《食管癌患者免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療相關(guān)不良反應(yīng)的護(hù)理中國(guó)專家共識(shí)》編寫組

目前最常用的免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors,ICIs)包括程序性細(xì)胞死亡蛋白1/配體1(programmed cell death protein 1/ligand 1,PD-1/PD-L1)抑制劑和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(cy-totoxic T lymphocyte-associated antigen 4,CTLA-4)抑制劑,是近年來(lái)食管癌治療的重大突破,為食管癌患者帶來(lái)顯著生存獲益的同時(shí),也會(huì)誘發(fā)肺炎、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、心肌炎等一系列免疫相關(guān)不良事件(immune-related adverse events,irAEs)［1 - 2］。irAEs產(chǎn)生作用機(jī)制尚不明確,可能為免疫檢查點(diǎn)抑制劑在治療食管癌的同時(shí),引起自身免疫系統(tǒng)的激活,免疫細(xì)胞過(guò)度活躍、促進(jìn)炎癥的細(xì)胞因子增多和自身免疫抗體增多,作用過(guò)程中對(duì)機(jī)體正常細(xì)胞、組織及器官產(chǎn)生一定的損害,出現(xiàn)相關(guān)不良事件。

《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)免疫抑制劑相關(guān)的毒性管理指南2023》將毒性分為5個(gè)級(jí)別:G1～G5分別對(duì)應(yīng)為輕度毒性、中度毒性、重度毒性、危及生命的毒性、與毒性相關(guān)的死亡,與常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)5.0的不良反應(yīng)分級(jí)相對(duì)應(yīng)［3］。糖皮質(zhì)激素是毒性反應(yīng)最常使用的藥物,主要根據(jù)患者臨床癥狀、毒性分級(jí)以及對(duì)生命威脅的嚴(yán)重程度來(lái)決定是否使用。如對(duì)于瘙癢等對(duì)生命威脅不大的毒性,G2時(shí)也可暫不使用糖皮質(zhì)激素,在G3才使用0.5 ～ 1 mg/(kg·d)的潑尼松。而對(duì)于心肌炎等對(duì)生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅的毒性,則強(qiáng)調(diào)激素的足量使用［4］。大部分食管癌患者就診時(shí)已出現(xiàn)進(jìn)食哽咽感、吞咽困難等不適癥狀,營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳,對(duì)不良反應(yīng)的應(yīng)激性可能會(huì)更復(fù)雜,康復(fù)時(shí)間更長(zhǎng),而且irAEs可發(fā)生在食管癌患者治療后的任何時(shí)間和任何組織器官,因此,精準(zhǔn)醫(yī)療及精細(xì)化護(hù)理最為重要。建議綜合醫(yī)院成立食管癌全程管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team,MDT)。

本研究全面回顧國(guó)內(nèi)外免疫治療毒性管理相關(guān)指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、管理共識(shí)等相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,邀請(qǐng)胸外科領(lǐng)域的臨床護(hù)理、醫(yī)療及護(hù)理管理等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜议_展專家論證,形成《食管癌患者免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療相關(guān)不良反應(yīng)的護(hù)理中國(guó)專家共識(shí)》,可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相關(guān)護(hù)理工作提供參考。本共識(shí)包括皮膚毒性反應(yīng)的護(hù)理、內(nèi)分泌毒性反應(yīng)的護(hù)理、肝臟毒性反應(yīng)的護(hù)理、胃腸毒性反應(yīng)的護(hù)理、胰腺毒性反應(yīng)的護(hù)理、肺毒性反應(yīng)的護(hù)理、骨關(guān)節(jié)與肌毒性的護(hù)理、心臟毒性反應(yīng)的護(hù)理、罕見毒性反應(yīng)的護(hù)理、其他反應(yīng)的護(hù)理、健康教育、延續(xù)性護(hù)理等12個(gè)方面。參考相關(guān)專家共識(shí)類指南制定方法,專家組推薦意見如下共識(shí):A類,已證實(shí)/一致公認(rèn)有效,可以指導(dǎo)實(shí)踐;B類,有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和有效,多數(shù)情況下可以指導(dǎo)實(shí)踐;C類,有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)提供了一些支持,但應(yīng)注意其應(yīng)用局限性;D類,證據(jù)薄弱,僅限于專家共識(shí)。

