數模型對J省基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率進行分析,以期為政府提高基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率提供參考。
J省是一個位居我國的東南部地區(qū)且經濟總量僅為32 074.7億的欠發(fā)達省份[6]。有關J省基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的相關數據主要來源于現場調查(包括省財政廳、衛(wèi)生健康委等)以及2013—2022年J省統計年鑒。主要包括近10年的衛(wèi)生機構數、床位數、衛(wèi)生技術人員數、全科醫(yī)生數、醫(yī)療耗材、病床使用率、出院人數等。此外,需要說明的是,本文所指的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構僅涵蓋城市社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,不包括村衛(wèi)生室等。
1.2.1 DEA-BCC模型 DEA-BCC模型是DEA法中的一種,主要應用于DMU處于變動規(guī)模報酬的情況下,以衡量純技術和規(guī)模效率為主[7]。由于本文不確定城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模效益是否固定,因此,選用BCC模型來對J省基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入與產出效率進行綜合評價,其中,決策單元DMU的效率值在0與1之間波動,當效率值等于1時,表示DEA有效,否則為無效。
1.2.2 DEA-Malmquist指數模型 DEA-Malmquist模型主要反映決策單元在不同時期生產率的變化情況,具體由全要素生產率(Total Factor Productivity, TFP)體現,同時,全要素生產率又可以分解為技術效率(Technical Efficiency Change, EC)和技術進步(Technical Progress Change, TC),技術效率進一步分解為純技術效率(Pure Technical Efficiency, PTE)和規(guī)模效率(Scale Efficiency, SE),因此,該模型對應公式可以表示為Malmquist TFP=TC*PTE*SE。若TFP>1意味著從t期到t+1期時生產率增長;TPF=1,意味著生產率不變,反之表示生產率在減少[8]。
投入產出指標的選取主要遵循相關性、可比性、全面性等原則[9],采用文獻優(yōu)選法,即在全面了解相關研究投入、產出指標選取情況的前提下,確定本研究的投入產出指標[10]?;诖?城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入指標主要從人、財、物的角度考慮。人力資源投入方面,選擇衛(wèi)生技術人員數和全科醫(yī)生指標[11];物力資源投入方面,選用醫(yī)療機構數和床位數[12];資金投入方面,選用醫(yī)療耗材和人均醫(yī)療衛(wèi)生支出[13]。產出指標則從社會產出和醫(yī)院產出著手,社會產出角度,選用出院人數[14];醫(yī)院產出角度選用病床使用率[15]。綜上所述,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入、產出指標見表1。
表1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構投入與產出指標
2013—2022年J省基層醫(yī)療資源投入情況總體呈現逐漸增加的態(tài)勢,其中人力資源投入以年均2.1%的增速上升;物力資源投入方面,衛(wèi)生機構數變化幅度不大,基本維持在1 670個上下波動,反觀床位數上升幅度明顯,10年間,增長了29.57%;資金投入方面,在科技賦能醫(yī)療的背景下,醫(yī)療耗材與人均醫(yī)療衛(wèi)生支出達到了新高,分別為66 166.79萬元和24.86萬元/人,見圖1。2013—2022年J省基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的產出情況與投入情況存在一定差距,出院人數由2013年的2 307 997人降至2022年的1 497 124人,年均降低3.51%;同樣,病床使用率于2022年達至最低值22.28%。見圖2。
圖1 2013—2022年J省基層醫(yī)療資源投入情況
為了進一步厘清J省近10年基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率情況,本文主要劃分為城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩方面展開探析。
