張芽夢(mèng),朱名宸

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430065;2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬十堰醫(yī)院,湖北 十堰 442012)

妊娠12周內(nèi)胚胎自然殞墮者,稱(chēng)為墮胎。墮胎之名最早見(jiàn)于晉代《脈經(jīng)》,至隋代《諸病源候論》有“妊娠卒下血候”和“妊娠墮胎后血不止候”專(zhuān)論[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病歸屬自然流產(chǎn)范疇,發(fā)病原因主要包括內(nèi)分泌因素、免疫因素、生殖道畸形、染色體異常、基因異常等[2]。證是中醫(yī)理論的核心,中醫(yī)以辨證論治為指導(dǎo),在預(yù)防與診治墮胎方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[3]。

朱名宸,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,十堰市名中醫(yī),從事中醫(yī)婦科臨床與科研工作40余年,對(duì)診治墮胎有獨(dú)特見(jiàn)解,認(rèn)為本病主要責(zé)之于腎虛。朱教授依據(jù)“腎主生殖”理論,立足于患者先天體質(zhì),圍繞腎虛、血熱、氣血虧虛、跌仆閃挫、情志不暢等因素審因論治,在調(diào)理月經(jīng)周期的同時(shí),改善孕母妊娠內(nèi)環(huán)境,從而提高妊娠成功率。

1 病案資料

患者,女,31歲,2021年12月25日初診?；颊咭颉叭斯ち鳟a(chǎn)術(shù)后腰腹不適10 d余”就診。2021年12月14日孕10周胚胎停止發(fā)育,15日行藥物流產(chǎn)+人工流產(chǎn)術(shù),16日開(kāi)始口服優(yōu)思明。近感少腹脹痛,頭暈耳鳴,腰骶部酸痛,帶下量多,色黃質(zhì)稠,味腥臭,外陰瘙癢不適。起病以來(lái)神志清楚,精神可,夜寐欠安,大便干結(jié),小便正常?？滔掳Y:少腹脹痛,腰骶部酸痛,帶下量多,色黃質(zhì)稠,味腥臭,外陰瘙癢不適,大便干結(jié),舌質(zhì)淡,苔薄黃,舌根部苔黃膩,脈沉細(xì)數(shù)。既往體健,否認(rèn)特殊疾病史。自訴因工作壓力偶發(fā)心煩焦慮,余無(wú)不適。月經(jīng)史:初潮12歲。平素月經(jīng)周期、經(jīng)期正常,量色質(zhì)可。曾行流產(chǎn)手術(shù)5次(患者自訴前4次因主觀(guān)意愿行人工流產(chǎn)術(shù),最后1次為2021年12月14日)。2021年12月25日,子宮及附件三維彩超示:子宮大小60 mm×65 mm×55 mm,回聲欠均勻;子宮肌瘤大小34 mm×43 mm×32 mm。甲狀腺彩超示:左葉囊實(shí)性結(jié)節(jié)(TI-RADS 2類(lèi))。白帶常規(guī):中等量分泌物,質(zhì)稠,念珠菌(+)。西醫(yī)診斷:胚胎停育,外陰陰道假絲酵母菌病。中醫(yī)診斷:墮胎,帶下過(guò)多;腎虛濕熱證。治法:補(bǔ)腎填精,滋陰養(yǎng)血,佐以清熱祛濕止癢。處方:歸腎丸加減。藥物組成:云芝30 g,熟地黃18 g,山萸肉30 g,菟絲子30 g,枸杞子20 g,麩炒山藥20 g,當(dāng)歸15 g,茯苓30 g,紫荊皮20 g,白鮮皮20 g,海桐皮20 g,廣藿香18 g,枳殼15 g,火麻仁30 g,石楠藤20 g,鹿角霜12 g(先煎),羅漢果1枚。5劑,每日1劑,水煎450 mL,早中晚飯后30 min分服,共服用5 d。配合烏雞白鳳丸口服,每次3粒,每日3次,共服用12 d。外用百安洗液沖洗陰道,每次10 mL,每日2次,共用5 d。繼續(xù)口服優(yōu)思明,每次1片,每日1次,囑月經(jīng)來(lái)潮第5日開(kāi)始服用,共服用21 d。外用克霉唑陰道片,睡前陰道給藥1片,共用1片。囑患者于下次月經(jīng)第2日、3日,復(fù)診查甲狀腺功能、性激素6項(xiàng)、抗米勒管激素、肝腎功能。

