◎文/復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師 王昱

又到了“體檢季”，拿著紅細(xì)胞陽(yáng)性或是隱血陽(yáng)性的尿常規(guī)報(bào)告來(lái)門診咨詢“這個(gè)結(jié)果要緊嗎”“這個(gè)問題嚴(yán)重嗎”的市民不在少數(shù)。

要回答這個(gè)問題，我們首先應(yīng)該了解什么是“血尿”?！把颉笔莾?nèi)科常見癥狀，通?？筛鶕?jù)尿液的外觀，將血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿。正常的小便顏色可為無(wú)色，或者淡黃色至深黃色。肉眼血尿是指尿液呈洗肉水樣或血色，肉眼即可見。鏡下血尿指尿色正常，但將尿液離心沉淀后在顯微鏡下檢查，每高倍視野紅細(xì)胞在3 個(gè)以上。需要指出的是，同一種疾病既可表現(xiàn)為肉眼血尿，也可以表現(xiàn)為鏡下血尿；而導(dǎo)致血尿的原因各異，有些較為嚴(yán)重、預(yù)后不佳的疾病可以僅表現(xiàn)為鏡下血尿，而有些預(yù)后相對(duì)較好的疾病也可表現(xiàn)為肉眼血尿，因此不能根據(jù)血尿是否肉眼可見來(lái)判斷疾病的嚴(yán)重程度。

“血尿”是一種臨床癥狀，導(dǎo)致血尿的病因較為復(fù)雜，預(yù)后差別很大，因此明確血尿的產(chǎn)生原因非常重要。

出現(xiàn)血尿時(shí)，首先應(yīng)排除假性“血尿”，尤其是女性月經(jīng)期間。另外，紅色尿不等于血尿，它可為血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿（有臨床意義），亦可能是因?yàn)檫M(jìn)食了可導(dǎo)致尿色異常的食物（如甜菜）或藥物（利福平、大黃等）。

那么，真性“血尿”有哪些原因呢？

1.泌尿系統(tǒng)本身疾病：絕大多數(shù)血尿都是由泌尿系統(tǒng)本身疾病導(dǎo)致。如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、IgA 腎病等原發(fā)性腎小球疾病，過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病，遺傳性腎炎、薄基底膜腎病等遺傳性腎臟病等，臨床上可統(tǒng)稱為“腎小球性血尿”。另一大類即非“腎小球性血尿”，常見原因則包括泌尿系統(tǒng)結(jié)石、尿路感染、泌尿系統(tǒng)腫瘤、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、多囊腎、尿路憩室、先天性畸形（如馬蹄腎、海綿腎等）等。

2.泌尿系統(tǒng)鄰近臟器疾病：如男性前列腺炎、女性婦科炎癥等，以及結(jié)腸炎癥、直腸炎癥、腸道腫瘤等病變。

3.全身性疾病：最常見為血液系統(tǒng)疾病，如凝血功能障礙、血小板減少性紫癜、血友病、白血病等，還包括充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、流行性出血熱、絲蟲病、猩紅熱、鉤端螺旋體病等，這些相對(duì)比較少見。

4.其他：化學(xué)品或藥物的影響，如環(huán)磷酰胺所致的出血性膀胱炎，使用抗凝劑過量，或劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱等。

血尿原因的判別常需結(jié)合年齡分析：對(duì)于兒童血尿，應(yīng)重點(diǎn)考慮先天畸形、“胡桃夾”現(xiàn)象、特發(fā)性高鈣尿癥、急性腎小球腎炎等；對(duì)于成人血尿，應(yīng)考慮腎小球疾病、感染、結(jié)石、腫瘤等，女性尤應(yīng)關(guān)注泌尿系統(tǒng)感染；如果是老年人群的血尿，則需注意鑒別泌尿系統(tǒng)腫瘤、男性前列腺疾病等。

