李茜,朱雪波,林槿

1.溫州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院,浙江 溫州 325035;2.溫州醫(yī)科大學仁濟學院,浙江 溫州 325035

在分級診療制度的逐漸落實及我國疾病譜轉(zhuǎn)變的背景下,轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療服務機構(gòu)進行治療的患者日益增長。全科醫(yī)生在醫(yī)療領域擔任了首診服務人員的角色,是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的核心人物。隨著學者對全科醫(yī)學研究不斷深入,對全科醫(yī)生進行能力評價的重要性日益凸顯[1]。勝任力這一概念由McClelland教授提出,在《測量勝任力而非智力》中將勝任力定義為:勝任力是指能區(qū)分特定工作崗位和組織環(huán)境中績效水平的特征[2]。借鑒國際經(jīng)驗,探索我國全科醫(yī)生崗位勝任力研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢,為合理衡量評價全科醫(yī)生提供有力支撐。

上世紀七八十年代,歐美發(fā)達國家將勝任力概念聚焦于醫(yī)學領域,隨之醫(yī)學教學培訓模式不斷完善,逐漸呈現(xiàn)出以崗位勝任力為基礎的重要趨勢[3]。這些國家對于全科醫(yī)學領域的崗位勝任力模型進行的構(gòu)建實施形成了較為完備的體系且用于醫(yī)務工作領域中。世界醫(yī)師家庭組織于2002年提出了WONCA Tree模型,這是崗位勝任力概念應用至全科醫(yī)學領域的代表[4]。加拿大的加拿大全科醫(yī)師學會(CFPC)提出了全科醫(yī)師所需具備的崗位勝任力是“四項原則”與“七大核心勝任角色”[5]。英國皇家全科醫(yī)師學會(RCGP)[6]、美國畢業(yè)后醫(yī)學教育資格委員會(ACGME)[7]、澳大利亞皇家全科醫(yī)師學會全科實踐課程-CS16核心能力單元[8]、日本初級衛(wèi)生保健學會均基于本國國情提出了全科醫(yī)師崗位勝任力模型[9]。我國對于全科醫(yī)生崗位勝任力的研究起步較晚,目前尚未形成統(tǒng)一的系統(tǒng)規(guī)范標準。本文梳理學術界關于全科醫(yī)生崗位勝任力的文獻,揭示該領域的關鍵熱點及發(fā)展趨勢,為后續(xù)全科醫(yī)學領域崗位勝任力研究奠定基礎。

1 資源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

采用互聯(lián)網(wǎng)檢索中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺。檢索詞主要包括“全科醫(yī)生(或)全科醫(yī)師(或)家庭醫(yī)生”及“能力(或)崗位勝任力(或)勝任力模型”及“指標(或)評價”,檢索條件為“摘要”或“題目”,匹配方式為“精確匹配”,檢索時限設為“發(fā)表時間不限—2022年12月”。此外,其他途徑檢索到的相關文獻也納入本研究的研究范圍,同時排除報紙、會議、重復文獻、非科研性文獻、不符合主旨的文獻、未發(fā)表的灰色文獻等。最終納入文獻392篇。

1.2 研究方法

利用CiteSpace 6.2.2軟件分別繪制全科醫(yī)師崗位勝任力領域作者、機構(gòu)合作網(wǎng)絡圖譜和關鍵詞共現(xiàn)、聚類、突現(xiàn)圖譜。處理文獻數(shù)據(jù)的過程中,將檢索到的文獻數(shù)據(jù)經(jīng)查重、篩選及轉(zhuǎn)化后錄入軟件,基于此進行綜合分析,深入研究該領域重要研究內(nèi)容與演變趨勢。