2022年2月7日二診:患者服藥后,腰痛明顯減輕。末次月經(jīng)(LMP)2022年2月6日,量色質(zhì)可,小腹微痛不適,帶下量少色黃,舌質(zhì)淡,苔薄黃,脈和緩。辨證:腎虛為本,濕邪已化,余熱未清。治法:補(bǔ)腎調(diào)經(jīng),益氣養(yǎng)血,兼清里熱。處方:自擬養(yǎng)腎膏(藥物組成:熟地黃、棗皮、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、海螵蛸、紫草、菟絲子、懷牛膝、當(dāng)歸、砂仁),每次20 g,每日3次,開(kāi)水化開(kāi),空腹服用,共服用1個(gè)月。烏雞白鳳丸、優(yōu)思明服用方法同前,外用藥物停用。

2022年4月9日三診:LMP4月6日,量少,色暗紅,少腹仍微痛不適?；颊咴V近感心理壓力大,時(shí)心煩焦慮,乳房刺痛。帶下基本正常,二便可,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦細(xì)數(shù)。復(fù)查子宮及附件三維彩超示:子宮肌瘤大小25 mm×33 mm×22 mm;左側(cè)卵巢可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū);左側(cè)附件囊腫。乳腺及腋窩淋巴結(jié)彩超示:雙側(cè)乳腺增生;雙側(cè)乳腺實(shí)性結(jié)節(jié);雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大。甲狀腺功能、性激素6項(xiàng)、肝功能、腎功能正常。辨證:肝郁腎虛證。治法:疏肝解郁,補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。中藥湯劑調(diào)整為:天山雪蓮9 g,熟地黃15 g,當(dāng)歸15 g,肉蓯蓉片12 g,干石斛30 g,麩炒白術(shù)18 g,紫石英15 g(先煎),首烏藤20 g,麩炒山藥20 g,枸杞子30 g,鹿角霜12 g(先煎),北柴胡12 g,梅花10 g,菟絲子30 g,杜仲20 g,續(xù)斷片15 g,桑寄生20 g ,砂仁12 g(后下),桑椹30 g,羅漢果1枚。10劑,每日1劑,水煎450 mL,早中晚飯后30 min服用,共服用10 d。繼續(xù)口服優(yōu)思明,用法同前。囑患者此次優(yōu)思明服畢后停用,并于4月18日后1周內(nèi)同房試孕。

2022年6月11日四診:患者停經(jīng)月余。LMP 5月4日。6月8日、9日飲酒后,陰道出現(xiàn)少許褐色分泌物。近半月少腹微痛不適,乳頭脹痛,帶下正常,舌質(zhì)淡,苔薄黃,脈滑數(shù)。子宮及附件三維彩超示:宮內(nèi)孕囊約10 mm×17 mm×5 mm,可見(jiàn)卵黃囊。B超診斷:早孕約孕5周+1 d;子宮肌瘤大小約35 mm×37 mm×40 mm。人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)15 034.4 mIU/mL,雌二醇(E2)354.2 pg/mL,孕酮(P)27.21 ng/mL。西醫(yī)診斷:先兆流產(chǎn)。中醫(yī)診斷:胎動(dòng)不安;腎虛證。治宜保胎安胎,予以孕康糖漿口服,每次20 mL,每日3次;地屈孕酮片口服,首次口服4片,隨后每8 h口服1片;維生素E口服,每次1片,每日3次。孕康糖漿、地屈孕酮片、維生素E服用至上述癥狀消失即可停藥。