一部分血尿可以沒有任何其他癥狀，一部分血尿可有其他伴隨癥狀，因此可結(jié)合患者出現(xiàn)的伴隨癥狀對(duì)血尿的成因進(jìn)行初判：

①血尿伴尿頻（指排尿次數(shù)增多、頻繁）、尿急（指有尿意時(shí)便迫不及待地需要排尿，難以控制）、尿痛（指排尿時(shí)尿道、會(huì)陰等局部出現(xiàn)疼痛或燒灼感）時(shí)往往見于膀胱炎和尿道炎，如果同時(shí)還伴有腰痛、發(fā)熱、畏寒則常為腎盂腎炎。尿路感染時(shí)出現(xiàn)的血尿通常會(huì)伴有白細(xì)胞尿。

②血尿伴腎絞痛常見于腎、輸尿管結(jié)石，也可見于腎動(dòng)脈栓塞、腎靜脈血栓形成，可通過進(jìn)一步完善泌尿系統(tǒng)B 超或其他影像檢查加以明確。

③血尿伴尿流中斷常見于膀胱和尿道結(jié)石。

④血尿伴有水腫、高血壓、蛋白尿、腎功能減退見于各種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病，這需要進(jìn)一步完善有關(guān)血液檢查甚至行腎穿刺活檢加以明確。

⑤血尿伴腎臟腫塊：?jiǎn)蝹?cè)可見于腎腫瘤、腎積水、腎囊腫，雙側(cè)腫塊可見于先天性多囊腎，可通過進(jìn)一步完善泌尿系統(tǒng)B 超或其他影像檢查加以明確。

⑥血尿伴尿流細(xì)和排尿困難見于男性前列腺疾病如前列腺增生、前列腺炎癥、前列腺癌等。

⑦血尿伴有皮膚黏膜及其他部位出血，見于血液病和某些感染性疾病。

⑧血尿伴乳糜尿見于絲蟲病、淋巴結(jié)核等。

⑨血尿伴聽力減退、眼部異常、腎病家族史等應(yīng)考慮遺傳性腎炎。

⑩血尿伴腹痛、關(guān)節(jié)疼痛、黑便、下肢紫癜應(yīng)考慮過敏性紫癜性腎炎。

?血尿伴皮膚過敏、血嗜酸細(xì)胞或IgE 增高多見于過敏性間質(zhì)性腎炎。

發(fā)現(xiàn)血尿后往往需通過進(jìn)一步檢查對(duì)其病因進(jìn)行鑒別，檢查項(xiàng)目包括：尿沉渣相差顯微鏡檢查、尿液細(xì)菌培養(yǎng)（包括特殊病原體如抗酸桿菌、支原體、衣原體等）、脫落細(xì)胞檢查、彩色多普勒超聲、膀胱鏡、腎穿刺活檢、X 線檢查、血管造影等。然而，上述檢查通常專業(yè)性較強(qiáng)，需在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下結(jié)合個(gè)體病情進(jìn)行選擇性的檢查及結(jié)果判讀。

此外，5%～10%的血尿經(jīng)過各種檢查仍病因不明，可能為某些疾病的早期表現(xiàn)，暫時(shí)無(wú)法明確其病因，應(yīng)注意定期復(fù)查。

最后我們?cè)賮?lái)說(shuō)一下“尿隱血”。如尿液中出現(xiàn)紅細(xì)胞或紅細(xì)胞裂解釋出血紅蛋白時(shí)，可呈隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。尿隱血陽(yáng)性并非“血尿”，但大多數(shù)尿隱血陽(yáng)性意義同于“血尿”，因此如尿隱血陽(yáng)性時(shí)應(yīng)進(jìn)一步查看尿紅細(xì)胞信息。需注意的是，如尿隱血呈強(qiáng)陽(yáng)性而尿紅細(xì)胞呈陰性，應(yīng)注意是否為血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。

通過上面的介紹我們可知，血尿的產(chǎn)生原因多種多樣，一部分血尿無(wú)需治療，一部分血尿后果嚴(yán)重。因此一旦出現(xiàn)血尿，應(yīng)及時(shí)到專業(yè)醫(yī)師處就診，專業(yè)醫(yī)師會(huì)通過詢問相關(guān)病史、進(jìn)行必要的檢查進(jìn)一步搞清楚血尿產(chǎn)生的原因，再根據(jù)病因決定患者是否需要治療，以及需要如何治療。