2 獻分析結(jié)果

2.1 研究發(fā)文量結(jié)果

基于數(shù)據(jù)庫檢索到的文獻,第1篇可檢索到的文獻發(fā)表在1997年,故呈現(xiàn)1997—2022年各年度發(fā)文量。如圖1所示,全科醫(yī)生崗位勝任力研究領域總體發(fā)文量呈上升趨勢,在2011年后發(fā)文量迅速攀升,2014年《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》強調(diào)要深化以崗位勝任力為導向的臨床醫(yī)學五年制本科人才培養(yǎng)改革,此時該領域發(fā)表文章數(shù)突破了個位數(shù)[10]。近些年發(fā)文量持續(xù)增長,在2020年達到數(shù)據(jù)巔峰。

圖1 全科醫(yī)生崗位勝任力研究各年度發(fā)文量

2.2 發(fā)文作者分析

全科醫(yī)生崗位勝任力領域發(fā)表相關文獻作者共有337位,發(fā)文較活躍的學者包括于曉松(8篇)、任菁菁(7篇)、于德華(6篇)、李勤(6篇)等。該領域多位學者常與其他研究者結(jié)成作者網(wǎng)絡共同開展研究,其內(nèi)部網(wǎng)絡的節(jié)點連線較緊密,作者之間的合作以小組團形式為主,形成了于曉松、王爽等,任菁菁、劉穎等的多個作者合作網(wǎng)絡。但圖譜整體合作網(wǎng)絡相對松散,缺少跨區(qū)域合作。

2.3 研究機構(gòu)分析

本領域發(fā)文機構(gòu)主要為各高校的全科醫(yī)學院與各地社區(qū)衛(wèi)生服務中心,其中發(fā)表文章頻次最高的機構(gòu)為首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院(10篇)、上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心(7篇)、浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學科(5篇)?？傮w而言高頻次發(fā)文機構(gòu)多處于經(jīng)濟發(fā)達醫(yī)療資源相對充足的地區(qū),如北京、上海、浙江等地。此外,機構(gòu)普遍傾向于與地理位置相同或相近的學者進行合作。由于不同區(qū)域社會經(jīng)濟情況、全科醫(yī)生政策實施情況存在差異,研究重點也不盡相同,因此未來應加強跨機構(gòu)跨區(qū)域的協(xié)作,吸取各地區(qū)成功經(jīng)驗優(yōu)化本地全科醫(yī)生勝任力建設。

2.4 關鍵詞分布情況

全科醫(yī)生崗位勝任力研究關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡納入分析的關鍵詞共279個,其高頻詞匯如表1所示。中介中心性代表某一節(jié)點在整體網(wǎng)絡中發(fā)揮作用的大小,節(jié)點的中介中心性愈高,其在知識網(wǎng)絡中的鏈接程度愈強,即影響力越大。一般而言若節(jié)點的中介中心性≥ 0.1,就代表其是關鍵節(jié)點[11]。從關鍵詞分布情況的結(jié)果可知,作為研究主題的節(jié)點——全科醫(yī)生中介中心性最強,為 1.09,關鍵節(jié)點有全科醫(yī)師(0.29)、全科醫(yī)學(0.28)、家庭醫(yī)生(0.11)。

表1 高頻詞匯的出現(xiàn)頻次及其中介中心性

2.4.1 關鍵詞聚類共現(xiàn)分析 對研究文獻關鍵詞進行采用對數(shù)似然率(LLR)算法進行關鍵詞聚類,聚類結(jié)果及其輪廓值、平均年份、關鍵術語如表2所示?；诰垲愡M行進一步分析,提煉出全科醫(yī)生崗位勝任力模型構(gòu)建(2#、4#、8#、11#)、基于崗位勝任力視角的培養(yǎng)(0#、6#、7#、9#)、勝任力評價應用評價(5#、10#)、多學科多視角的研究(3#、7#、11#)四個研究熱點。

表2 關鍵詞聚類分布情況

2.4.2 關鍵詞突顯詞譜分析 通過Citespace的算法功能得到各年度關鍵詞突顯詞譜,詞匯代表該領域研究前沿的術語[15]。1997-2022年本領域研究的關鍵詞突顯詞譜如圖2所示,其中突現(xiàn)時間較長關鍵詞有效果評價(13年)、“臨床能力”(12年),突現(xiàn)強度較大關鍵詞包括“全科醫(yī)師”(4.45)、“勝任力”(2.66)、“指標體系”(2.64)。

