崔子燁,丁康,譚妍妍

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院,江蘇 南京 210022)

功能性肛門(mén)直腸痛(functional anorectal pain,FAP)是發(fā)生在肛門(mén)或直腸的非器質(zhì)性特發(fā)性疼痛,分為慢性肛門(mén)直腸痛和痙攣性肛門(mén)直腸痛,主要表現(xiàn)為肛門(mén)墜脹性疼痛或壓榨性疼痛,可伴有放射性疼痛、排便異常、精神情感障礙[1]。FAP發(fā)病率呈升高趨勢(shì),發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與盆底功能異常、神經(jīng)肌肉損傷、精神心理等因素相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病歸屬肛門(mén)直腸神經(jīng)官能癥范疇,主要采用生物反饋治療、口服鈣離子拮抗劑、局部外用止痛藥物、藥物坐浴等方式治療該病,但療效欠佳[2]。中醫(yī)從整體出發(fā),辨證論治,四診合參,取得較好的臨床療效?！端貑?wèn)》指出“魄門(mén)亦為五臟使”,“魄門(mén)”指人體肛門(mén),其生理、病理與臟腑功能密切相關(guān)[3]。因此,治療FAP應(yīng)從五臟六腑出發(fā),而不應(yīng)僅著眼于肛門(mén)直腸局部。筆者在跟隨譚妍妍教授學(xué)習(xí)期間,發(fā)現(xiàn)其以六經(jīng)為綱,從厥陰論治FAP,投以柴胡桂枝干姜湯及其類(lèi)方,療效甚佳,現(xiàn)結(jié)合病案分享如下。

1 病案舉隅

患者,女,52歲,2021年6月2日因“肛門(mén)墜脹疼痛10余年”至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院全國(guó)肛腸中心門(mén)診就診?；颊?0余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛門(mén)墜脹疼痛,疾病初起疼痛尚可耐受,患者未予重視,1年前患者自覺(jué)肛門(mén)墜脹疼痛加重,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為外痔,予外痔切除術(shù),術(shù)后創(chuàng)面愈合尚可,然患者疼痛仍存在,繼予外用栓劑、中藥坐浴等中西藥物治療,療效欠佳?？滔掳Y:患者肛門(mén)部疼痛伴墜脹,隱痛為主,間歇性發(fā)作,時(shí)發(fā)時(shí)止,發(fā)無(wú)定時(shí),每次持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)不等,每日發(fā)作10余次,午后13:00—16:00疼痛加重,平臥休息后癥狀可減輕,舌暗紅,苔厚膩中部裂紋,脈雙關(guān)弦,右關(guān)弦滑,左關(guān)弦細(xì)。平素大便日行1次,時(shí)溏時(shí)干,便時(shí)急迫感明顯,便后肛門(mén)灼熱,小便偏黃,質(zhì)渾濁,伴口干口苦,心煩喜冷飲,四肢厥冷,納食欠佳,睡眠困難,間斷口服舒樂(lè)安定等藥物助眠?；颊甙l(fā)病以來(lái),體質(zhì)量無(wú)明顯下降。肛門(mén)指診:肛門(mén)外觀平整,指診截石位3～5點(diǎn)、7～9點(diǎn)齒線(xiàn)附近壓痛,可觸及黃豆大小硬結(jié),指套退出無(wú)染血染膿。腹診:腹中平軟,臍周偏涼,兩脅肋部抵抗感明顯。西醫(yī)診斷:FAP。中醫(yī)診斷:肛門(mén)痛(肝郁脾虛兼血瘀證)。方擬血府逐瘀湯合癲狂夢(mèng)醒湯加減。藥物組成:桃仁12 g,紅花9 g,全當(dāng)歸12 g,生地黃9 g,川芎12 g,川牛膝9 g,春柴胡12 g,香附6 g,赤芍12 g,半夏12 g,陳皮12 g,青皮9 g,大腹皮9 g,桑白皮6 g,枳殼3 g,炙甘草6 g。7劑,每日1劑,水煎服。

6月10日二診:患者煩躁、抑郁,疼痛稍有緩解,手足不溫,心煩喜冷飲,口干口苦,納差,小便色黃,脈弦,苔厚膩。辨為厥陰、少陽(yáng)、太陰并見(jiàn)證,治宜調(diào)肝健脾、活血利水,方擬柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加味。藥物組成:春柴胡24 g,炙甘草6 g,煅牡蠣30 g(先煎),干姜6 g,酒黃芩9 g,桂枝9 g,天花粉20 g,全當(dāng)歸9 g,川芎6 g,赤芍24 g,澤瀉24 g,茯苓9 g,白術(shù)9 g,麩炒枳實(shí)9 g,煅龍骨30 g(先煎),炒白芍24 g。14劑,每日1劑,水煎服。