2.2.1 城市社區(qū)衛(wèi)生資源配置效率分析 2013—2022年J省城市社區(qū)衛(wèi)生資源配置效率情況如表2 所示。根據表2可知,2013—2017年城市社區(qū)的醫(yī)療服務產出為DEA強有效,即規(guī)模報酬不變,資源配置合理;2018—2022年為非DEA有效,表現為規(guī)模報酬遞增??傮w來說,純技術效率與規(guī)模效率相對較高,為0.944和0.865,然而綜合效率相較之下略顯低下,僅為0.795,不到0.8,對比分析非DEA有效的各年份,均為純技術效率顯著高于規(guī)模效率,因此導致綜合效率不高的最大因素為規(guī)模效率,說明在一定制度與管理水平下,實際城市社區(qū)規(guī)模與最優(yōu)生產規(guī)模之間還存在較大差距,有待進一步完善。
表2 2013—2022年J省城市社區(qū)衛(wèi)生資源的DEA效率情況
2.2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率分析 2013—2022年J省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率情況如表3 所示。由表3可知,除了2013、2017和2019年為DEA強有效,剩余年份均為非DEA有效且對應規(guī)模報酬遞增。整體來說,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近10年的衛(wèi)生資源配置效率較高,達到了0.903,意味著有90.3%的投入醫(yī)療衛(wèi)生資源得到了有效運用,剩余9.7%的資源被浪費,對產出不發(fā)揮作用。通過分解綜合效率各部分可以發(fā)現,純技術效率和規(guī)模效率相對較高,為0.999和0.903,但是拉低綜合效率水平的重要因素仍為規(guī)模效率。
表3 2013—2022年J省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源的DEA效率情況
2.2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入冗余與產出不足分析 為了進一步分析2013—2022年J省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入產出情況,本文引入投入冗余率和產出不足率展開探究。據表4所示,近10年J省基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的總體冗余率為4.35%,整體不足率為4.51%,相差甚微。但從不同衛(wèi)生機構來看,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入冗余率(3.39%)明顯高于城市社區(qū)(2.66%),以全科醫(yī)生和醫(yī)療耗材的冗余程度最為突出,年均冗余率達到9.51%和9.76%。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產出不足率(2.62%)卻低于城市社區(qū)(6.41%),均由病床使用率體現。此外,通過橫向對比可以發(fā)現,近兩年的投入冗余程度較高,分別為9.20%、8.66%,且均由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生和醫(yī)療耗材指標拉高了整體冗余程度,這與縱向對比結果保持一致。同時,產出不足程度也以2021和2022年最為顯著,高達14.1%和14.55%。
表4 2013—2022年J省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構投入冗余和產出不足情況
2.3.1 Malmquist指數時間維度 2013—2022年,J省基層醫(yī)療機構全要素生產率均值為0.915,即基層衛(wèi)生資源年均下降近8.5%。除了2014—2015年全要素生產率大于1,剩余年份均呈現下降趨勢。分解來看,綜合技術效率、純技術效率和規(guī)模效率恒等于1,只有技術進步指數發(fā)生變動,因此,對全要素生產率指數變動起主要作用的是技術進步指數變動。見表5。
表5 2013—2022年J省基層衛(wèi)生資源Malmquist指數時間維度變動趨勢
2.3.2 Malmquist指數空間維度 2013—2022年J省兩類基層醫(yī)療機構的全要素生產率均小于1,表明J省的城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在不同程度的衛(wèi)生服務供給效率下降的趨勢,其中城市社區(qū)的降幅最大,達9.6%。從全省均值來看,僅技術進步指標存在變化浮動且對應值小于1,這說明技術進步減緩是約束基層衛(wèi)生機構供給效率增長的主要因素。因此,J省基層醫(yī)療機構需增強技術水平,促進技術進步指標的上升。見表6。
表6 2013—2022年J省基層衛(wèi)生資源Malmquist指數空間維度變動趨勢
3.1.1 基層醫(yī)療機構整體效率水平較好,不同機構間仍存一定差距 研究結果顯示,2013—2022年J省基層醫(yī)療機構的綜合效率均值達到了0.831,即基層衛(wèi)生資源配置效率較高。但在城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的配置效率水平差距略大,城市社區(qū)的綜合效率0.795,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為0.903,兩者相差了十多個百分點,這主要是由城市社區(qū)規(guī)模效率不足導致的,結合J省基層醫(yī)療機構的現狀可以發(fā)現,城市社區(qū)在醫(yī)療人員、醫(yī)療耗材、醫(yī)療設備等方面遠不如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完善。此外,與城市綜合醫(yī)院相比,城市社區(qū)的就診率也較低[16],使得城市社區(qū)的規(guī)模較小。因此,J省政府在制定衛(wèi)生資源規(guī)劃時,應適當擴大城市社區(qū)規(guī)模,提高其綜合效率水平,以減弱綜合醫(yī)院的虹吸效應,促進不同基層醫(yī)療機構間的協調發(fā)展。