圖2 全科醫(yī)生崗位勝任力研究關鍵詞突顯詞譜

2.5 演進歷程分析

全科醫(yī)生崗位勝任力的研究與國家政策緊密關聯(lián),政策推進會導致研究重點發(fā)生相應改變。結(jié)合以上分析,該領域研究可分為以下三個階段:

第一階段(1997—2011年)是全科醫(yī)生崗位勝任力研究的萌芽階段。我國在20世紀80年代后期,積極借鑒和吸取發(fā)達國家與地區(qū)先進經(jīng)驗,逐步開啟了發(fā)展中國特色的全科醫(yī)學探索與實踐之路。1997年《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確提出“要加快發(fā)展全科醫(yī)學,大力培養(yǎng)全科醫(yī)生”,將全科醫(yī)生的概念引入大陸[12]。該階段開始出現(xiàn)領域文獻,就基層醫(yī)生的“臨床能力”進行探討,尚未提出系統(tǒng)化的與我國國情相適應的模型。

第二階段(2011—2017年)是全科醫(yī)生崗位勝任力的探索發(fā)展階段。2011年《國務院關于建立全科制度的指導意見》強調(diào)在中國發(fā)展全科醫(yī)生制度是提升我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的必然舉措。為實現(xiàn)這一目標,要逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度,并圍繞全科醫(yī)生的本土培育模式、執(zhí)業(yè)模式、激勵方式等做出一系列頂層設計[13]。此階段發(fā)文量增幅明顯,陸續(xù)開展了全科醫(yī)師崗位勝任力評價及相應的全科醫(yī)生“師資建設”“教育改革”等探索。全科醫(yī)生崗位勝任力的研究趨于規(guī)范化,參考國外已有模型的基礎上進行本土化研究。

第三階段(2018年至今)是全科醫(yī)生崗位勝任力研究的應用發(fā)展階段。2018年《國務院辦公廳關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》明確指出醫(yī)教協(xié)同深化院校全科醫(yī)學教育改革,構(gòu)建健全畢業(yè)后全科醫(yī)學教育制度[14]。2018年后受基層醫(yī)療需求增加和政策提振的疊加效應,全科醫(yī)生崗位勝任力的研究維度進一步拓展,學界陸續(xù)開展了實證研究與應用研究,將勝任力理論切實應用至我國基層醫(yī)生的培育發(fā)展中,研究內(nèi)容涉及多領域多層次,其中“健康管理”“臨床全科思維能力”等非臨床能力作為勝任力要素受到較多學者關注。

3 研究現(xiàn)狀熱點分析

3.1 崗位勝任力多維度指標模型構(gòu)建

全科醫(yī)生崗位勝任力研究在理論層面融合勝任力理論,運用文獻分析法、Delphi法、訪談法等研究方法,構(gòu)建多維指標模型。沈群紅等構(gòu)建了突出知識與技能、學習發(fā)展與管理溝通、職業(yè)素質(zhì)的全科醫(yī)師勝任素質(zhì)模型[15]。連國華等基于洋蔥模型建立的模型重點強調(diào)全科醫(yī)生與其他臨床工作者相比,獨有的勝任力是首診服務能力和意識、全科醫(yī)學思維與工作理念的集合[16]。馬志強等早期研究中初步構(gòu)建了以人力資本、心理資本、關系資本為一級指標,16個二級指標的模型[17],其研究近些年轉(zhuǎn)換至患者與組織的雙重視角,試在崗位勝任力視角下解決患者與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的“供需矛盾”[18]。