2022年6月25日五診:患者近日因工作應(yīng)酬有中等量飲酒史,心中不安,恐傷胎兒,遂至當(dāng)?shù)貗D幼保健院住院治療,其間予以肌內(nèi)注射黃體酮40 mg。6月13—24日,地屈孕酮片、維生素E按四診醫(yī)囑服用。現(xiàn)仍感少腹微痛,腰膝酸軟,乳頭脹痛,舌質(zhì)淡,苔薄黃,脈滑數(shù)。復(fù)查子宮及附件三維彩超示:宮內(nèi)早孕,胚胎存活,約孕7周+2 d,孕期子宮肌瘤。β-HCG 66 633.7 mIU/mL;E2701.7 pg/mL;P 26.45 ng/mL。方擬壽胎丸加減,藥物組成:炙紅芪20 g,菟絲子20 g,桑寄生12 g,續(xù)斷片12 g,阿膠10 g(烊化兌服),山萸肉15 g,麩炒白術(shù)15 g,砂仁12 g(后下),黃芩片12 g,苧麻根20 g,杜仲12 g,炙甘草8 g。5劑,每日1劑,水煎450 mL,分早中晚飯后30 min服用,共服用5 d。繼續(xù)口服地屈孕酮片,每8 h 1片,服用至上述癥狀消失后停藥。囑患者臥床靜養(yǎng),禁欲,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),不適隨診,定期復(fù)查。7月9日患者于房縣婦幼保健院門(mén)診復(fù)查,P 80.49 nmol/L,β-HCG 106 021 mIU/mL。7月16日患者于房縣婦幼保健院門(mén)診復(fù)查,P 95.76 nmol/L,β-HCG 114 658 mIU/mL。后續(xù)隨訪(fǎng),患者無(wú)腰酸、腹痛、小腹墜脹等癥狀,且胎孕正常。

2 討論

胚胎停育指妊娠早期胎兒發(fā)育停止,多發(fā)于妊娠12周內(nèi),發(fā)病原因復(fù)雜多樣,除與免疫因素、遺傳因素、感染因素、環(huán)境因素、內(nèi)分泌因素、社會(huì)心理等因素有關(guān)外,仍有50%患者病因不明,該病嚴(yán)重危害育齡期女性的身心健康[4]。中醫(yī)認(rèn)為“胚胎乃精血所化”,人的生命起源于父母精氣,精者源于腎,氣者發(fā)于命門(mén)?！陡登嘀髋啤吩?“夫胎之成,成于腎臟之精。”“人之所以坐胎者,受父母先天之真火也。先天之真火,即先天之真氣以成之。故胎成于氣,亦攝于氣,氣旺則胎勞,氣衰則胎墮?！迸越?jīng)、孕、產(chǎn)、乳,皆以氣血為基礎(chǔ)?！恶T氏精囊秘錄》言:“氣之根,腎中之真陽(yáng)也。血之根,腎中之真陰也?！蹦I中蘊(yùn)含陰陽(yáng)二氣,為氣血之根[5]。朱教授結(jié)合40余年的臨床經(jīng)驗(yàn)指出,本病多因腎氣虧虛,氣血不足,導(dǎo)致沖任損傷,胎元不固;或胚胎缺陷,不能成形,故屢孕屢墮。

本案患者初診時(shí)因?qū)以袑覊?致腎氣虛損,加之術(shù)后調(diào)養(yǎng)不當(dāng),濕熱之邪乘虛外襲,形成腎虛濕熱之證,腎藏精,主生殖,胞絡(luò)系于腎,故屢孕屢墮者易損傷腎臟。腎虛固攝失職,沖任虛損,胎失榮養(yǎng),故胎殞而墮;髓海不足,清竅失養(yǎng),故頭暈、耳鳴;腎水不足,心火偏亢,故心煩焦慮;腎虛外府失養(yǎng),不榮則痛,故腰膝酸軟;濕熱之邪,乘虛外襲,阻滯胞宮,不通則痛,故少腹脹痛;濕熱下注,損傷任帶二脈,故帶下量多,色黃,質(zhì)稠腥臭;濕熱為患,濕阻氣機(jī),熱耗津液,故大便干結(jié);舌質(zhì)淡,苔薄黃,舌根部苔黃膩,脈沉細(xì)數(shù),為腎虛濕熱之象。因此,朱教授選用歸腎丸滋陰養(yǎng)血,填精益髓。歸腎丸出自《景岳全書(shū)》,原方由熟地黃、菟絲子、山藥、枸杞子、山茱萸、杜仲、當(dāng)歸、茯苓8味藥組成,具有補(bǔ)腎填精、滋陰養(yǎng)血的功效。陳文伯教授認(rèn)為,腎陰陽(yáng)的充盈與協(xié)調(diào)是推動(dòng)胚胎生長(zhǎng)發(fā)育的根本,若陰陽(yáng)失衡,胎元失養(yǎng),胚胎則無(wú)法正常發(fā)育[6]。因此,方中少佐鹿角霜溫補(bǔ)腎陽(yáng),且鹿角霜為血肉有情之品,擅通督脈之氣,尤其適用于人工流產(chǎn)術(shù)后腎氣虛弱、腰骶骨酸痛患者;另佐石楠藤壯筋骨,止疼痛;針對(duì)濕熱帶下之癥,予以紫荊皮、白鮮皮、海桐皮清熱祛濕止癢;枳殼、藿香行氣醒脾,防止補(bǔ)益藥滋膩礙胃;火麻仁潤(rùn)腸通便。配合烏雞白鳳丸補(bǔ)氣養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止帶,百安洗液、克霉唑陰道片清熱解毒、燥濕止癢。