1 irAEs的護(hù)理

通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)入院評(píng)估、觀察臨床癥狀和體征、詢問不適主訴及團(tuán)隊(duì)協(xié)作,早期鑒別患者是否發(fā)生ICIs-irAEs,根據(jù)結(jié)果制定恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理計(jì)劃并落實(shí)個(gè)體化的護(hù)理措施。

1.1皮膚毒性反應(yīng)的護(hù)理 皮膚不良事件是CTLA-4和PD-1抑制劑導(dǎo)致的最常見的不良事件,其發(fā)生率約為34%,通常在治療早期出現(xiàn)(治療開始后2 ～ 5周),包括皮疹、瘙癢和白癜風(fēng),但白癜風(fēng)不常出現(xiàn)于食管癌患者［5 - 8］。多數(shù)皮膚毒性為1 ～ 3級(jí),不影響ICIs的繼續(xù)使用;如果發(fā)生4級(jí)皮膚毒性,或中毒性表皮壞死松解癥,應(yīng)該永久終止使用ICIs。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)、鑒別皮膚不良事件,保護(hù)皮膚、減少刺激、舒緩不適、及早處理［9］。入院時(shí)、用藥前、用藥后及圍手術(shù)期,仔細(xì)全面評(píng)估患者皮膚情況,包括有無(wú)受損、有無(wú)色素沉著、疤痕、異常,詢問患者既往有無(wú)皮膚疾病,如銀屑病、白癜風(fēng)等,如有皮膚異常,可拍照留存并在護(hù)理記錄單準(zhǔn)確描述。在患者接受ICIs治療前向患者宣教皮膚毒性反應(yīng)的可能性及措施,減輕患者心理壓力［10］。

常規(guī)預(yù)防措施:溫水洗浴,勿使用皂類清潔劑清洗皮膚,減輕對(duì)皮膚的刺激;使用含甘油類潤(rùn)膚乳涂抹皮膚;貼身衣物盡量選擇純棉制品,勤更換,保持清潔干燥;外出時(shí)采取防曬措施,避免紫外線對(duì)皮膚的傷害;睡眠時(shí)保持溫度適宜。進(jìn)食清淡易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。(A類)

已發(fā)生毒性反應(yīng),G1～G2,可繼續(xù)使用免疫治療,遵醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素外涂或口服潑尼松治療;G3及以上皮膚毒性(G3～G4):停用免疫治療,增加潑尼松的使用劑量或請(qǐng)皮膚科會(huì)診。囑患者保持皮膚清潔干燥,勤修剪指甲,避免抓撓皮膚,引起皮膚完整性受損,引發(fā)皮膚感染;著純棉衣物并保持衣物清潔,最大限度降低對(duì)皮膚的刺激性;如發(fā)生嚴(yán)重的皮疹及瘙癢,需要使用激素類藥物時(shí),詳細(xì)告知患者藥物使用的方法及注意事項(xiàng),并積極協(xié)助,觀察用藥后癥狀改善情況［11 - 12］。

1.2內(nèi)分泌毒性反應(yīng)的護(hù)理 多數(shù)研究顯示甲狀腺功能紊亂是最常見的內(nèi)分泌性irAEs。ICIs相關(guān)甲狀腺毒性發(fā)生率為12%,其中以甲狀腺功能減低最常見,發(fā)生率5% ～ 10%,其他毒性反應(yīng)為甲狀腺功能亢進(jìn)、垂體炎、高血糖等,通常用藥后10 ～ 14周出現(xiàn)［4］。

