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椎間孔鏡下可視化環(huán)鋸關節(jié)突成形術輔助治療腰椎間盤突出癥效果觀察

2024-04-12 10:25:04偉,叢鵬,張
中華保健醫(yī)學雜志 2024年1期
關鍵詞:環(huán)鋸椎間成形

李 偉,叢 鵬,張 然

經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)是治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的成熟手術方案,尤其是對于老年患者,微創(chuàng)椎間孔鏡技術是接受度最高的治療方式之一[1 - 2]。腰椎間盤突出癥患者多因關節(jié)突退變增生、椎間隙高度下降導致椎間孔狹窄,置入工作通道時往往需要進行椎間孔擴大成形,在處理L5~S1節(jié)段、高髂嵴時,椎間孔成形幾乎必不可少[3]。徐彬等[4]對環(huán)鋸成形和環(huán)鉆成形進行比較,結果顯示環(huán)鋸成形更為高效。經(jīng)典的經(jīng)皮椎間孔入路椎間孔鏡(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)技術在操作時需要精確地完成穿刺針靶向穿刺,通過椎間孔建立工作通道,盲視下安全有效地完成椎間孔的擴大成形是手術的關鍵步驟,也是手術的難點。李俊杰等[5]報道以可視化環(huán)鋸系統(tǒng)輔助成形治療L5~S1椎間盤突出癥,可視化能夠精準、安全地完成通道建立。王燁鋒等[6]研究結果也顯示,治療巨大型腰椎間盤突出癥進行可視化環(huán)鋸關節(jié)突成形術能縮短手術時間。TESSYS需要術者有極強的手眼協(xié)調(diào)能力,需要將二維圖像轉換為三維空間立體解剖圖像的能力,而且目前還缺乏可以靶向椎間孔成形的設備供初學者練習掌握手術技巧,給術者帶來一定挑戰(zhàn)[7]。劉毅等[8]對35例行PELD患者采用可視化環(huán)鋸對關節(jié)突進行二次成形,該中心認為可視化環(huán)鋸技術可縮短、平滑學習曲線。本研究采用可視化環(huán)鋸關節(jié)突成形術,降低了穿刺定位的準確性要求,椎間孔鏡監(jiān)視下關節(jié)突成形也降低了操作難度,取得了較好效果,現(xiàn)具體報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2021年9月 ~ 2022年8月于北京市順義區(qū)醫(yī)院疼痛科接受治療的腰椎間盤突出癥患者107例患者,其中采用可視化環(huán)鋸輔助57例(可視化環(huán)鋸輔助組),采用TESSYS技術50例(TESSYS組)??梢暬h(huán)鋸輔助組男性38例,女性19例;平均年齡(49.61 ± 14.37)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.97 ± 2.18)kg/m2;突出節(jié)段L3~L42例;L4~L534例;L5~S121例。TESSYS組男性27例,女性23例;平均年齡(52.04 ± 11.36)歲;BMI(23.67 ± 2.35)kg/m2;突出節(jié)段L4~L528例,L5~S122例。兩組患者性別、年齡、BMI、突出節(jié)段等一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

納入標準:(1)年齡35 ~ 84歲;(2)患者有腰椎間盤突出癥相應的癥狀、體征,影像學表現(xiàn)與癥狀體征吻合[9];(3)單節(jié)段/單側突出;(4)正規(guī)保守治療無效,符合PELD手術指征;(5)患者知情同意。排除標準:(1)有腰椎手術既往史,腰椎間盤突出癥復發(fā);(2)明顯腰椎失穩(wěn)、腰椎滑脫;(3)伴廣泛腰椎管狹窄;(4)腰椎結核、椎間盤炎等腰椎感染性疾病;(5)腰椎腫瘤、畸形。

1.2方法 所有患者的手術均由水平相當?shù)母吣曩Y醫(yī)師完成。術前處理相同,局麻,患者取俯臥位,腹部懸空,C形臂X射線機透視定位責任椎間隙,標記體表穿刺點及穿刺路徑。

可視化環(huán)鋸輔助組:18 G穿刺針穿刺到關節(jié)突骨性結構,局部麻醉浸潤關節(jié)突。使用C臂機行正側位透視穿刺針位置,插入導絲,以導絲為中心,在皮膚表面做7 mm切口。沿導絲置入導桿,滑動導桿觸探關節(jié)突骨性結構,將導桿固定于上關節(jié)突基底部腹側區(qū)域的骨面。擴張導管逐級擴大分離軟組織,建立工作通道,置入操作鏡頭,通過內(nèi)鏡進行觀察,確定需要成形的部位及范圍,置入環(huán)鋸進行擴大成形。成形完畢后取出環(huán)鋸和切割下的骨塊。通過鏡頭觀察椎管內(nèi)結構,咬除背側部分黃韌帶,向腹側探查并摘除突出的椎間盤,完成神經(jīng)根周圍的減壓。確定徹底減壓后止血抽出液體,退出工作通道,縫合切口。