二診時(shí),患者腰痛減輕,但少腹仍疼痛不適,此因腎虛胞宮失養(yǎng),不榮則痛。帶下量少、色黃是因濕邪已化,但余熱未清,故選用朱教授自擬養(yǎng)腎膏配合烏雞白鳳丸補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、益氣養(yǎng)血,兼清里熱。養(yǎng)腎膏是在六味地黃丸基礎(chǔ)上,加菟絲子、懷牛膝滋陰補(bǔ)腎,海螵蛸收斂止血、固精止帶,紫草涼血活血解毒,當(dāng)歸補(bǔ)血活血,砂仁行氣開(kāi)胃。全方補(bǔ)瀉兼施,補(bǔ)而不膩。

三診時(shí),患者帶下基本正常,舌淡,苔白,表明濕熱已除,但少腹仍微痛不適,此因腎虛未復(fù),患者又因心理壓力大,時(shí)感心煩焦慮,情志不舒,致肝失疏泄,乳絡(luò)不暢,不通則痛,故乳房刺痛,脈弦細(xì)數(shù)。治以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、疏肝解郁,方選左歸丸加桑寄生、桑椹、當(dāng)歸、石斛填補(bǔ)真陰。無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生,無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化,故加用天山雪蓮、肉蓯蓉、紫石英溫壯腎陽(yáng),腎中元陰元陽(yáng)充足,則天癸充盛,經(jīng)孕正常。伍以杜仲、續(xù)斷強(qiáng)壯腰膝,柴胡、梅花疏肝解郁,白術(shù)、砂仁健脾和胃,防止補(bǔ)益藥滋膩礙胃。朱教授考慮人工流產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中可能對(duì)子宮內(nèi)膜造成損傷,而子宮內(nèi)膜厚度的變化與女性月經(jīng)量和胚胎著床密切相關(guān),因此,繼續(xù)予以?xún)?yōu)思明口服。研究表明,優(yōu)思明所含孕激素不僅有助于促進(jìn)殘留物與子宮壁分離、排出體外,還有助于改善子宮內(nèi)膜纖維化,加速子宮內(nèi)膜修復(fù)[7]。

四診、五診時(shí),胚胎初定,然因患者工作需要而有飲酒史,酒性清烈氣悍、剛猛辛竄,適量飲用可促進(jìn)血脈流通,增強(qiáng)腸胃功能,但孕婦飲用則會(huì)動(dòng)血?dú)?、擾胎元,血?dú)鈩?dòng)則陰道下血,胎元擾則胎動(dòng)不安,且患者仍感少腹微痛,腰膝酸軟,予壽胎丸加減配合孕康糖漿、維生素E、地屈孕酮片健脾固腎、養(yǎng)血安胎。

胚胎停育病因繁多,西醫(yī)藥物流產(chǎn)及人工流產(chǎn)術(shù)在排胎和排出殘留物方面,具有一定優(yōu)勢(shì),但對(duì)患者損傷較大。朱教授立足“腎主生殖”理論,緊扣腎虛胞宮失養(yǎng)的病機(jī),實(shí)施補(bǔ)腎療法,使腎中陰陽(yáng)平衡,精氣充沛,邪氣自祛,胎安無(wú)恙。