入院時(shí),評(píng)估患者既往有無(wú)內(nèi)分泌方面的疾病,如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、糖尿病等。在ICIs治療期間,早期識(shí)別患者的意識(shí)、神志變化。出現(xiàn)不明原因的乏力、畏寒、毛發(fā)脫落、情緒低落等需考慮甲狀腺功能減退,及時(shí)檢測(cè)甲狀腺激素水平;出現(xiàn)無(wú)法解釋的頭痛、視覺改變需考慮垂體炎;出現(xiàn)多尿、多飲、體重下降需考慮高血糖。如果患者無(wú)癥狀,僅有促甲狀腺激素水平增高,囑患者勞逸結(jié)合,每天適度運(yùn)動(dòng),調(diào)動(dòng)患者積極性,避免著涼,注意保暖,每天監(jiān)測(cè)體溫變化;如果患者出現(xiàn)食欲減退,囑少量多餐,增加食物豐富多樣,多食高蛋白、高維生素、粗纖維食物,酌情可使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑增加營(yíng)養(yǎng),每周測(cè)量體重;每天詢問患者排便情況,認(rèn)真記錄,出現(xiàn)便秘,教會(huì)患者腹部按摩,必要時(shí)遵醫(yī)囑使用開塞露、乳果糖等藥物,做好用藥指導(dǎo)。如果出現(xiàn)糖尿病相關(guān)癥狀,定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,出現(xiàn)高血糖情況,做好飲食指導(dǎo),低糖、低脂、低鹽的飲食原則,酌情使用胰島素控制血糖,必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診。

1.3肝臟毒性反應(yīng)的護(hù)理 ICIs相關(guān)肝臟毒性(以下簡(jiǎn)稱肝毒性)主要表現(xiàn)為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和/或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高,臨床表現(xiàn)不典型,一些非特異性癥狀如發(fā)熱、疲乏、食欲下降、早飽等可伴隨出現(xiàn),肝毒性可發(fā)生于首次使用ICIs后任意時(shí)間,最常出現(xiàn)在首次用藥后8 ～ 12周［4］。

入院時(shí)全面評(píng)估患者肝臟功能,了解患者既往有無(wú)基礎(chǔ)肝臟疾病,包括病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝、自身免疫性肝炎等,觀察患者有無(wú)眼睛、皮膚黃染等情況;牙齦、皮膚有無(wú)較平時(shí)更易出血。囑患者戒煙戒酒;飲食方面避免油膩,宜進(jìn)食高蛋白食物,加強(qiáng)蔬菜和水果,注意補(bǔ)充維生素和粗纖維食物;必要時(shí)遵醫(yī)囑使用保肝藥物,減少或停用其他可能引起肝臟損傷的藥物,定期復(fù)查肝功能;觀察患者皮膚情況,詢問患者小便顏色是否正常;發(fā)熱使用藥物降溫時(shí),慎用類固醇類激素藥物［13］。

1.4胃腸毒性反應(yīng)的護(hù)理 胃腸毒性最常見的是腹瀉/結(jié)腸炎。CTLA-4抑制劑導(dǎo)致的胃腸道毒性反應(yīng)高達(dá)54%,發(fā)生時(shí)間不確定。PD-1/PD-L1抑制劑的胃腸道毒性反應(yīng)發(fā)生率為8% ～ 24%,發(fā)生的中位時(shí)間為用藥后6 ～ 8周［14］。

發(fā)生腹痛、腹瀉等癥狀的患者要警惕免疫相關(guān)性胃腸毒性的可能,食管癌患者術(shù)后常規(guī)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸道對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受也會(huì)出現(xiàn)腹痛腹瀉的癥狀,給鑒別診斷帶來(lái)一定困難。護(hù)理人員需嚴(yán)密觀察患者腹瀉次數(shù)、顏色、性狀及量,是否帶血,腹痛的部位、程度、體溫變化,是否出現(xiàn)腹膜刺激征,以及患者體重情況。肛周皮膚護(hù)理,無(wú)異常的情況下先用溫濕紙巾清潔,再用棉巾擦拭;若肛周皮膚紅腫,建議皮膚清潔干燥后,使用氧化鋅軟膏或紅霉素軟膏外涂保護(hù)。

