侯 俊 張 瑜

（廣州中醫(yī)院大學(xué)第一附屬醫(yī)院重慶醫(yī)院（重慶市北碚中醫(yī)院）腫瘤一科，重慶 400700）

1.一般資料

病例：女性，52 歲，2021-12-10 行膽囊癌根治術(shù)，術(shù)后行輔助化療+免疫治療共3 周期，此后免疫治療維持至2023-03-16。2023-01 病人開始出現(xiàn)下腹部脹痛，伴腰骶部及雙側(cè)臀部脹痛，以左側(cè)為主。因疼痛進(jìn)行性加重，給予嗎啡緩釋片鎮(zhèn)痛，疼痛控制不佳，更換為鹽酸羥考酮緩釋片后，疼痛控制仍不理想。遂調(diào)整為芬太尼透皮貼劑12.6 mg，出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)口服嗎啡片每次20 mg。2023-04-27夜間病人因疼痛加重，口服嗎啡片后無好轉(zhuǎn)，急診收入我科。

2.入院查體

體力狀況ECOG 評(píng)分4 分，生命體征平穩(wěn)，扶入病房。腹部平軟，腹壁可見手術(shù)瘢痕組織，無壓痛、反跳痛、肌緊張。L4～5椎棘突明顯壓痛。

3.輔助檢查

2023-01-28 MRI 示：L4～5椎體及左側(cè)恥骨下支、股骨大粗隆及上段骨質(zhì)異常，考慮多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤（提示L4～5椎腫瘤出血）可能性大。

4.疼痛評(píng)估

病人以腰骶部、臀部疼痛為主，為持續(xù)性鈍性疼痛，陣發(fā)性加重；同時(shí)伴雙大腿內(nèi)、外側(cè)脹痛，以左側(cè)為主，偶有左足背麻木感。NRS 評(píng)分8 分，影響病人睡眠及活動(dòng)。

5.臨床診斷

①膽囊惡性腫瘤根治術(shù)后復(fù)發(fā)（IV 期）；②骨繼發(fā)惡性腫瘤；③慢性癌痛（重度）。

6.鎮(zhèn)痛治療

病人既往使用強(qiáng)阿片類藥物已超過2 周，屬于阿片類藥物耐受。其疼痛控制不佳，診斷難治性癌痛明確。入院后病人出現(xiàn)爆發(fā)痛每日3～4 次，每次給予嗎啡注射液20 mg 皮下注射鎮(zhèn)痛治療，NRS 評(píng)分為4 分。病人因疼痛進(jìn)行性加重，2023-04-30 出現(xiàn)爆發(fā)痛5 次。于2023-05-01 開始使用鹽酸氫嗎啡酮注射液每日20 mg 行持續(xù)鎮(zhèn)痛泵皮下注射 + 芬太尼透皮貼劑16.8 mg 貼心前區(qū)鎮(zhèn)痛治療。病人爆發(fā)性疼痛仍為每日3～4 次，每次給予鹽酸氫嗎啡酮注射液2 mg 行解救治療。2023-05-11 病人因疼痛控制不佳，NRS 評(píng)分6 分，調(diào)整為氫嗎啡酮注射液每日24 mg + 芬太尼透皮貼劑33.6 mg/72 h（8.4 mg/貼）聯(lián)合鎮(zhèn)痛。此后病人疼痛控制較好，每日爆發(fā)痛1～2次。2023-06-02 病人出現(xiàn)爆發(fā)痛后，給予氫嗎啡酮注射液2 mg 皮下注射，疼痛無明顯好轉(zhuǎn)。遂開始間斷加用冬眠合劑一號(hào)（異丙嗪 + 氯丙嗪 + 哌替啶）鎮(zhèn)靜治療。病人疼痛控制較好，每日出現(xiàn)爆發(fā)痛1～2次。2023-07-27 病人因病情加重死亡。

7.討論

隨著WHO 三階梯鎮(zhèn)痛治療原則和《NCCN 成人癌痛指南》的普及，70%～80%腫瘤病人的疼痛癥狀能夠通過規(guī)范、有效的治療得以緩解。但仍有10%～20%病人的疼痛屬于難治性癌痛，通過常規(guī)的藥物治療效果不滿意。

疼痛是腫瘤病人常見的癥狀之一，難治性癌痛的病因可以分類為：癌性神經(jīng)病理性疼痛、骨轉(zhuǎn)移性癌痛、癌性內(nèi)臟痛、癌性爆發(fā)痛。本例病人屬于骨轉(zhuǎn)移性癌痛合并癌性神經(jīng)病理性疼痛。治療癌痛首選積極控制腫瘤病灶，腫瘤終末期的病人多以最佳支持治療為主。阿片類藥物治療是癌痛病人的基石，若單用阿片類藥物治療療效欠佳，可以根據(jù)病人的疼痛情況來選擇多種藥物的聯(lián)合方式。本例病人使用芬太尼透皮貼劑 + 氫嗎啡酮注射液，兩種強(qiáng)阿片類藥物聯(lián)合治療，在臨終前輔助藥物鎮(zhèn)靜治療。

