張昱,袁源,段薔,劉佩莉

1.中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院,北京 100872;2.天津市衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生健康處,天津 300070;3.天津市衛(wèi)生健康委員會(huì)綜合服務(wù)中心,天津 300074

2009年,《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出了促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的要求。同年,衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家人口計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》,進(jìn)一步明確了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的具體內(nèi)容[1]。黨的二十大報(bào)告提出推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè),強(qiáng)調(diào)“加強(qiáng)重大慢性病健康管理,提高基層防病治病和健康管理能力”和“健全公共衛(wèi)生體系”?；竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點(diǎn)人群,針對(duì)城鄉(xiāng)居民主要健康問(wèn)題,由政府出資,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面向全體居民免費(fèi)提供最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是政府以人為本、惠民利民的一項(xiàng)重大民生工程,是落實(shí)以基層為重點(diǎn)的新時(shí)代衛(wèi)生與健康工作方針的重大舉措。自項(xiàng)目實(shí)施以來(lái),政府部門(mén)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入了大量人力、財(cái)力和物力,服務(wù)內(nèi)容不斷擴(kuò)大,人均籌資水平和財(cái)政投入總額不斷增長(zhǎng),2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為15元,2023年,根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家疾控局《關(guān)于做好2023年基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2023〕20號(hào)),基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到89元。朱靜敏等預(yù)測(cè),在對(duì)人均籌資水平提升速度的保守假設(shè)以及對(duì)財(cái)政收入增長(zhǎng)速度的樂(lè)觀估計(jì)下,基本公共衛(wèi)生服務(wù)投入對(duì)財(cái)政收入的依存度、彈性到2035年將保持較高水平,全額保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供對(duì)財(cái)政的壓力不容小覷,尤其是地方財(cái)政投入的壓力[2]。

天津市在全國(guó)“先行先試”,2007年率先在城市地區(qū)啟動(dòng)實(shí)施十八項(xiàng)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,2008年推廣到農(nóng)村地區(qū),實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋,2009年與國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目順利并軌。天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施17年來(lái),建立了長(zhǎng)期穩(wěn)定的財(cái)政投入機(jī)制與科學(xué)管理制度,并取得良好成效,得到居民的廣泛認(rèn)同。為保障項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)用之于民、行之有效,天津市堅(jiān)持探索建立符合市情的項(xiàng)目績(jī)效評(píng)估機(jī)制,大致可分為三個(gè)階段:從2009年—2011年,由天津市衛(wèi)生局直接組織專家組,對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行培訓(xùn)、督導(dǎo)、考核;從2012年—2019年,天津市衛(wèi)生健康行政部門(mén)委托天津市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)組織專家組進(jìn)行項(xiàng)目績(jī)效評(píng)估;從2020年起,天津市衛(wèi)生健康委員會(huì)依托天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院成立天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量控制中心,提高項(xiàng)目服務(wù)精細(xì)化和規(guī)范化水平[3]。天津市通過(guò)基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目質(zhì)量控制持續(xù)專業(yè)化和學(xué)術(shù)化,不斷探索基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目高質(zhì)量發(fā)展之路。

1 研究背景

評(píng)估國(guó)家在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不同階段的公共衛(wèi)生狀況,或在不同國(guó)家或地區(qū)之間進(jìn)行比較,建立健康質(zhì)量衡量指標(biāo)勢(shì)在必行[4]。實(shí)證主義評(píng)估理論強(qiáng)調(diào)通過(guò)專業(yè)技術(shù)收集、加工和處理來(lái)自社會(huì)公眾的信息和要求,要求評(píng)價(jià)者和相關(guān)利益者保持價(jià)值中心,以事實(shí)為中心,將事實(shí)和價(jià)值隔離開(kāi)來(lái),通過(guò)實(shí)證和技術(shù)相結(jié)合獲取政策和措施的實(shí)施效果、效率和效益[5]。健康指數(shù)是健康評(píng)價(jià)的常用方法,是指數(shù)理論與方法在健康評(píng)價(jià)中的具體應(yīng)用,是將評(píng)價(jià)結(jié)果數(shù)量化的一種證據(jù)綜合方法,是將多指標(biāo)進(jìn)行綜合,最后形成概括性的一個(gè)指數(shù),進(jìn)而通過(guò)指數(shù)比較達(dá)到評(píng)價(jià)目的[6]。