患者術(shù)后第1 ～ 2天常規(guī)給予5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml進(jìn)行空腸營(yíng)養(yǎng)管滴入,逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑,使用鼻飼泵進(jìn)行緩慢勻速滴入,以便腸道更好耐受,如果患者在使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間出現(xiàn)腹瀉腹痛癥狀,首先停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),進(jìn)行觀察,如癥狀好轉(zhuǎn),可進(jìn)行更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型;如持續(xù)腹瀉,或大便帶血,暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),改腸外營(yíng)養(yǎng)。囑患者多臥床休息,要減少體力消耗和胃腸蠕動(dòng),禁食期間,遵醫(yī)囑補(bǔ)液,使用止瀉藥物預(yù)防脫水;注意腹部的保暖,避免因受涼加重腹瀉,需行腹部CT檢查時(shí),專人陪護(hù),做好健康宣教,防管道滑脫。

1.5胰腺毒性反應(yīng)的護(hù)理 胰腺毒性包括急性胰腺炎,無(wú)癥狀性血淀粉酶、脂肪酶升高。ICIs導(dǎo)致的急性胰腺炎發(fā)生率較低,為2% ～ 3%,無(wú)癥狀的脂肪酶升高較為常見。文獻(xiàn)報(bào)道不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間在用藥后的23 d ～ 14個(gè)月。按急性胰腺炎進(jìn)行處理的標(biāo)準(zhǔn)為存在影像學(xué)胰腺炎的表現(xiàn)?？傮w而言,1級(jí)急性胰腺炎可繼續(xù)觀察,無(wú)特殊治療,2級(jí)及以上胰腺毒性給予激素藥物治療,癥狀消失后可重啟ICIs治療,3級(jí)及以上胰腺炎則建議永久停用ICIs［15］。

注重患者不適主訴,如有腹痛及放射性疼痛癥狀,及時(shí)監(jiān)測(cè)血清淀粉酶、脂肪酶,必要時(shí)行腹部增強(qiáng)CT檢查,腹痛診斷未明確前,暫不使用止疼藥,可給予禁食水,胃腸減壓,給予患者相關(guān)知識(shí)宣教,減輕焦慮不安的情緒。及時(shí)請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診,診斷明確后,遵醫(yī)囑使用奧美拉唑、奧曲肽等抑酸藥物或潑尼松,做好用藥指導(dǎo)。(A類)

1.6肺毒性反應(yīng)的護(hù)理 常見呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)有ICI相關(guān)性肺炎、免疫相關(guān)性肺結(jié)節(jié)病等,總發(fā)生率為3% ～ 7%,其中3 ～ 4級(jí)ICI相關(guān)性肺炎發(fā)生率為1% ～ 2%［30］。發(fā)生的中位時(shí)間為治療后2.8個(gè)月(9 d ～ 19.2個(gè)月)分級(jí)G1 ～ 4(參考?xì)W洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì))G1僅有影像學(xué)改變,表現(xiàn)為磨玻璃影或非特異性間質(zhì)性肺炎;G2輕中度的新發(fā)癥狀(呼吸困難、咳嗽、胸痛);G3重度的新發(fā)癥狀或原發(fā)癥狀加重(缺氧、呼吸費(fèi)力急性呼吸窘迫綜合征等);G4危及生命。在所有肺炎患者中,1 ～ 2級(jí)占比約72%。絕大多數(shù)的免疫相關(guān)性肺炎需要激素治療［16］。

入院后評(píng)估患者既往有無(wú)慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等疾病,對(duì)于高齡(> 70歲)的食管癌術(shù)后患者高度警惕肺部感染的可能。

免疫性肺炎主要的臨床癥狀有發(fā)熱、呼吸困難及咳嗽。對(duì)于高熱患者的護(hù)理,做好物理降溫及藥物降溫,注意保暖,及時(shí)更換床單和衣物,促進(jìn)患者舒適,預(yù)防壓力性損傷發(fā)生,評(píng)估出汗量。呼吸困難及咳嗽的護(hù)理,監(jiān)測(cè)血氧飽和度,未合并慢性阻塞性肺疾病的患者予以高流量吸氧,必要時(shí)給予儲(chǔ)氧面罩吸氧或使用高流量氧療機(jī);給予氧氣霧化吸入治療3次/d,指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉,包括縮唇呼吸、吹氣球、深呼吸運(yùn)動(dòng)、腹式呼吸法、有效咳痰法,協(xié)助叩背咳痰;將其安排在人少的病房,病房定時(shí)通風(fēng)換氣,保持適宜溫度;進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白易消化飲食,供給足夠營(yíng)養(yǎng)。老年免疫相關(guān)性肺炎患者為防止肺部感染加重,危及生命安全,強(qiáng)調(diào)抗生素及激素的盡早、足量、全程使用。(A類)