6月24日三診:患者臨床癥狀明顯改善,肛門(mén)疼痛程度明顯減輕,偶有心煩,動(dòng)則汗出,時(shí)值盛夏,治宜清解暑熱、固護(hù)中焦,投以李東垣清暑益氣湯。藥物組成:西洋參12 g,黃芪24 g,全當(dāng)歸12 g,麩炒白術(shù)9 g,蒼術(shù)9 g,麥冬12 g,五味子6 g,升麻3 g,葛根9 g,澤瀉12 g,神曲6 g,炙甘草6 g。7劑,每日1劑,水煎服。隨訪(fǎng)半年患者一般狀況良好,肛門(mén)墜脹疼痛未再發(fā),囑患者調(diào)暢情志,清淡飲食。

按語(yǔ):患者肛門(mén)墜脹疼痛,情志不舒,納寐欠佳,口干口苦,脈弦雙關(guān)明顯,脅肋有抵抗感,故本案定位病在厥陰。氣血陰陽(yáng)不相順接,故見(jiàn)四肢厥冷,伴見(jiàn)心煩喜冷飲,小便黃,大便急迫,便后肛門(mén)灼熱,此乃氣郁化熱,諸癥并見(jiàn)印證了厥陰病寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)特點(diǎn)。厥陰風(fēng)木克伐脾土,脾陽(yáng)溫煦失司,故見(jiàn)納差,臍周涼。大便溏結(jié)不調(diào),舌苔厚膩,乃中州失運(yùn)、水液代謝不利之證?；颊叱踉\辨為肝郁脾虛兼血瘀證,故投血府逐瘀湯合癲狂夢(mèng)醒湯疏肝理氣,祛瘀生新。二診時(shí),患者情志抑郁,口干口苦,小便色黃,脈弦,病在厥陰、少陽(yáng)。納差并見(jiàn)苔厚膩,乃肝木克制脾土,中州不運(yùn)。手足不溫卻又心煩喜冷飲,此為寒熱錯(cuò)雜、陰陽(yáng)不相順接、氣機(jī)閉郁之象,方擬柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加味,養(yǎng)血調(diào)肝,理脾利濕,方證相應(yīng),故疾病出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī),癥狀稍有好轉(zhuǎn)。三診時(shí),患者偶有心煩,動(dòng)則汗出,時(shí)值盛夏,治宜清解暑熱,予李東垣清暑益氣湯,益氣除濕健脾,固護(hù)中焦,療效持久,諸癥未再現(xiàn)。

2 討論

2.1 厥陰的生理、病理 厥陰病屬臨床難治的雜病范疇,故對(duì)其實(shí)質(zhì)的探究,歷代醫(yī)家眾說(shuō)紛紜,但縱觀歷代醫(yī)家之見(jiàn),可以明確的是,“厥陰”乃“陰盡陽(yáng)生”之意,“厥陰病”指“肝”與“心包”之病[4]。

2.2 厥陰的生理意義及特點(diǎn) “陰盡陽(yáng)生”是厥陰生理現(xiàn)象的基礎(chǔ),厥陰包含陰陽(yáng)進(jìn)退、消長(zhǎng)的生理狀態(tài)?！端貑?wèn)·至真要大論》言:“厥陰何也?兩陰交盡也?！绷?jīng)體系中“三陰”根據(jù)所包含的能量大小,依次排序?yàn)樘?、少陰、厥陰。厥陰為陰之終,陽(yáng)之始,“陰之極處”的“一陰”之中,蘊(yùn)存稚嫩的“一陽(yáng)”之氣,陰氣盡消而陽(yáng)氣熹微,體現(xiàn)了陰陽(yáng)消長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)變化。因此,厥陰是“陰盡陽(yáng)生”的要隘,主司陰陽(yáng)之氣的順接,是疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。厥陰病往往出現(xiàn)在疾病發(fā)展的末期,主要表現(xiàn)為厥熱勝?gòu)?fù),寒熱錯(cuò)雜,此時(shí)陰陽(yáng)交盡轉(zhuǎn)化,若正氣來(lái)復(fù),陽(yáng)生則病愈。

2.3 厥陰的病理機(jī)制 厥陰病具有陰陽(yáng)進(jìn)退動(dòng)態(tài)過(guò)程的復(fù)雜性、多樣性和變化性?？虑傺?“少陽(yáng)厥陰,同一相火。相火入于內(nèi),是厥陰病;相火出于表,為少陽(yáng)病。”表明了厥陰、少陽(yáng)互為表里、對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系[5]。厥陰病,邪在半表半里,證機(jī)復(fù)雜,其中包含了陰陽(yáng)勝負(fù)的動(dòng)態(tài)斗爭(zhēng),以及虛實(shí)盛衰的轉(zhuǎn)化過(guò)程。從一氣周流角度看,當(dāng)氣機(jī)到達(dá)厥陰,則形成由陽(yáng)入陰,再轉(zhuǎn)陽(yáng)的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)過(guò)程,厥陰為病則陰氣不衰反盛,出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之象[6-7]。從五運(yùn)六氣的角度來(lái)看,厥陰對(duì)應(yīng)春令巳亥之歲,天之風(fēng)氣、地之木氣與人體氣血陰陽(yáng)互應(yīng),厥陰病體現(xiàn)了天地人三氣合則同歸一氣,分則寒熱兩極的氣化規(guī)律[8]。胡希恕先生指出“消渴”“心中疼熱”“下之利不止”乃厥陰病上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜辨證要點(diǎn),表現(xiàn)為上有厥陰心包之熱、下有太陰濕土之寒的病理特點(diǎn)[9]。肝主疏泄,肝氣不疏,郁而化火,故氣上撞心,心中疼熱,此為“上熱”。陰陽(yáng)之離合“太陰為開(kāi),厥陰為闔”,肝失條達(dá),開(kāi)闔不利,氣機(jī)橫逆而克犯脾土,土為木乘,脾陽(yáng)受風(fēng)木之侮而愈虧,故見(jiàn)“饑而不欲食,下利不止”。厥陰為陰陽(yáng)之樞機(jī),“食則吐蛔”乃蛔迫于“下寒”而上于膈,又因厥陰與少陽(yáng)相表里,厥陰為病則樞機(jī)不利,心包敷布心火無(wú)能,陰陽(yáng)不相順接,故見(jiàn)手足厥冷。整個(gè)過(guò)程體現(xiàn)了厥陰病氣機(jī)上逆、下陷并存,兼有橫克脾土的病理特點(diǎn)。