當(dāng)前學(xué)界對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)的研究重點(diǎn)集中在指標(biāo)體系構(gòu)建方面。蔡黎等通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和分析擬定體系的初步框架及基礎(chǔ)指標(biāo),采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行兩輪專家咨詢,請(qǐng)專家從必要性、可操作性、敏感性、有效性等方面對(duì)指標(biāo)評(píng)分,依據(jù)指標(biāo)重要性得分的算術(shù)均數(shù)和變異系數(shù)來(lái)篩選指標(biāo),并且確定各指標(biāo)權(quán)重,形成武漢市基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[7]。成撒諾等采用文獻(xiàn)分析等研究方法,以重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系為基礎(chǔ),初步建立績(jī)效考核評(píng)估體系并編制專家咨詢問(wèn)卷,采用德?tīng)柗品ù_定績(jī)效考核指標(biāo)及其權(quán)重系數(shù),構(gòu)建重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核指標(biāo)體系[8]。許佳敏等通過(guò)文獻(xiàn)內(nèi)容分析建立文獻(xiàn)評(píng)閱指標(biāo)池,經(jīng)篩選初步形成指標(biāo)體系后,邀請(qǐng)專家進(jìn)行可行性論證,運(yùn)用德?tīng)柗品▽?duì)形成的指標(biāo)體系進(jìn)行權(quán)重評(píng)分,最終形成發(fā)達(dá)縣域基本公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[9]。尤莉莉等通過(guò)文獻(xiàn)綜述、現(xiàn)場(chǎng)訪談、專家德?tīng)柗谱稍兎ê瓦壿嫹治龇?gòu)建并篩選一、二、三級(jí)指標(biāo),采用層次分析法、熵權(quán)法進(jìn)行主客觀權(quán)重計(jì)算,構(gòu)建效果導(dǎo)向的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)[10]。顧宸銘等以2022 年《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)》為基礎(chǔ),通過(guò)文獻(xiàn)分析初步構(gòu)建指標(biāo)體系,運(yùn)用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行2輪專家咨詢,對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選,構(gòu)建以居民健康結(jié)果和服務(wù)效果為導(dǎo)向的基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系[11]。

綜上所述,目前已基本形成了一套建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的流程,但多采用主觀賦權(quán)法,沒(méi)有充分發(fā)揮項(xiàng)目累積數(shù)據(jù)的作用,尚未認(rèn)識(shí)到數(shù)字治理對(duì)衛(wèi)生健康行業(yè)的深遠(yuǎn)影響?？紤]到基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)主要由行政部門(mén)進(jìn)行,在評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建和指標(biāo)權(quán)重分配中主觀能動(dòng)性和個(gè)人意志過(guò)多的現(xiàn)狀,尋求一種基于事實(shí)的完全客觀的賦權(quán)方法具有重要的意義。同時(shí),現(xiàn)有研究主要立足于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效評(píng)估的技術(shù)角度,缺少?gòu)闹卫斫嵌葘?duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行分析,本研究擴(kuò)展了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效評(píng)估的研究角度,對(duì)提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的制度化和公平性具有重要意義。

2 研究方法

2.1 專家咨詢法

本研究通過(guò)系統(tǒng)查閱與基本公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)估相關(guān)的期刊論文、著作以及政策文件、法律法規(guī)、規(guī)范指南等,系統(tǒng)收集基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行層面指標(biāo)形成指標(biāo)池。在天津市范圍內(nèi)邀請(qǐng)衛(wèi)生健康行政部門(mén)管理人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任和市級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)控組成員篩選指標(biāo)。篩選依據(jù)為SMART原則,即具體(S: Specific)、可衡量(M: Measurable)、可達(dá)到(A: Attainable)、現(xiàn)實(shí)(R: Realistic)和時(shí)效(T: time-bounded)[12]。