1.7骨關(guān)節(jié)與肌毒性的護(hù)理 關(guān)節(jié)痛和肌痛在使用ICIs過(guò)程中比較多見,臨床研究報(bào)道關(guān)節(jié)痛發(fā)生率為1% ～ 43%,肌痛為2% ～ 20%。目前在各類分級(jí)中,肌肉骨骼癥狀很難描述,因?yàn)槭彻馨┗颊弑旧砜赡艽嬖诩∪夤趋老嚓P(guān)的癥狀和主訴。類風(fēng)濕炎/骨骼肌毒性的臨床表現(xiàn)主要包括:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹;晨起活動(dòng)不靈/晨僵持續(xù)的30 ～ 60 min。糖皮質(zhì)激素可改善相關(guān)癥狀。

入院評(píng)估時(shí)詳細(xì)詢問類風(fēng)濕病史,進(jìn)行關(guān)節(jié)和皮膚檢查。密切關(guān)注患者的日常生活自理能力與活動(dòng)安全,動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的肌力及關(guān)節(jié)功能［17］。告知患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)量、保障睡眠和減少疼痛,應(yīng)在康復(fù)科醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下每日進(jìn)行低到中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)鍛煉,以不勞累為準(zhǔn),可選擇快走、太極等［18］。若已發(fā)生毒性反應(yīng),護(hù)理人員應(yīng)做好對(duì)癥處理,疼痛時(shí)遵醫(yī)囑使用止疼藥物,關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重時(shí),可協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行關(guān)節(jié)腔激素注射來(lái)緩解;合理安排休息與運(yùn)動(dòng),勞逸結(jié)合,評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn),宣傳教育預(yù)防跌倒的相應(yīng)護(hù)理措施,做好安全教育［19］。

1.8心臟毒性反應(yīng)的護(hù)理 ICIs相關(guān)心血管毒性可以具有多種臨床表現(xiàn),如心肌炎、心包炎、心律失常、心功能下降、血管炎、靜脈血栓栓塞、心臟瓣膜炎和肺動(dòng)脈高壓等,臨床上容易漏診和誤診。ICIs相關(guān)心肌炎在心血管事件中最常見,約占37.1%。ICIs相關(guān)心肌炎是一種少見的irAEs,但是病死率高達(dá)39.7% ～ 50%。位居所有irAEs的第1位。國(guó)人心肌炎的中位發(fā)生時(shí)間為ICIs用藥后38 d(2 ～ 240 d),中位發(fā)生年齡為65歲(36 ～ 80歲),在ICIs用藥后第1 ～ 2次的發(fā)生率較高,為81.2%。心肌炎在臨床上表現(xiàn)差異很大,可為無(wú)癥狀、輕微癥狀、明顯癥狀甚至爆發(fā)性心肌炎,初始癥狀多為乏力、心悸和氣短等非特異性表現(xiàn)［20］。

早期識(shí)別發(fā)現(xiàn),注重主訴,結(jié)合既往史采取護(hù)理干預(yù)。入院評(píng)估患者既往心臟疾病病史,全面準(zhǔn)確記錄,對(duì)于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后、心臟支架植入后患者尤其關(guān)注。

對(duì)于既往有心臟病史的患者,做好預(yù)警護(hù)理,完善心肌酶譜檢驗(yàn);心電監(jiān)護(hù)期間注意觀察心電圖變化;每日定時(shí)測(cè)量脈搏,注重患者主訴,如果出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀,及時(shí)行床旁心電圖檢查,請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。對(duì)于爆發(fā)性心肌炎患者,團(tuán)隊(duì)協(xié)作做好搶救配合。(A類)

