徐啟鵬,章 鐘,凌 峰,張國華,王 剛,周先明

腎結(jié)石是指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石,為泌尿外科的常見疾病,患者以腰部絞痛、血尿等為主要癥狀［1 - 2］。近年來,隨著人們生活飲食結(jié)構(gòu)的改變,腎結(jié)石發(fā)病率有所上漲,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是現(xiàn)階段治療腎結(jié)石的常見術(shù)式,其具有微創(chuàng)、清石效果佳、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),更極易被患者所接受［3 - 4］。為了降低腎盂壓力、充分止血和防止尿外滲,在PCNL中多會(huì)予以患者留置腎造瘺管,但PCNL中留置腎造瘺管會(huì)在術(shù)后給患者帶來較大困擾［5］。因此,PCNL中是否留置腎造瘺管成為了現(xiàn)階段臨床爭議的熱點(diǎn)。本研究主要對行PCNL的100例腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,研究PCNL腎造瘺管留置對患者術(shù)后出血、炎癥反應(yīng)情況的影響,以明確PCNL是否需要留置腎造瘺管。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性分析2017年12月 ～ 2021年12月在寧國市人民醫(yī)院行PCNL的100例腎結(jié)石患者的臨床資料,根據(jù)患者有無留置腎造瘺管劃分為對照組、觀察組,各組50例。觀察組男性30例,女性20例;年齡29 ～ 83歲,平均(53.86 ± 12.73)歲;對照組男性33例,女性17例;年齡35 ～ 79歲,平均(52.18 ± 12.17)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究經(jīng)寧國市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過,且患者及家屬對本研究治療方案知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)腹部彩超、造影等影像學(xué)檢查證實(shí)為腎結(jié)石,且具備PCNL指征;(2)年齡20 ～ 85歲;(3)臨床資料齊全;(4)均為單側(cè)腎結(jié)石或單側(cè)輸尿管上段結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有腎結(jié)石手術(shù)既往史;(2)合并尿道或輸尿管狹窄、脊柱畸形者;(3)合并惡性腫瘤者。

1.2方法 兩組患者均接受PCNL,術(shù)前做好患者的健康宣教工作,告知患者術(shù)前各項(xiàng)注意事項(xiàng)。術(shù)前0.5 h予以患者抗生素預(yù)防感染,進(jìn)入手術(shù)室后,協(xié)助患者取截石位,行氣管插管全麻,常規(guī)消毒鋪巾后在患側(cè)逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管,經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水,使其進(jìn)入腎盂。幫助患者改為俯臥位,將腹部墊高,穿刺點(diǎn)為12肋下、肩胛下角線與腋后線間的位置。在B超下明確結(jié)石位置、有無腎積水后制定針對性穿刺路徑,穿刺成功后使用筋膜擴(kuò)張器,根據(jù)患者的實(shí)際情況建立F16、F18或F22經(jīng)皮腎取石通道,留置工作鞘。輸尿?qū)Ч苌睇}水灌注停止,并經(jīng)通道將腎鏡置入,開放導(dǎo)尿管引流尿液。采用鈥激光及氣壓彈道超聲碎石系統(tǒng)行腔內(nèi)碎石、取石,負(fù)壓吸出碎石粉末,若有難以吸入的小結(jié)石則采用異物鉗取出。對出血明顯維持進(jìn)行電凝止血。手術(shù)結(jié)束時(shí),對照組留置腎造瘺管,主要選取F16的腎造瘺管,留置后充分固定并縫合。觀察組未留置腎造瘺管,排出腎盂及腎周積液后縫合穿刺口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察、對比兩組患者結(jié)石清除率(術(shù)后4 d復(fù)查腹部平片確認(rèn))、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。(2)觀察、對比兩組患者的術(shù)后出血情況,并記錄出血量。(3)在術(shù)前、術(shù)后1 d,采集患者晨起空腹靜脈3 ml,以離心半徑10 cm、離心速度3 500 r/min進(jìn)行15 min離心處理,留取上清液,由專業(yè)檢驗(yàn)人員采用酶聯(lián)免疫吸附法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)等炎性因子水平。

2 結(jié)果

2.1兩組腎結(jié)石患者的術(shù)后情況比較 對照組和觀察組的結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間相似,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后出血發(fā)生率、出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而對照組的住院時(shí)間長于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組腎結(jié)石患者術(shù)后情況比較［例

2.2兩組腎結(jié)石患者的炎性因子水平比較 術(shù)前,兩組患者的CRP、TNF-α、IL-6水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d,兩組患者的CRP、TNF-α、IL-6水平均高于術(shù)前,且對照組術(shù)后1 d的各項(xiàng)炎性因子水平明顯高于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組腎結(jié)石患者的炎性因子水平比較