2.2 二重熵權(quán)法

熵權(quán)法是用來(lái)判斷某個(gè)指標(biāo)的離散程度的數(shù)學(xué)方法。熵權(quán)法與層次分析法、專家打分等主觀獲取指標(biāo)權(quán)重的方法不同,是一種客觀賦權(quán)的方法,它根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)值的變異程度反映其包含的信息量,進(jìn)而得到各個(gè)指標(biāo)的信息熵。信息熵越小,說(shuō)明該指標(biāo)所表達(dá)的信息越準(zhǔn)確,則在綜合評(píng)價(jià)中獲得較大的權(quán)重。熵權(quán)法能減弱評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重的主觀性,且可直觀判斷指標(biāo)信息量的有效性,更符合實(shí)際操作的需求[13]。

本研究創(chuàng)新提出對(duì)面板數(shù)據(jù)進(jìn)行權(quán)重因子計(jì)算的二重熵權(quán)法。設(shè)評(píng)估對(duì)象數(shù)為m,時(shí)間維度為t,指標(biāo)數(shù)為n,形成(m×T)×n的原始評(píng)價(jià)矩陣。通過(guò)熵權(quán)法得出T×n權(quán)重因子矩陣W1。將T×n權(quán)重因子矩陣W1作為原始評(píng)價(jià)矩陣,再次執(zhí)行熵權(quán)法,求出1×n權(quán)重因子矩陣W2。本研究通過(guò)天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息平臺(tái)、天津市婦幼保健信息系統(tǒng)、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理平臺(tái)等信息系統(tǒng),收集天津市全部16個(gè)行政區(qū)2018年—2022年指標(biāo)面板數(shù)據(jù)進(jìn)行權(quán)重因子計(jì)算。

2.3 優(yōu)劣解距離法

常用的評(píng)價(jià)模型主要有主成分分析法、模糊綜合評(píng)價(jià)法、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法、灰色綜合評(píng)價(jià)法、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、優(yōu)劣解距離法、多元統(tǒng)計(jì)綜合評(píng)價(jià)法等[14]。本研究采用的綜合評(píng)價(jià)模型為優(yōu)劣解距離法。

優(yōu)劣解距離法根據(jù)理想點(diǎn)原理,按照每個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象到理想化目標(biāo)的接近程度進(jìn)行排序的方式,對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行相對(duì)優(yōu)劣評(píng)價(jià),從而選出最佳方案,是多目標(biāo)決策分析中的常用方法。作為一種逼近理想解的排序法,優(yōu)劣解距離法具有計(jì)算簡(jiǎn)便、對(duì)樣本量要求不大、結(jié)果清晰合理等優(yōu)勢(shì),適用于有數(shù)據(jù),且最好全部是定量數(shù)據(jù)的情況[15]。優(yōu)劣解距離法對(duì)樣本量、指標(biāo)數(shù)及數(shù)據(jù)分布無(wú)特殊要求和限制,在一定程度上反映了數(shù)據(jù)離散程度,并充分利用原始數(shù)據(jù),能定量客觀反映不同評(píng)價(jià)單元的優(yōu)劣程度,具有靈活、方便、實(shí)用等特點(diǎn)[16-17]。

2.4 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目綜合指數(shù)

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目綜合指數(shù)是健康指數(shù)的一種,是用于反映某一區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目發(fā)展水平的評(píng)估工具,包括指標(biāo)體系、指標(biāo)權(quán)重和評(píng)價(jià)模型三部分。指標(biāo)體系根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目概念和內(nèi)涵來(lái)制定。指標(biāo)權(quán)重是對(duì)評(píng)價(jià)過(guò)程中指標(biāo)重要性的量度。評(píng)價(jià)模型用于對(duì)構(gòu)成評(píng)價(jià)體系的各要素進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

3 結(jié)果

3.1 指標(biāo)體系

經(jīng)專家討論、篩選后整理形成天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目綜合指數(shù)指標(biāo)體系。一級(jí)指標(biāo)以服務(wù)對(duì)象為分類標(biāo)準(zhǔn),建立全人群基本公共衛(wèi)生服務(wù)、特定人群基本公共衛(wèi)生服務(wù)、患病人群基本公共衛(wèi)生服務(wù)三個(gè)維度。二級(jí)指標(biāo)為基本公共衛(wèi)生服務(wù)具體項(xiàng)目,全人群服務(wù)二級(jí)指標(biāo)為居民健康檔案,特定人群服務(wù)二級(jí)指標(biāo)為老年人健康管理、孕產(chǎn)婦保健、兒童保健,患病人群服務(wù)二級(jí)指標(biāo)為高血壓患者健康管理、糖尿病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者健康管理、結(jié)核病患者健康管理。在二級(jí)指標(biāo)具體項(xiàng)目下共選取15項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。見(jiàn)表1。