1.9罕見毒性的護(hù)理 主要包括神經(jīng)系統(tǒng)毒性、腎臟毒性、血液學(xué)毒性、眼毒性。免疫相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)毒性不常見,大多數(shù)表現(xiàn)為非特異性癥狀的1 ～ 2級(jí),中位發(fā)生時(shí)間為6周。主要包括無(wú)菌性腦膜炎、吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無(wú)力等。與ICIs治療直接相關(guān)的急性腎損傷的發(fā)生率為2.2% ～ 5.0%,腎毒性發(fā)生的中位時(shí)間為3 ～ 4個(gè)月。免疫相關(guān)的血液毒性包括溶血性貧血、再生障礙性貧血、免疫性血小板減少(ITP)、獲得性血友病A、獲得性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒性綜合征、淋巴細(xì)胞減少癥等,其中,最常見的是溶血性貧血和ITP。溶血性貧血可表現(xiàn)為虛弱乏力、皮膚蒼白、黃疸尿深黃、體溫升高和心臟雜音［21］。血液毒性總體發(fā)生率不高,低于1%,大部分毒性反應(yīng)是2級(jí)以下。常見的免疫相關(guān)眼毒性是葡萄膜炎,發(fā)生率低于1%。應(yīng)警惕患者初次出現(xiàn)的視力模糊、飛蚊癥、閃光、紅眼癥、畏光火光敏感、視野改變、盲點(diǎn)等。

了解癥狀,對(duì)癥處理,安全護(hù)理。評(píng)估神經(jīng)毒性、腎臟毒性、血液學(xué)毒性和眼毒性產(chǎn)生的臨床癥狀,從而進(jìn)行識(shí)別和判斷。

護(hù)理人員應(yīng)警惕患者早期臨床癥狀。(1)神經(jīng)毒性反應(yīng)表現(xiàn)為非特異性,應(yīng)關(guān)注患者的異常變化,如發(fā)現(xiàn)眼瞼下垂,甚至吞咽無(wú)力、呼吸無(wú)力,可能為重癥肌無(wú)力,警惕患者有無(wú)呼吸肌麻痹等嚴(yán)重情況,立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行全面檢查,包括肌力測(cè)定,請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診;做好對(duì)癥處理,關(guān)注患者自理能力和安全［22］。(2)腎毒性常無(wú)癥狀,關(guān)注患者泌尿系統(tǒng)的癥狀和體征尤為重要,癥狀方面觀察患者有無(wú)少尿、血尿、外周性水腫,檢驗(yàn)方面關(guān)注血清電解質(zhì)、血尿素氮、血肌酐和尿蛋白水平,出現(xiàn)異常時(shí)增加監(jiān)測(cè)頻率,請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診［23 - 24］。(3)血液毒性反應(yīng)早期可能沒有癥狀,動(dòng)態(tài)評(píng)估血液學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果,做好鑒別診斷,盡早請(qǐng)血液科會(huì)診;根據(jù)患者血液毒性反應(yīng)類型,做好貧血、出血及感染的觀察與護(hù)理,必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注血液及血液制品,嚴(yán)格“三查十對(duì)”安全用血,做好輸血后不良反應(yīng)的對(duì)癥處理［25］。(4)眼毒性反應(yīng)應(yīng)關(guān)注患者眼部不適主訴,有無(wú)眼睛紅腫、疼痛、干澀不適等,及時(shí)請(qǐng)眼科會(huì)診,做好用藥護(hù)理和安全護(hù)理。

1.10其他反應(yīng)的護(hù)理

1.10.1輸液反應(yīng)的護(hù)理 大多患者的輸液反應(yīng)表現(xiàn)癥狀輕微,伴隨癥狀為低熱、寒戰(zhàn)、頭痛或惡心。發(fā)生嚴(yán)重輸注反應(yīng)的概率低于1%,具體癥狀可表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng):頭疼,頭暈/暈厥;循環(huán)系統(tǒng):高血壓或低血壓,和/或氣短;呼吸系統(tǒng):咳嗽或哮鳴,低氧血癥;皮膚方面:蕁麻疹/瘙癢;骨關(guān)節(jié)方面:關(guān)節(jié)痛或肌痛;其他方面:體溫升高、寒戰(zhàn)、出汗、血管性水腫。