2.4 柴胡桂枝干姜湯論治厥陰病 柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》,原文載:“傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿(mǎn)微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來(lái)寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之?！睂?duì)于柴胡桂枝干姜湯的病機(jī)和適應(yīng)證,歷代醫(yī)家各有見(jiàn)解。胡希恕先生提出,柴胡桂枝干姜湯為厥陰病的典型主方[10]。小柴胡湯為少陽(yáng)病的主方,柴胡桂枝干姜湯是小柴胡湯化裁而成,主治厥陰病。厥陰病,邪在半表半里,此時(shí)津液損傷,邪熱內(nèi)陷,故由陽(yáng)證轉(zhuǎn)陰,柴胡桂枝干姜湯即小柴胡去半夏加栝樓湯加減而成,屬于柴胡劑,全方平調(diào)寒熱,清上溫下,方證相應(yīng),能解半表半里之厥陰證,為“陰證轉(zhuǎn)機(jī)”之適用方[11]。

柴胡桂枝干姜湯寒熱并用,剖析處方架構(gòu),可知其為小柴胡湯之型,歸結(jié)為柴胡類(lèi)方,可廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病。雖然各家對(duì)此方適應(yīng)證及定位的見(jiàn)解略有不同,但基本病機(jī)相同,實(shí)則為對(duì)柴胡桂枝干姜湯適應(yīng)證的擴(kuò)展和補(bǔ)充。如劉渡舟認(rèn)為本方證為“少陽(yáng)病兼太陰脾家虛寒”,病在少陽(yáng)則口苦,邪戀太陰則便溏,辨為膽熱脾寒,處方有小柴胡湯、栝樓牡蠣散、理中湯合方之義,既具和解少陽(yáng)之功,又奏溫脾散寒通陽(yáng)之效[12]。郝萬(wàn)山教授認(rèn)為,本方病機(jī)為少陽(yáng)經(jīng)腑同病而兼有津傷,傷寒誤用汗下之法,耗傷津液,累及脾胃,邪入少陽(yáng)致樞機(jī)不利而為病[13]。

2.5 從厥陰論治肛門(mén)疾患診療思路 筆者有幸?guī)煆淖T妍妍教授,見(jiàn)其臨床每以厥陰論治肛門(mén)疾病,不同于活血化瘀、補(bǔ)氣養(yǎng)血的常規(guī)用藥思路,治療收桴鼓之效。盡管古今關(guān)于厥陰病的論述并未涉及肛門(mén)疾病,但從厥陰論治肛門(mén)疾病具有重要的臨床意義和廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

“肝足厥陰之脈……循股陰,入毛中,環(huán)陰器,抵小腹”“足厥陰之筋……上循陰股,結(jié)于陰器”,從經(jīng)絡(luò)理論的角度對(duì)厥陰論治肛門(mén)疼痛提供了啟示。研究表明,FAP患者均存在一定程度的焦慮抑郁傾向[14]。現(xiàn)代研究從腦-腸軸系統(tǒng)闡明了精神心理因素對(duì)肛門(mén)痛發(fā)病的影響,危害性精神心理因素通過(guò)刺激腦-腸軸神經(jīng)系統(tǒng),導(dǎo)致肛門(mén)直腸感覺(jué)或功能異常,這也從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度闡明了“肝郁”與“肛門(mén)直腸痛”之間的密切關(guān)系[15]。

3 小結(jié)

譚妍妍教授根據(jù)厥陰的生理、病理特點(diǎn)治療FAP,取效甚捷。肛門(mén)痛實(shí)質(zhì)上是表現(xiàn)為肛腸疾病癥狀的六經(jīng)病,從厥陰論治FAP體現(xiàn)了肝木脾土生克關(guān)系的理念,不僅拓寬了柴胡類(lèi)方的臨床應(yīng)用范圍,還為FAP的中醫(yī)內(nèi)治法拓展了視野和思路。