表1 天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目綜合指數(shù)指標(biāo)體系

3.2 指標(biāo)權(quán)重

采用二重熵權(quán)法得到15項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)權(quán)重因子,二級(jí)指標(biāo)權(quán)重因子和一級(jí)指標(biāo)權(quán)重因子由對(duì)應(yīng)三級(jí)指標(biāo)權(quán)重因子累加計(jì)算求得。見(jiàn)表2。

表2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目綜合指數(shù)指標(biāo)體系權(quán)重因子

3.3 綜合指數(shù)

基于表2二重熵權(quán)法權(quán)重因子,使用優(yōu)劣解距離法對(duì)天津市16個(gè)行政區(qū)2018年—2022年15項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)面板數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算,得到2018年—2022年天津市16個(gè)行政區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目綜合指數(shù),根據(jù)指數(shù)大小,對(duì)各區(qū)進(jìn)行了2018年—2022年當(dāng)年度排序與五年總排序。見(jiàn)表3、表4和表5。

表3 2018—2022年天津市16個(gè)行政區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目綜合指數(shù)

表4 2018—2022年天津市16個(gè)行政區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目綜合指數(shù)年度排序

表5 2018—2022年天津市16個(gè)行政區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目綜合指數(shù)總排序

4 討論

本研究充分利用了天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)面板數(shù)據(jù),創(chuàng)新打造信息應(yīng)用場(chǎng)景,發(fā)揮數(shù)字要素作用,通過(guò)建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目綜合指數(shù),提升了天津市數(shù)字治理水平,為推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供參考依據(jù),適應(yīng)了天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目去行政化和強(qiáng)專業(yè)化的發(fā)展形勢(shì),對(duì)推進(jìn)天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目高質(zhì)量發(fā)展,具有重要意義。

天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)過(guò)十余年的開(kāi)展,已形成了覆蓋基層衛(wèi)生健康、疾病預(yù)防控制、婦幼健康、衛(wèi)生健康監(jiān)督、中醫(yī)藥、健康教育等多領(lǐng)域的綜合體系[18-19]。相關(guān)利益群體主要包括行政部門(mén)(各級(jí)政府、衛(wèi)生健康行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)等)、服務(wù)供給側(cè)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))和服務(wù)需求側(cè)(常住居民、老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢性病患者、急性傳染病患者)等[20-21]。不同利益相關(guān)者之間協(xié)同作用和拮抗作用共存,博弈焦點(diǎn)在于兩個(gè)結(jié)構(gòu),一是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金分配結(jié)構(gòu),二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)分配結(jié)構(gòu)。資金分配結(jié)構(gòu)和指標(biāo)分配結(jié)構(gòu)互為支撐,資金占比高的項(xiàng)目在績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中也同樣處于優(yōu)勢(shì)地位,隨著時(shí)間的沉淀,表現(xiàn)出強(qiáng)者愈強(qiáng)、弱者愈弱的馬太效應(yīng)。權(quán)重決定了指標(biāo)體系各維度之間的交易,并參照了哪些維度應(yīng)該享有特權(quán)的價(jià)值判斷[22]。