護(hù)理要點(diǎn):按藥物說(shuō)明書進(jìn)行配制和低速輸注藥物;輸注過(guò)程中密切觀察患者生命體征和血氧飽和度,主動(dòng)詢問患者有無(wú)不適主訴;1級(jí)輸液反應(yīng)不必中斷輸液,可調(diào)節(jié)滴速減慢50%或暫停至癥狀消失再次輸注,嚴(yán)重反應(yīng),停用ICI,遵醫(yī)囑對(duì)癥處理,如抗組胺藥物、NSAIDs,必要時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇。

1.10.2糖皮質(zhì)激素的用藥護(hù)理 激素的長(zhǎng)期使用會(huì)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn),如體型改變、血壓升高、心律失常、消化性潰瘍、繼發(fā)感染等。護(hù)理人員應(yīng)做好心理疏導(dǎo),減輕患者焦慮、煩躁等負(fù)面情緒。遵醫(yī)囑使用不同劑型的糖皮質(zhì)激素,注意不同給藥途徑的用藥反應(yīng)。長(zhǎng)期使用時(shí)為預(yù)防胃腸道反應(yīng)的發(fā)生,應(yīng)同時(shí)使用胃黏膜保護(hù)劑;需要監(jiān)測(cè)其血漿25-羥維生素D3水平,評(píng)估骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn),可補(bǔ)充維生素D和鈣劑;常規(guī)評(píng)估感染指標(biāo),必要時(shí)使用抗生素;為防止毒性反應(yīng)復(fù)發(fā),大劑量使用激素后應(yīng)在4～6周逐步減量;嚴(yán)重毒性反應(yīng)遵循大劑量沖擊加緩慢撤藥原則;對(duì)于抑酸藥、抗生素和激素同時(shí)使用時(shí),注意給藥順利,抑酸藥置于激素之前給藥,抗生素可酌情置于抑酸藥之前或激素之后輸注,藥物之間使用0.9%氯化鈉注射液沖洗管道;患者口服糖皮質(zhì)激素期間,指導(dǎo)其勿擅自減量或停藥,以免影響治療效果;用藥期間關(guān)注患者的情緒、睡眠和水鈉潴留情況,酌情對(duì)癥處理,提高患者生活質(zhì)量［26 - 27］。此外,護(hù)理人員應(yīng)向患者宣教感染預(yù)防的重要性,協(xié)助刷牙或口腔護(hù)理,加強(qiáng)全身皮膚及會(huì)陰部的清潔,囑患者多休息,注意保暖,適宜活動(dòng),增強(qiáng)機(jī)體抵抗力［28］。

2 irAEs的健康教育

irAEs的全程健康教育至關(guān)重要,可以使患者及家庭照顧者早期識(shí)別irAEs、主動(dòng)參與預(yù)防不良反應(yīng)和自我監(jiān)測(cè)中［29］。為了向患者及家屬進(jìn)行適當(dāng)和有效的宣教,護(hù)士必須全面了解irAEs毒性反應(yīng)。而對(duì)于教學(xué)方法(例如,音頻或視頻錄制、面對(duì)面課堂、一對(duì)一討論、電話)的回顧表明,在向患者傳遞信息方面,沒有一種方法比其他任何方法明顯更有效,因?yàn)橹R(shí)保留在很大程度上是基于個(gè)人學(xué)習(xí)偏好的［30］。護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)的組建,對(duì)于進(jìn)行全程管理至關(guān)重要,這樣更有利于與患者保持密切聯(lián)系,更好的分工協(xié)作,使健康宣教更加精細(xì)化、全面化。