近年來，各種微創(chuàng)介入治療技術(shù)的開展為難治性癌痛提供了更多的治療方式。自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)(PCA)優(yōu)點(diǎn)是病人可以佩戴后正常生活及活動(dòng)，提升病人的安全感及療效性。本例病人的ECOG 評(píng)分為4 分，不能下床活動(dòng)，故選擇持續(xù)微量推注泵行鎮(zhèn)痛治療。微量推注泵在臨床更容易獲得，調(diào)節(jié)比較方便、精確，適合各基層醫(yī)院使用。

在鎮(zhèn)痛藥物的選擇上，氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的5～10 倍，靜脈給藥后5 min 起效。經(jīng)皮下、靜脈途徑給藥，直接進(jìn)入血液循環(huán)，生物利用度高，起效迅速，其不良反應(yīng)發(fā)生率較嗎啡少。本例病人使用氫嗎啡酮后疼痛控制好，使用期間劑量相對(duì)穩(wěn)定，爆發(fā)痛次數(shù)小于3 次；且未發(fā)現(xiàn)病人不能耐受的不良反應(yīng)，共使用88 天，表明氫嗎啡酮長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用于癌痛病人可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，無明顯不良反應(yīng)，能夠有效控制難治性癌痛。

臨終關(guān)懷的病人，尤其是難治性癌痛病人，在鎮(zhèn)痛治療上加用姑息性鎮(zhèn)靜治療，能使病人處于藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少病人痛苦，同時(shí)對(duì)于病人家屬也是一種人文關(guān)懷。但關(guān)于姑息性鎮(zhèn)靜治療選擇的指證、禁忌證以及推薦的鎮(zhèn)靜治療方案，我國(guó)暫時(shí)沒有相應(yīng)的指南。

專 家 點(diǎn) 評(píng)

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院老年腫瘤科 余慧青教授：隨著癌痛規(guī)范化診療的推廣實(shí)施，絕大多數(shù)癌痛病人通過遵循WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則可較理想的緩解疼痛。然而，對(duì)于臨床醫(yī)師真正比較棘手的問題是如何解決10%～20%的難治性癌痛。骨骼是實(shí)體腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位之一，由于癌細(xì)胞進(jìn)入骨組織后出現(xiàn)骨膜牽張、骨組織和神經(jīng)侵犯、溶骨等改變，從而導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移癌病人常常伴有疼痛。針對(duì)骨轉(zhuǎn)移性癌痛，臨床可以采用外科手術(shù)、放療、雙膦酸鹽、RANKL 抑制劑、核素內(nèi)照射等治療措施，但由于病變骨不穩(wěn)定性、骨皮質(zhì)連續(xù)性破壞、病理性骨折以及脊髓或神經(jīng)受壓/侵犯等因素最終導(dǎo)致易演變?yōu)殡y治性癌痛。正如本病例所展示的骨轉(zhuǎn)移性癌痛伴癌性神經(jīng)病理性疼痛以及癌性爆發(fā)痛的混合型癌痛，病人常規(guī)癌痛治療方式疼痛控制差，ECOG評(píng)分4分，臨床治療比較棘手。PCA 技術(shù)是病人根據(jù)自身疼痛的劇烈程度自己控制給予預(yù)設(shè)劑量鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛方法，病人可以積極參與治療過程，從而提高其依從性、滿意度以及生活質(zhì)量。該成功病例也驗(yàn)證了PCA 技術(shù)持續(xù)輸注鹽酸氫嗎啡酮注射液可快速持久緩解難治性癌痛病人的痛苦，同時(shí)因其技術(shù)難度小、護(hù)理方便簡(jiǎn)捷，易于病人及家屬掌握，同時(shí)適合居家鎮(zhèn)痛，值得推廣。

重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科 田福華教授：癌痛是癌癥病人經(jīng)常面臨的痛苦之一，給病人帶來了極大的困擾，盡管控制癌痛的藥物較多，手段也多樣，但有時(shí)癌痛控制仍然不夠滿意，特別是難治性癌痛病例尤為如此。氫嗎啡酮作為強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，因其鎮(zhèn)痛效能比嗎啡更強(qiáng)且不良反應(yīng)可控，越來越多的被運(yùn)用于中重度癌痛控制的臨床實(shí)踐中。本例病人經(jīng)多種強(qiáng)阿片類藥物治療后疼痛控制不佳，選擇適量的氫嗎啡酮持續(xù)皮下泵注并聯(lián)合芬太尼透皮貼劑使用，最終達(dá)到較好的疼痛控制效果，可加以借鑒。姑息性鎮(zhèn)靜在國(guó)內(nèi)相關(guān)指南中并沒有明確的推薦，但逐漸被更多病人及家屬接受甚或主動(dòng)要求，臨床醫(yī)師施行時(shí)需做好恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和有效的溝通。