1.3評價指標 記錄兩組手術時間、術中C臂透視次數(shù)、關節(jié)突成形時疼痛視覺模擬評分(VAS)。比較術前及術后3個月腰及下肢VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分。比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

小學數(shù)學教育信息化的運用,對教師提出了全新的要求,為了促使將來的教育工作獲得良好的改進,教師需要在信息化技術的學習方面取得良好的成績。首先,所有教師都要按照國家規(guī)范和標準,以及業(yè)界的一些創(chuàng)新理念,對教育信息化技術進行深入的掌握,不斷進行練習和改進,促使小學數(shù)學教育信息化的進行更加順利,為小學生的學習能力進步、知識能力提升等奠定堅實的基礎。其次,在信息化技術的學習過程中,不同教師存在差異性的思維和方法,在具體的運用方面也沒有必要按照統(tǒng)一模式來進行,需要經(jīng)常與小學生溝通和交流,觀察他們的想法和學習狀況,對信息化技術學習過程中的不足之處,按照針對性的模式來彌補和改善。

術后兩組患者均常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染,靜脈滴注頭孢呋辛(山東潤澤制藥有限公司,國藥準字H20066112,0.75 g/支),1.5 g/次,靜滴1次??诜麃砦舨寄z囊(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司,國藥準字H20203297,0.2 g/粒)5 d,0.2 g/次。2次/d。激素、脫水劑根據(jù)患者病情使用。術后24 h可佩戴腰圍固定保護下適度下地活動,床上進行直腿抬高鍛煉,兩腿交替進行,20個/次,3次/d,由家屬輔助被動直腿抬高過渡至患者自行訓練。術后1周在醫(yī)生指導下開始腰背肌功能鍛煉,進行五點支撐訓練、飛燕式鍛煉,循序漸進,頻率及強度根據(jù)患者自身情況逐步增加。囑患者術后3個月內(nèi)避免長時間彎腰、腰部劇烈活動、高強度體育鍛煉。術后定期隨訪,復查CT。

TESSYS組:透視引導下穿刺針穿至靶點,至上關節(jié)突尖前下部,指向下位椎體后上緣。成功后拔出針芯,置入導絲,做皮膚切口,逐級擴張軟組織,依次置入三級導桿和環(huán)鋸,逐級切割上關節(jié)突腹側骨質(zhì),成形滿意后置入工作通道,后續(xù)鏡下髓核摘除以及神經(jīng)根減壓的手術操作與可視化環(huán)鋸組相同。

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TESSYS技術首先利用穿刺針定位到椎間孔內(nèi),需要精準的穿刺,即穿刺針剛好達到關節(jié)突的尖部,這對術者的手術技巧和操作經(jīng)驗要求頗高,合并腰椎管狹窄、遠處髓核游離等復雜病例更加大了難度。學習曲線陡峭,普通醫(yī)師甚至需要60 ~ 80臺手術經(jīng)驗才開始達到學習曲線的平臺期[12]。Choi等[13]分析了10 228例經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎髓核摘除(PELD)手術患者資料,得出穿刺位置不理想是導致手術失敗的重要原因。TESSYS技術采用分級環(huán)鋸逐步切除部分上關節(jié)突腹側來擴大椎間孔。在成形過程中,雖然按照紅黃綠信號燈理念,越接近紅色環(huán)鋸越小心,嚴格控制環(huán)鋸的深度,但刀片與椎間孔軟組織、硬膜囊接觸損傷神經(jīng)的風險仍較高。

2 結果

環(huán)鋸和環(huán)鉆是目前椎間孔擴大成形的常用工具,環(huán)鉆系統(tǒng)前端有一錐形鈍頭,其后是鈍性鉆花,破壞力遠低于銳利的環(huán)鋸,在關節(jié)突成形過程中,即使鉆頭超過椎弓根內(nèi)側緣進入椎管,也不會對神經(jīng)根及軟組織直接切割,造成神經(jīng)根和硬膜囊直接損害[10]。除安全外,環(huán)鉆還可以精確地控制磨除的部位和程度,因此,有學者建議低年資醫(yī)師采用環(huán)鉆進行椎間孔擴大成形[11]。但是,環(huán)鉆效率比環(huán)鋸低,磨除時間長,而且采用環(huán)鉆成形時,有時會出現(xiàn)鉆頭向關節(jié)突腹側的偏移,這可能是由于在打磨上關節(jié)突骨質(zhì)時,錐形鈍頭容易打滑,從而偏離預定方向或靶點。逐級環(huán)鉆系統(tǒng)每一級成形時都是以導絲為中心,缺乏剛性軌道,加大了術中重新調(diào)整的可能,這不僅導致手術時間延長,也增加了術中透視次數(shù),加之逐級環(huán)鉆系統(tǒng)整體成本偏高,術者多傾向于使用環(huán)鋸系統(tǒng)進行椎間孔擴大成形。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者術中指標比較