基于天津市目前具備全市統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息平臺(tái),常住居民電子健康檔案覆蓋率達(dá)到93%以上,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化基礎(chǔ)扎實(shí),已全部互聯(lián)互通形成全市數(shù)字健康共同體。本研究在長(zhǎng)期追蹤天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上,通過(guò)專家咨詢法指標(biāo)篩選、面板數(shù)據(jù)二重熵權(quán)法指標(biāo)賦權(quán),摒棄組織管理和資金管理指標(biāo),以項(xiàng)目執(zhí)行指標(biāo)為主體,構(gòu)建基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目綜合指數(shù)指標(biāo)體系,對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行客觀賦權(quán),以事實(shí)為中心,賦權(quán)過(guò)程公平公正公開(kāi),并可結(jié)合歷史數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行五年或十年等定期迭代,有效解決了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息不對(duì)稱問(wèn)題,避免了評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重的主觀性和人為干預(yù),同時(shí)為利用面板數(shù)據(jù)開(kāi)展健康指數(shù)研究提供了方法借鑒?；竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目綜合指數(shù)指標(biāo)體系權(quán)重因子,最小值為高血壓管理人群血壓控制率權(quán)重因子0.034 3,中位數(shù)為產(chǎn)后訪視率權(quán)重因子0.073 4,最大值為高血壓患者基層規(guī)范管理服務(wù)率權(quán)重因子0.101 9。權(quán)重因子的大小,反映了不同指標(biāo)在評(píng)估對(duì)象間的差異程度,對(duì)于擁有較大權(quán)重因子的高血壓患者基層規(guī)范管理服務(wù)率,建議在未來(lái)工作中重點(diǎn)關(guān)注。

2023年3月,中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見(jiàn)》,要求加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理,建立健全符合基層功能定位和服務(wù)特點(diǎn)的評(píng)價(jià)評(píng)審體系。新制度主義認(rèn)為,在理想的情況下,按照績(jī)效邏輯建構(gòu)起來(lái)的組織,會(huì)努力維持正式結(jié)構(gòu)與活動(dòng)之間的緊密結(jié)合。但是,如果在制度化組織中實(shí)行一種使結(jié)構(gòu)與活動(dòng)緊密結(jié)合的政策,那么只能導(dǎo)致組織無(wú)績(jī)效或者矛盾公開(kāi)化。為解決這一沖突,組織中的活動(dòng)是在管理者的范圍之外實(shí)施,特別是積極鼓勵(lì)專業(yè)主義,活動(dòng)被委托給專業(yè)人士,形成一種脫耦過(guò)程[23]。從天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量控制組織主體變遷來(lái)看,先后經(jīng)歷了衛(wèi)生健康行政部門(mén)直接組織、委托半行政部門(mén)天津市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)組織、委托學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院成立天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量控制中心,體現(xiàn)出天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核逐步去行政化和強(qiáng)專業(yè)化的趨勢(shì)。脫耦不僅表現(xiàn)在組織主體上,還體現(xiàn)在評(píng)估內(nèi)容中。當(dāng)前基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)體系架構(gòu)主要包括組織管理、資金管理和項(xiàng)目執(zhí)行。這個(gè)體系源自項(xiàng)目開(kāi)展初期,組織管理和資金管理在評(píng)價(jià)體系中權(quán)重達(dá)到40%左右,在建章立制階段發(fā)揮了顯著的導(dǎo)向作用。隨著項(xiàng)目管理制度的逐漸成熟,代表政府部門(mén)職責(zé)的組織管理和資金管理權(quán)重也應(yīng)相應(yīng)改變,提高項(xiàng)目執(zhí)行比重。

本研究采用構(gòu)建的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目綜合指數(shù)指標(biāo)體系,通過(guò)優(yōu)劣解距離法模型評(píng)價(jià),依據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量,對(duì)16個(gè)行政區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平進(jìn)行了當(dāng)年度橫向比較和不同年度縱向比較。從五年總排序來(lái)看,最高分為2019年G區(qū)(0.661 8)、2020年N區(qū)(0.617 7),2018年G區(qū)(0.616 2),2021年L區(qū)(0.609 5),最低分為2018年M區(qū)(0.288 4)、2018年O區(qū)(0.293 8)、2018年K區(qū)(0.296 3)、2018年N區(qū)(0.309 6)。從當(dāng)年度排序來(lái)看,以2022年度為例,位于上1/4的區(qū)域?yàn)長(zhǎng)區(qū)(0.606 8)、N區(qū)(0.552 3)、F區(qū)(0.538 6)、D區(qū)(0.488 6),位于下1/4的區(qū)域?yàn)镸區(qū)(0.414 3)、A區(qū)(0.387 1)、O區(qū)(0.383 7)、G區(qū)(0.323 9)。結(jié)果顯示,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目綜合指數(shù)在不同行政區(qū)之間、不同年度之間發(fā)展不平衡不充分,存在明顯差距,提示基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化依然任重道遠(yuǎn)。

利益沖突無(wú)