3.2 崗位勝任力視角的全科醫(yī)生培養(yǎng)研究

全科醫(yī)生崗位勝任力研究立足于其執(zhí)業(yè)時期,貫穿全科醫(yī)生教育培養(yǎng)的每一階段。在全科人才培養(yǎng)過程中,如何將全科醫(yī)學思維融入培養(yǎng)理念,綜合衡量并提升全科醫(yī)生勝任力,完善全科醫(yī)生培養(yǎng)方式、提供相應的制度保障,是決定基層衛(wèi)生人才隊伍質(zhì)量的重要問題[19]。楊森等主張優(yōu)化全科師資力量、重點開展常見病教學培訓、培養(yǎng)全科診療思維、優(yōu)化服務管理,以提高培訓效果完善教育體系[20]。董國營等以深圳市為例,介紹實踐視角下醫(yī)教協(xié)同、綜合診療能力培訓的全科人才體系培育,為培育高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展的全科人才提供經(jīng)驗[21]。

3.3 全科醫(yī)生崗位勝任力評價應用研究

為科學評估全科醫(yī)生崗位勝任力,需可行且實用的勝任力評價方法。董海娜等運用Fuzzy綜合評價法建立數(shù)學模型,助力全科醫(yī)師崗位核心能力評價擁有更加科學的依據(jù)[22];就提升全科醫(yī)生崗位勝任力而言,蘇婷婷等引入了portfolio試提高全科住院醫(yī)師勝任力[23];此外,還有針對特定培訓階段的勝任力研究,肖美霞等在互聯(lián)網(wǎng)模式下,結(jié)合迷你臨床演練探究以案例為主導的探討式教學方法在助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中實施的可行性[24]。

3.4 多學科多視角的研究

生物-心理-社會模式要求全科醫(yī)生對患者進行全方位治療與護理,崗位勝任力的研究視角也呈現(xiàn)出復合性。從病種科室的視角看,學者就慢性病管理中全科醫(yī)師的作用[25],兒科的治療與管理等[26],得出全科醫(yī)生的職業(yè)精神、專業(yè)態(tài)度、知識技能、臨床思維等均對工作質(zhì)量有正面影響。隨著全科醫(yī)師隊伍層次豐富化,涉及全科助理醫(yī)師、主治醫(yī)師的勝任力研究試挖掘不同層級全科醫(yī)師應有的素質(zhì)[27];部分研究就全科醫(yī)生作為管理者領導者角色時的勝任力進行了探尋[28]。從政策視角出發(fā),全科醫(yī)生在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的角色定位、家庭醫(yī)生簽約制度下的勝任力要求亦成為學者關注的內(nèi)容[29]。多重視角為該領域研究提供了深入具體的觀點。

4 發(fā)展趨勢分析

4.1 研究維度更加廣泛,崗位勝任力視角下的全科醫(yī)生角色定位清晰化。

全科醫(yī)生的服務內(nèi)容涉及廣泛,從出生到死亡,從疾病到健康,從預防到治理,勝任力維度的挖掘有著極大的潛力與空間[30]。全科醫(yī)師是醫(yī)療資源下沉、基層醫(yī)療的重點組成部分,所需的不僅僅是“臨床專業(yè)能力”,其全科診療思維、健康管理能力、醫(yī)學人文素養(yǎng)、團隊合作、社區(qū)資源利用、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對等更是不可或缺的核心素養(yǎng)[31]。同時,經(jīng)濟與科技水平的發(fā)展必然重構(gòu)全科醫(yī)生的能力素養(yǎng)要求,互聯(lián)網(wǎng)信息技術的發(fā)展使得更多學者將健康檔案管理、信息處理分析等納入勝任力的組成維度,近些年人工智能的蓬勃發(fā)展亦使得全科醫(yī)生的工作面臨新的機遇與挑戰(zhàn)。不同社會形態(tài)下全科醫(yī)生的內(nèi)涵必然存在差異,勝任力研究助力我國全科醫(yī)生角色定位清晰化。