3.1.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構投入冗余現象普遍 根據上述研究結果,投入冗余和產出不足問題突出。2013—2022年間,基層醫(yī)療資源配置效率僅2013和2017年DEA強有效,剩余年份均有不同程度的冗余和不足,其中全科醫(yī)生和醫(yī)療耗材方面的投入冗余現象最為普遍,最高達到了26.6%、24%。據相關實踐表明[17],基層醫(yī)療衛(wèi)生機構受限于自身醫(yī)療服務水平,多數患者并不滿足于基層醫(yī)療服務,使得城市社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等出現醫(yī)療資源過剩的問題,進而造成了更多成本投入換來更多醫(yī)療資源浪費的后果。從另一個角度來說,隨著J省分級診療制度等政策的實行,優(yōu)質醫(yī)療資源逐漸向基層一線傾斜,同時配套薪酬激勵制度等,提高了醫(yī)護人員流入基層醫(yī)療機構的積極性,使得基層醫(yī)療衛(wèi)生資源總量逐步增加,但資源的產出程度跟不上資源投入程度,從而出現了投入冗余問題。
3.1.3 受技術進步影響,基層衛(wèi)生機構全要素生產率呈現下降趨勢 縱觀Malmquist指數結果的時間空間維度,J省2013—2022年全要素生產率均整體呈現下降趨勢,且與技術進步的變化趨勢具有高度協同性,表明技術進步的滯緩抑制了全要素生產率的提升。究其原因,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資金預算有限,大型醫(yī)療設備成本之高,加之大醫(yī)院對基層衛(wèi)生機構虹吸效應日益凸顯,造成基層機構設備不足且更新緩慢,醫(yī)療人員服務能力低下等問題。另外,基層醫(yī)療機構信息化技術水平較低,不同醫(yī)療機構間各系統條塊分割,系統互通不暢,加大了“互聯網+”服務的開展難度[18]。
3.2.1 合理規(guī)劃衛(wèi)生資源,縮小基層醫(yī)療機構間差距 結合J省實際情況,政府在下一階段制定衛(wèi)生規(guī)劃時,可從綜合人口、地區(qū)特點、機構規(guī)模、醫(yī)療服務半徑及需求等方面考慮,優(yōu)化衛(wèi)生資源管理結構,提高資源配置效率。除此之外,還需加大政府投入力度,針對不同地區(qū)與不同類型的基層醫(yī)療機構,政府可建立一套穩(wěn)健的投入機制[19],并結合精細化管理適當擴大或縮小機構規(guī)模,以此彌補基層醫(yī)療機構間的差距,達到產出最大化。
3.2.2 堅持基層醫(yī)療資源配置的供給側結構性改革 依據上述投入產出情況的分析結果可知,造成J省基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置非DEA有效的重要原因之一為衛(wèi)生資源投入冗余問題突出。因此,重組衛(wèi)生資源,堅持基層醫(yī)療資源配置的供給側結構性改革來提高資源配置效率可謂迫在眉睫。一方面,針對人力資源投入冗余的情況,定期開展衛(wèi)技人員的專業(yè)技能培訓,同時吸納高層次衛(wèi)生人才并適時縮減基層醫(yī)療機構的象征性職位,發(fā)揮衛(wèi)生人力資源的最大效益。另一方面,針對衛(wèi)生機構數、床位數等物力資源投入冗余的情況,可通過重組、合并等方式,減少閑置資源并淘汰落后資源,依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的二次配置,刺激新的衛(wèi)生服務需求,拉動產出效率的大幅度提升[20]。此外,針對醫(yī)療耗材等的資金投入冗余情況,考慮加強相關衛(wèi)生材料的監(jiān)督與管控,采取使用登記制度確定相關費用支出走向,提高衛(wèi)生資金投入的利用效率。
3.2.3 增強基層醫(yī)療機構建設,加快技術進步 促進基層醫(yī)療機構技術進步,一是要加強醫(yī)療設施設備建設。對預算不足的機構,政府可適當增加撥款或以專項基金的形式改善其基礎設施。二是要推進基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設。在引進優(yōu)質醫(yī)技人才、組織衛(wèi)技人員定期培訓考核的基礎上,可依托醫(yī)聯體制度落實醫(yī)療技術的雙向流通,開展對口支援等[21],不斷提升基層醫(yī)療技術水平。三是要鞏固基層醫(yī)療機構的信息化建設??梢搿盎ヂ摼W+”信息平臺,并與上級醫(yī)療機構之間建立一體化的信息系統;同時,還可制定規(guī)范化的醫(yī)療信息技術標準,打破信息孤島,實現不同機構間系統的互通,以此提高信息技術水平,從而加快基層醫(yī)療機構的技術進步[22]。
利益沖突無