ICIs治療前的健康宣教內(nèi)容包括:強(qiáng)調(diào)irAEs在發(fā)生時(shí)間及發(fā)生部位的不確定性,可能涉及到的組織器官及臨床癥狀,早期識(shí)別,及時(shí)報(bào)告癥狀和體征;管理目標(biāo)由醫(yī)護(hù)、患者、家庭照顧者三方參與制定,患者在治療過(guò)程中更好的進(jìn)行自我管理。ICIs治療過(guò)程中的健康宣教包括:護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)給藥前綜合評(píng)估結(jié)果,制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施,預(yù)防irAEs的發(fā)生或原有癥狀加重;指導(dǎo)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的自我監(jiān)測(cè),出現(xiàn)異常情況及時(shí)向醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)匯報(bào)［31 - 33］。宣教方式方面,可憑借健康宣教小手冊(cè)、公眾號(hào)、視頻等給予階段性的講解。避免一次性給予患者輸入過(guò)多宣教內(nèi)容。用藥宣教包括ICIs和糖皮質(zhì)激素兩個(gè)方面［34］。(A類)

3 irAEs的延續(xù)性護(hù)理

延續(xù)護(hù)理為一項(xiàng)綜合性、延續(xù)性、協(xié)調(diào)性、合作性的護(hù)理服務(wù),需要依靠團(tuán)隊(duì)和組織的保障來(lái)共同完成。宣教的對(duì)象為患者及其家庭照顧者。有研究發(fā)現(xiàn),開展食管癌患者延續(xù)護(hù)理的機(jī)構(gòu)大都組建了多學(xué)科的延續(xù)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)［35］。(C類)

對(duì)于irAEs的延續(xù)性護(hù)理開展積極的探索。目前在高血壓、糖尿病、冠心病慢性病及癌癥患者的延續(xù)護(hù)理方面使用的方式有電話隨訪,家庭訪視;社交媒體平臺(tái)的使用,如國(guó)外常見的Facebook、Twitter,國(guó)內(nèi)常見的微信、QQ等;移動(dòng)應(yīng)用程序(APP)的使用,常見的包括“春雨醫(yī)生”、“平安健康”等;還可使用遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)患者進(jìn)行時(shí)實(shí)檢測(cè)和監(jiān)督,時(shí)刻掌握患者的疾病變化情況,便于對(duì)患者進(jìn)行疾病評(píng)估和康復(fù)指導(dǎo)［36］;以及建立多醫(yī)機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)管理平臺(tái),如“互聯(lián)網(wǎng)”+醫(yī)院—社區(qū)—家庭聯(lián)動(dòng)延續(xù)管理模式,建立聯(lián)動(dòng)微信平臺(tái)與微信群［37］。

irAEs的延續(xù)護(hù)理內(nèi)容主要涉及患者基本信息、癥狀護(hù)理、飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)及康復(fù)、心理指導(dǎo)等［38］。可設(shè)計(jì)為不同的管理模塊,做到?？苹?、標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化、科學(xué)化、操作性強(qiáng),內(nèi)容定時(shí)更新。目前irAEs的延續(xù)性護(hù)理尚處在積極有益的探索階段,望得到更多專業(yè)人員的關(guān)注,早日形成規(guī)范化管理模式。

利益沖突:凡是參與討論制定本共識(shí)的專家及成員均聲明不存在利益沖突

本共識(shí)依托中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)食管癌整合護(hù)理專委會(huì)

共識(shí)起草組:

王領(lǐng)會(huì),張 艷,于 媛,張曉玲,楊 博,任志鵬

專家組:

于 媛(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院,北京100029);王領(lǐng)會(huì)、高 遠(yuǎn)、張 艷、張曉玲、梅 榮、郭麗萍、程艷爽、申 琳、周 靜、張真真、江繼鵬(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心,北京100853);李 燕(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院,天津300202);賀 燕(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院,北京 100142);廖蕓斌(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,南寧 530022);盧起飛(浙江省人民醫(yī)院畢節(jié)醫(yī)院,畢節(jié) 551700);羅 稀(四川省腫瘤醫(yī)院,成都 610041);武雪婕(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院,銀川 750001);張潔蘋(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,杭州 310002)