4.2 挖掘勝任力深度,縱向視角進行非臨床能力評估。

全科醫(yī)生臨床能力已有較成熟的評估考核方式,但如今全科醫(yī)生所承擔的角色已遠超傳統(tǒng)的臨床服務范疇,進行相應教育培養(yǎng)模式理論探索與實踐應用是重要的發(fā)展趨勢。研究表明全科醫(yī)生的縱向課程與培訓有助于提高其對“以健康為中心”的醫(yī)療認知,為差異化患者提供醫(yī)療保障服務[32]。關注全科醫(yī)生在職業(yè)發(fā)展過程中的持續(xù)學習、自我反思和專業(yè)成長,追蹤、觀察和評估全科醫(yī)生在職業(yè)生涯中的非臨床能力發(fā)展情況,通過在不同時間點對全科醫(yī)生勝任力進行評估,可以揭示其能力演進的軌跡、發(fā)展階段和趨勢變化,揭示全科醫(yī)生勝任力形成的復雜機制,打破囿于單一視角的傳統(tǒng)臨床能力研究。構(gòu)建勝任力評價指標時需配套設施促進學習機會的增加,通過持續(xù)的專業(yè)發(fā)展來加強各階段評估,而非簡單地衡量臨床績效[33]。進一步開展該領域綜合研究,將為優(yōu)化醫(yī)療服務質(zhì)量、推動全科醫(yī)學的發(fā)展提供有益指導。

4.3 完善崗位勝任力實證研究與應用研究,不斷健全投入機制。

當前全科醫(yī)生崗位勝任力研究已取得了諸多進展,然而大多研究止步于模型的構(gòu)建層面,僅有少數(shù)學者進行實證檢驗,轉(zhuǎn)化為實際應用更是屈指可數(shù)。完善的激勵機制和培訓機制對全科醫(yī)生職業(yè)認同與成長具有促進作用[34]。以崗位勝任力為導向的全科醫(yī)生建設要求針對性地對醫(yī)師進行評價及提升路徑分析,確保評估與實踐之間的聯(lián)系。近些年學者以勝任力為導向探尋全科醫(yī)師的培養(yǎng)機制,劉穎等主張以階段性的考核及科學的分層次標準來評估醫(yī)生綜合能力方面的表現(xiàn),將淘汰分流機制引入培養(yǎng)過程,達到針對性地提升全科醫(yī)學人才隊伍質(zhì)量的效果[35]。從具體的評價工具看,我國當前對全科醫(yī)生評價方法主要為OSCE、MSF、mini-CEX等臨床能力的評價,而全科醫(yī)生勝任力提升要求有針對全科醫(yī)生應診能力、交流能力等多方面的評價工具[36]?，F(xiàn)有能力評價研究考核方式依賴于考試,評價內(nèi)容相對狹窄,集中于臨床診療方面,尚未形成權威且統(tǒng)一的評價模式和關鍵評價指標,缺乏可靠且有效的評價工具,未來研究需進一步探索多維度評價方法,成為持續(xù)健全投入機制和強化激勵措施的基礎,不斷提升基層衛(wèi)生服務的質(zhì)量。

5 討論

本文就全科醫(yī)生崗位勝任力領域的發(fā)展脈絡進行了梳理與可視化分析,根據(jù)結(jié)果顯示,我國在該領域研究上已取得了一定進展,但仍存在研究維度與深度待擴展,實證研究與應用研究匱乏的問題。健康中國的背景下,如何精準全科醫(yī)生角色定位,如何根據(jù)全科醫(yī)生內(nèi)涵去構(gòu)建同新時代醫(yī)療格局相適應的醫(yī)療人才隊伍,皆是勝任力研究的焦點。應持續(xù)聚焦于這些核心問題,未來加強跨區(qū)域的機構(gòu)與作者間的聯(lián)系,不斷拓展勝任力維度,挖掘勝任力深度,從學術研究的角度進行大量實證研究探尋勝任力理論轉(zhuǎn)化為實際行動的路徑,以此為基礎健全相關投入機制,提升我國基層醫(yī)療衛(wèi)生改革成效。

利益沖突無