3 討論

PCNL是指于腰部患側(cè)建立一條從皮膚到腎臟的通道,并經(jīng)該通道將腎鏡置入腎臟,利用激光、超聲等碎石工具將腎結(jié)石擊碎并取出的手術(shù)［6 - 7］。近年來,隨著臨床研究的深入,諸多研究證實(shí)了PCNL治療腎結(jié)石的良好效果。雖然PCNL較開腹手術(shù)的創(chuàng)傷更小,但存在術(shù)后出血、結(jié)石殘留等風(fēng)險(xiǎn),故臨床往往會(huì)予以患者留置腎造瘺管,以保證充分引流,減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生［8 - 9］。

近年來,在醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展下,無管化理念在泌尿外科中受到的重視程度越來越高。張淼濤等［10］在PCNL中提出了半無管化,發(fā)現(xiàn)半無管化引流可減輕術(shù)后疼痛,縮短住院時(shí)間,減少醫(yī)療費(fèi)用,且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。謝英金等［11］所提出的改良無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在腎輸尿管上段結(jié)石治療中同樣能獲得良好的療效,且能加快患者術(shù)后康復(fù),減輕術(shù)后疼痛。說明無管化在PCNL具有一定的可行性。與半無管化、改良無管化等方式相比,無管化需要的更高的條件(術(shù)中需確認(rèn)無結(jié)石殘留及無明顯出血),具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn),對照組和觀察組的結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間相似,而對照組的住院時(shí)間長于觀察組。這一研究結(jié)果與張峰等［12］研究結(jié)果相似。提示在PCNL中留置或不留置腎造瘺管均能獲得良好的結(jié)石清除率,不會(huì)延長手術(shù)時(shí)間,但會(huì)影響患者的康復(fù)進(jìn)程。在PCNL中,患者的結(jié)石清除情況并不會(huì)受到腎造瘺管留置的影響,且留置留置腎造瘺管操作簡單,不會(huì)明顯延長手術(shù)時(shí)間。術(shù)后出血是PCNL常見并發(fā)癥,而該并發(fā)癥的發(fā)生多與穿刺時(shí)損傷血管、經(jīng)皮取石通道建立時(shí)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈損傷有關(guān)［13 - 14］。本研究發(fā)現(xiàn)對照組和觀察組術(shù)后出血發(fā)生率、術(shù)后出血量對比無差異。提示在PCNL中留置或不留置腎造瘺管不會(huì)增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。PCNL中會(huì)采用B超引導(dǎo)穿刺,并選擇最佳穿刺路徑,能減少不必要的損傷。在留置腎造瘺管時(shí)采用止血材料封閉通道能有效避免出血。雖然腎造瘺管留置時(shí)會(huì)嚴(yán)格規(guī)范操作,并合理使用材料,但小部分患者腎造瘺管留置后仍會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,從而影響其康復(fù),延長住院時(shí)間。

通常情況下,接受手術(shù)治療后的患者在術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng),這主要與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),而炎癥反應(yīng)程度可影響患者術(shù)后康復(fù)［15］。本研究結(jié)果表明,術(shù)后1 d,兩組患者的CRP、TNF-α、IL-6水平均高于術(shù)前,且對照組術(shù)后1 d的各項(xiàng)炎性因子水平明顯高于觀察組。提示在PCNL中留置腎造瘺管回會(huì)加劇患者術(shù)后炎癥反應(yīng)。這一結(jié)果與李建等［16］研究結(jié)果存在一定差異,這可能與手術(shù)操作、患者個(gè)體差異性有關(guān)。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,當(dāng)機(jī)體受到感染、創(chuàng)傷時(shí)該指標(biāo)水平會(huì)明顯升高。TNF-α是一種多向性的促炎性細(xì)胞因子,機(jī)體出現(xiàn)感染時(shí)其水平會(huì)迅速升高。IL-6作為典型的促炎性細(xì)胞因子,在機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮中重要作用,其水平與炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)。雖然PCNL較開放手術(shù)的創(chuàng)傷更小,但仍會(huì)對患者機(jī)體造成一定損傷,術(shù)后患者仍有一定的炎癥反應(yīng),而留置腎造瘺管會(huì)對患者機(jī)體造成一定損傷,從而使其炎性因子水平在術(shù)后上升更為明顯［17 - 20］。當(dāng)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)程度較為嚴(yán)重時(shí),則會(huì)在一定程度上影響患者的康復(fù)進(jìn)程,故留置腎造瘺管患者的康復(fù)進(jìn)程較慢［21］。因此,建議在臨床中需嚴(yán)格掌握患者的適應(yīng)證,例如具有單一通路、失血量極少、腎皮質(zhì)厚度 >0.5 cm、無集合系統(tǒng)穿孔證據(jù)等。另外,若患者存在術(shù)中嚴(yán)重出血、輸尿管狹窄、腎盂穿刺為膿性等情況則建議留置腎造瘺管,反之則建議不留置腎造瘺管。

綜上所述,在PCNL中留置或不留置腎造瘺管均能獲得良好的結(jié)石清除率,但留置腎造瘺管會(huì)延長住院時(shí)間,加劇患者術(shù)后炎癥反應(yīng),恢復(fù)進(jìn)程較慢。本研究不足之處在于納入的研究樣本量過少,導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)偶然性較大,后續(xù)開展更多大樣本量研究予以驗(yàn)證。