2.3兩組腰椎間盤突出癥患者并發(fā)癥比較 兩組患者術后未出現(xiàn)硬膜囊破裂、腦脊液漏、血管損傷等嚴重并發(fā)癥。可視化環(huán)鋸輔助組術后1例出現(xiàn)小腿皮膚感覺減退,神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后癥狀好轉;1例術后下背部疼痛明顯,鎮(zhèn)痛后癥狀好轉。并發(fā)癥發(fā)生率為3.51%(2/57)。TESSYS組2例術后出現(xiàn)肌力及感覺下降,經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)藥物、功能鍛煉治療后基本恢復,并發(fā)癥發(fā)生率為4%(2/50)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.017,P=0.894)。因隨訪時間6個月以上患者偏少,暫未發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例。

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者VAS、ODI評分比較(分,

2.2兩組腰椎間盤突出癥患者術后VAS及ODI評分比較 術前,兩組患者下腰背和腿部VAS評分、ODI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后,兩組患者下腰背和腿部VAS評分、ODI評分均低于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

3 討論

2.1兩組腰椎間盤突出癥患者術中指標比較 兩組均完成既定手術,可視化環(huán)鋸輔助組術中透視次數(shù)、關節(jié)突成形過程中VAS評分及手術時間均低于TESSYS組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

根據(jù)廣州市綠色建筑空間分布規(guī)劃,將全市總體的綠色建筑發(fā)展指標分解,以11個市轄區(qū)行政邊線為界,統(tǒng)計各區(qū)對應發(fā)展的綠色建筑面積及占全市綠色建筑總量的指標比重,明確各區(qū)發(fā)展綠色建筑的責任與目標,強化責任支撐。如南沙區(qū)“十三五”期間綠色建筑總面積指標約為1100萬m2,占全市綠色建筑總量的13%(圖7)。

青花瓷始于唐代,直到元代,開始了傳統(tǒng)青花的繁榮時期。成熟的元青花出現(xiàn)在景德鎮(zhèn),當時制作青花瓷的主要工藝不變,而是在釉料和青花的揀選配制作進行改進,使青花的質(zhì)地日益精湛。元、明、清是中國傳統(tǒng)青花主要發(fā)展的時代,元代青花瓷器型碩大,畫風豪放;明代永樂、宣德青花瓷達到了青花瓷史上的最高峰,造型豐富、紋飾從疏朗轉為繁密;清代青花繪畫吸收了西洋畫的技術特點,民窯青花達到了歷史最高峰,但因政治、經(jīng)濟等方面的問題,青花瓷的發(fā)展不斷衰敗。

可視化環(huán)鋸簡化了TESSYS的成形過程,其在器械中使用可視環(huán)鋸和保護鞘,利用套筒撐開軟組織,直視下椎間孔成形[14]。其定位穿刺時無需進入椎管、無需精確靶向穿刺到達相應目標間盤,只要穿刺到關節(jié)突關節(jié),這在一定程度上平滑了學習曲線。關節(jié)突腹側骨量充足,減少了出現(xiàn)關節(jié)突骨折可能性,而且可以降低出口神經(jīng)根損傷的風險。于鏡下詳細觀察關節(jié)突具體結構情況,直視下環(huán)鋸成形,簡便而高效[15 - 16]。因此,本研究中可視化環(huán)鋸組手術時間低于傳統(tǒng)TESSYS組。而且可視化環(huán)鋸組術中透視次數(shù)顯著少于TESSYS組,可視化操作不需要反復試錯,減少了放射暴露,這對保護醫(yī)護人員及患者均具有積極意義。在微創(chuàng)脊柱手術中,穿刺、椎間孔成形和通道放置過程是最有可能損傷神經(jīng)的步驟[17]。本研究中兩組患者術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義,這主要是由于手術均由高年資醫(yī)師完成,手術技巧較為純熟。Wang等[18]曾報道,有豐富經(jīng)驗和經(jīng)驗欠缺術者的最初60例PELD的圍術期指標、并發(fā)癥、再次手術率均有顯著不同,經(jīng)驗對手術效果、并發(fā)癥均有顯著影響。由此推測,若初學者使用可視化環(huán)鋸技術較TESSYS更能降低并發(fā)癥發(fā)生率。

生理實驗課設置的一般都是驗證性實驗,學生動手完成這樣的一些實驗,興趣仍然很高.但由于缺乏操作技能方面的培訓,僅有老師在實驗前講授一些操作要領,許多學生不能很好領會和操作,時常導致實驗失敗,從而使學生學習生理學的積極性下降.另外,還會出現(xiàn)兩極分化的現(xiàn)象,即操作技能好的同學經(jīng)常操作,而操作技能不好的同學始終不動手,從而導致學生實驗技能發(fā)展極為不平衡,并出現(xiàn)抄襲實驗報告的現(xiàn)象.

總體而言,椎間孔鏡下可視化環(huán)鋸關節(jié)突成形術輔助治療腰椎間盤突出癥療效肯定,與TESSYS技術比較,操作簡便,可縮短手術時間,減少放射暴露及術中疼痛。

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